慎行基礎(chǔ)—臨床整合，達成全面教育

董 炘

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室， 廣州 510632)

解剖學(xué)教學(xué)先大課講形態(tài)，后到實驗室觀察驗證，今天無論中外都是如此，這種教法己完全脫離實際。要求“三基”已超半個世紀，三基中的“技能”已擴展為“創(chuàng)新能力”，但解剖學(xué)內(nèi)容仍只有事實知識，學(xué)法依然靠背。從教育部文件要求看，解剖學(xué)教學(xué)又要改革了，可并非改進而是肢解以應(yīng)“基礎(chǔ)-臨床課程整合”之需。

1 慎行基礎(chǔ)-臨床整合

2003 年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會頒布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標準》 , 2012 年頒第2版，2015 年頒第3版[1]，把“學(xué)科整合”作為課程質(zhì)量改進的標準之一。教育部衛(wèi)生部參照第1版制定我國的標準，于2008 年9 月下發(fā)教育部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標準-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》的通知，頒布了《本科臨床專業(yè)教育標準》，要求“將課程教學(xué)內(nèi)容進行合理整合。課程計劃必須體現(xiàn)加強基礎(chǔ)?！?014 年6月再下發(fā)教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(教研(2014) 2 號)，其中要求卻變成了“推進醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合?！?/p>

醫(yī)學(xué)教育學(xué)科“組合”(organization) 始見于1952 年。由于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)教學(xué)科門數(shù)大增，學(xué)時奇缺，美國某校率先按器官系統(tǒng)將基礎(chǔ)課和臨床課組合。我國稱之為“一條龍”，于20世紀60年代初學(xué)樣試行，筆者有幸參與其中，但短期即失敗叫停。西方部分院校繼續(xù)試驗，組合改稱“整合”(integration)，包括基-基、臨-臨、基-臨整合。2003 年起，整合寫入《本科醫(yī)學(xué)教育全球標準》推向世界。筆者認為，合理整合學(xué)科內(nèi)容有一定作用，但并非切中教改要害之舉，基礎(chǔ)—臨床整合則有4個不足甚至是錯誤必須糾正。一是只整合事實知識，不涉理論規(guī)律，緒論總論都因整合而無立足之地，而理論規(guī)律、科學(xué)方法正是必須強化的核心內(nèi)容。二是教師把基、臨事實性知識編到一起教，本質(zhì)上仍屬灌輸，學(xué)生遵教師的安排而被動學(xué)樣思維，不可能產(chǎn)生自行整合而獲得貫通的效果，有文指出[2]，工程教育同樣存在學(xué)生被動實踐的嚴重情況。三是基-臨按器官系統(tǒng)整合，令“按系統(tǒng)生病治病”的錯誤觀念更為強化，人體的整體性認識蕩然無存。四是學(xué)科與課程的定義混淆，導(dǎo)致無視循序漸進規(guī)律，一步登天的沖動強烈，讓教改走上邪路。我國有的院校熱衷于創(chuàng)造“新課程”，宣稱“教師在講授臨床知識的同時，將基礎(chǔ)知識、診斷技能作有機融合，采用PBL方法，以癥狀為主線，不分內(nèi)外婦兒，創(chuàng)造出10門按系統(tǒng)論病的基-臨新課程”[3]，這是無視循序漸進規(guī)律的典型。某校把6門基礎(chǔ)課整合成1門新課進行模塊教學(xué)，據(jù)稱“教材總字數(shù)和總學(xué)時數(shù)同降1/3，節(jié)省了師生的精力，提高了教學(xué)效率”[4]。這種培養(yǎng)徒工的作派,使我想起文革中奉命為三年制工農(nóng)兵學(xué)員編寫教材的經(jīng)歷。西方有個別院校取消基、臨之分,在學(xué)生自學(xué)的基礎(chǔ)上直接討論病例(CBL) 進行教學(xué)[5]，這種整合培養(yǎng)研究生尚可,若用于本科一年級必定砸鍋。上述教改五花八門，不一而足，但共同點是： 取消系解，將局解知識按系統(tǒng)肢解整入臨床課,解剖學(xué)教法仍按老皇歷。這種“標準”我們怎能輕言“推進”？

2 教改應(yīng)明確的四個認識

2.1 課程及其作用

課程(curriculum)是教育載體的總稱，包括文字(教材〉和活動(教學(xué)實踐)。組成課程的各門類知識稱學(xué)、科或課(science，subject，disciprine，course)。不幸的是，我國不少文件和對西方文章的譯文都把學(xué)科當成課程了，這造成了誤導(dǎo)。你可以整合學(xué)科內(nèi)容，卻不能輕言“整合課程”。課程的結(jié)構(gòu)是千年教育實踐的積淀，“課”指各學(xué)科及其內(nèi)容，其總體必須保證三大教育目標全面達成，“程”指學(xué)科的先后順序，必須服從“循序漸進”的邏輯規(guī)律。以某病為題作臨-基內(nèi)容整合，編出一份份資料供臨床醫(yī)生作繼續(xù)教育，坊間早已有之，但對無視基礎(chǔ)，企圖一步登天的本科醫(yī)教“整合新課程”必須認真審視。

2.2 什么是基礎(chǔ)

傳統(tǒng)上指知識，后來提“三基”，突出了理論知識的重要性，補充了技能(正確用詞應(yīng)為能力)。聯(lián)合國教科文組織20世紀末指出；價值觀在教育中更具決定性意義，教育目標的排序，多國趨向于從原來的知識、能力、價值觀改為價值觀、能力、知識[6]。我國向來要求德育為先，“國務(wù)院關(guān)于印發(fā)統(tǒng)籌推進世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)總體方案的通知-國發(fā)(2015)64號”文中，就明確強調(diào)“把培育和踐行社會主義核心價值觀融入教書育人全過程”，就是說，價值觀培育不能只靠政思課，各學(xué)科都必須參與。今天“基礎(chǔ)”應(yīng)有新內(nèi)涵，即加上價值觀，價值觀是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。只顧事實知識的整合，靠什么去育人?教育靈魂的培育都無地立足，拿什么來加強基礎(chǔ)?

2.3 理論規(guī)律的作用

西方推行基-臨整合目的是： “以便學(xué)生理論聯(lián)系實踐to integrate the learning of basic and clinical sciences，enabling students to link theory and practice”[7],然而醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材中的理論規(guī)律卻是鳳毛麟角，解剖學(xué)中簡直就沒有!長久以來解剖學(xué)被認為不是一門科學(xué)，20世紀50年代西方各解剖學(xué)會先后作出決議呼吁改進[8]。直到1995年，幾位勇敢的編者破天荒給格氏解剖學(xué)第38版編入了進化論資料，但第39版(2005)隨即全部刪除，其后各版均無再現(xiàn)。究其原因與西方的宗教信仰有關(guān)，這是“無神論可自由宣傳，但入教材則犯禁”的典型事例。我國無此法律，解剖學(xué)教學(xué)中理論規(guī)律仍無涉及。解放后參照蘇聯(lián)解剖學(xué)教材，曾把唯物辯證法4個觀點寫入緒論，延續(xù)了60多年，因教條式羅列不起作用，千禧以來已遭廢棄。筆者認為，無米之炊的整合不整也罷，為教材供“米”是當務(wù)之急。布魯納認為： 知識如果未經(jīng)規(guī)律原理的綱繩串織成可理解的結(jié)構(gòu)，多半就會遺忘。根據(jù)可推斷出知識的那些原理來組織知識是對抗遺忘的唯一手段[9]。人體結(jié)構(gòu)規(guī)律多多： 成疝規(guī)律、神經(jīng)血管受壓規(guī)律、筋膜鞘結(jié)構(gòu)規(guī)律、肌附著點與骨折錯位重疊關(guān)系的規(guī)律、肌群韌帶的配布規(guī)律、骨性纖維管形成規(guī)律、器官發(fā)生規(guī)律、神經(jīng)血管配布規(guī)律等等。有人[10]認為多達40條以上。教師通過出思考題引導(dǎo)學(xué)生運用這些規(guī)律去解決、去預(yù)防醫(yī)護操作問題才是解剖學(xué)教學(xué)聯(lián)系臨床的正確方法。否則學(xué)生只知道去死背而無從理解、運用。

理論規(guī)律不止促進專業(yè)知識的記憶與運用，更重要的是讓學(xué)生體驗唯物辯證方法論，后者是正確價值觀的思想基礎(chǔ)。學(xué)生從各專業(yè)學(xué)科學(xué)習(xí)中都能體驗到唯物辯證法，就會把它作為普遍真理而接受。我們的具體措施如下。

2.3.1 講評本學(xué)科理論規(guī)律的發(fā)展史,讓學(xué)生感悟理論和操作方法是如何創(chuàng)立和創(chuàng)新的，體會唯物辯證發(fā)展觀的真諦 例如對否定之否定規(guī)律，我當學(xué)生時在課堂上聽到的解釋是： “麥芽否定麥粒，植株否定麥芽，新麥粒否定植株，這就是否定之否定，對麥粒的肯定”。這奇葩高論抄自蘇聯(lián)專著，今天仍見于政思教材中。如以呼吸系功能認識史為例，事情就明白得多： “古人認為呼吸系功能是吸入天地之‘靈氣’維持生命。物理學(xué)發(fā)展后知道作功產(chǎn)熱原理，認為肺包圍心，呼吸的功能是散熱，否則經(jīng)計算數(shù)小時后心會燃燒起來，呼吸系功能改成散熱。其后氧氣的發(fā)現(xiàn)是對靈氣的否定，但又是對氣的肯定。發(fā)燒時氣促，散熱說也非全錯。此例說明，發(fā)展是持續(xù)否定的過程，但發(fā)展必有繼承，否定中有肯定。趕盡殺絕是錯誤的，“徹底否定”是對發(fā)展的否定。發(fā)展是螺旋上升，貌似回到原點，但已在新的高處[11]。

2.3.2 引導(dǎo)學(xué)生運用矛盾統(tǒng)一規(guī)律分析學(xué)科事物，選讀本專業(yè)的經(jīng)典 經(jīng)典例如達爾文的《物種起源》，哈維的《論心臟和血液的運動》，學(xué)習(xí)他們的思維方法和忘我獻身的精神。下面關(guān)于矛盾統(tǒng)一律的舉例可闡明事物間的矛盾是如何產(chǎn)生和相輔相成： “動物的運動系并非與生俱來，它在進化過程中由兩個系統(tǒng)結(jié)合產(chǎn)生，一是要求穩(wěn)固的支撐系統(tǒng)，另一是要求靈活的變形系統(tǒng)。在單細胞動物和低級多細胞動物，兩個系統(tǒng)各不相關(guān)，不存在矛盾，也不相互倚靠(不統(tǒng)一或不同一)。文昌魚的變形系統(tǒng)為體壁肌，縱列于身體兩側(cè)，左右輪替收縮，作擺動前進。其支撐系統(tǒng)主要是1條縱貫身體中軸的纖維索名脊索，整條纖維支撐棒不利于運動，進化中開始分節(jié)、演化成軟骨進而為硬骨，每節(jié)之間由纖維或軟骨連結(jié)起來，脊索動物乃進化為脊椎動物。脊椎動物的肌節(jié)與脊椎節(jié)發(fā)生附著關(guān)系，乃形成運動(支持)系這個既穩(wěn)固又靈活的矛盾統(tǒng)一體。骨連結(jié)在必須靈活的要求下繼續(xù)進化，兩骨之間的連結(jié)介質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空隙，從直接連結(jié)演化為間接連結(jié)即關(guān)節(jié)。魚類已有典型而完善的下頜關(guān)節(jié)。動物上陸后，肢體關(guān)節(jié)得到更完善的發(fā)展。人類直立行走，上肢從負重中解放出來，成為靈活的勞動器官，對上肢的醫(yī)療應(yīng)盡量恢復(fù)其靈活運動功能，而對下肢則優(yōu)先保證其支持的穩(wěn)固性”[12]。

2.3.3 出思考題 例如運動系統(tǒng)觀察結(jié)束后出題： “請擬定一處成人骨髓穿刺點并說明理由”；“請表演一側(cè)股四頭肌癱瘓后的步態(tài)”： “請解釋小腿前群肌癱瘓的患者，入院臥床后為何要穿足底擋板鞋讓踝關(guān)節(jié)保持于90度的位置?”神經(jīng)系學(xué)習(xí)完后要求： “請設(shè)定一處抽取腦脊液的穿刺部位并依次列出所穿過結(jié)構(gòu)的名稱。”“列舉全身可能成疝的部位及該處可能疝出(入)的結(jié)構(gòu)?！薄傲信e全身可能形成神經(jīng)(血管)壓迫綜合征的部位、該處的解剖構(gòu)成、致壓機制、受壓結(jié)構(gòu)名稱、功能受損表現(xiàn)和處理原則?！钡取＿@讓學(xué)生體會到，結(jié)構(gòu)知識必須上升到規(guī)律層面才能據(jù)而解決實際問題。

2.4 什么是教育目標

教育目標古來都只提知識和技藝，修身是學(xué)生自己的事。20世紀50年代，布盧姆提出了一套內(nèi)容全面、定義準確、便于出題評估的教育目標，為世界公認。簡言之，目標包括知識、能力(思維和技能)、價值觀三大塊，各塊從低到高： 知識分事實、方法、理論；思維能力按層級分回憶、分析、運用、創(chuàng)造；價值觀按層級分參與、信奉、篤行。闡明能力比知識更重要并把價值觀納為教育目標，這是布氏的功績。解剖學(xué)教學(xué)達成的目標從來就種類最少、層級最低(只記憶事實)，但這絕非解剖學(xué)的錯，它蘊含著豐富而全面的教育資源，亟待挖掘運用。

2.4.1 解剖學(xué)的知識 知識的首要屬性是可信。網(wǎng)上乃至?xí)鴪笊系闹R早已改名信息，提示人們要注意鑒別，明確其科學(xué)性。解剖學(xué)知識首要的缺陷是缺乏理論規(guī)律，而且道貌岸然地描述、命名卻無何實用意義的“知識”也仍然不少。解剖學(xué)教材早已不是學(xué)生終身備用的寶典，形態(tài)內(nèi)容取舍應(yīng)重教育性和專業(yè)針對性。編教材只是以形態(tài)內(nèi)容多少來區(qū)別專、本、碩、博水平的傳統(tǒng)做法早應(yīng)改進了。

愛因斯坦指出，“用‘是什么’的知識打不開‘應(yīng)該是什么’的大門。人類的智識(nous)(明智awareness,心智mind)表現(xiàn)為想象而非知識”[13]。這里愛因斯坦透露了他把知識變智識的辦法： 收集眾多知識在想象中進行裝配、置換、重組(愛氏名之為‘思維實驗’)，建構(gòu)成一個全新的認知網(wǎng)絡(luò)，這網(wǎng)絡(luò)可以是一套理論，也可以是一幅能打開新鎖的鑰匙設(shè)計圖。我們按照愛因斯坦的思路推論，解剖學(xué)的智識不是零散器官結(jié)構(gòu)的名稱而是結(jié)構(gòu)的立體景象。面對標本觀察后，應(yīng)閉眼在想象中進行裝配，構(gòu)成一個個器官、一個個局部在不同視角下的內(nèi)、外部景象，如不能構(gòu)成，就再觀察，直至閉眼能見，這樣解剖學(xué)知識就變成記憶中一幅幅立體圖景。為達此目的，學(xué)生主要靠自己觀察、表象而非教師的講解。有景象作基礎(chǔ)，臨床時才能據(jù)而去想象手術(shù)入路、器官移植、插管穿刺、腫瘤壓迫后果、膿液流注方向、兔唇修補切口設(shè)計等等。

2.4.2 解剖學(xué)學(xué)習(xí)應(yīng)獲得的能力 包括熟練運用術(shù)語進行口頭、筆頭描述的能力，繪簡圖的能力，形象思維能力等。這些都是醫(yī)護工作者重要的基本功，其培養(yǎng)主要靠在解剖學(xué)學(xué)習(xí)階段進行。解剖學(xué)教學(xué)向來缺乏運用形態(tài)知識解決臨床實際問題的思維訓(xùn)練。這項能力的基礎(chǔ)不在于熟記單個器官的形態(tài)位置，而在于透徹認識結(jié)構(gòu)規(guī)律和腦海中的立體圖景。其培養(yǎng)還須有知識運用性思考題的引導(dǎo)。

2.4.3 價值觀培養(yǎng) 布盧姆提出價值觀教育以來 ，其正確培養(yǎng)方法實際上是空缺的。西方以自由為上，認為培育價值觀是洗腦，是向教育塞入政治。據(jù)介紹： “美國高校課程第一大項取名自由教育(liberal education)，其措施是閱讀、討論通識經(jīng)典及隨后的寫作，目的是把閱讀和表達作為技藝來培養(yǎng)，重在自由思考和觀點交鋒而非為了達成統(tǒng)一的正確認識”[14]。自由思考和觀點交鋒當然應(yīng)該，可思考和觀點本身就植根于價值觀，如果我們不在乎正確的認識，何來價值觀教育？目前我國教育界把西方的liberal education均譯為或就認為是人文教育，其實兩者含義、目的迥異。

如何培育價值觀？這是個歷史性新課題。我國近10年來強調(diào)人文教育，規(guī)定文、理科學(xué)生交叉選修中、外人文經(jīng)典，由專家主講，讓學(xué)生體驗人文精神，達到科學(xué)與人文融通，成為“全人”。近三年來又增設(shè)必修的創(chuàng)新和創(chuàng)業(yè)兩課，專業(yè)學(xué)時越發(fā)緊缺。筆者認為： 這些措施不能說毫無作用，但卻沒抓住牛鼻子。有個慣性思維是把政思培育和專業(yè)學(xué)習(xí)當成兩股道跑車，各占資源學(xué)時，造成了無解的矛盾。牛鼻子是唯物辯證方法論，它才是樹立正確價值觀的思想基礎(chǔ)，才是解決科學(xué)人文融通的思想武器，各專業(yè)學(xué)科的教學(xué)正是對它進行培育的寬闊場境，才更具效果。

人們常提堅持馬克思主義，但具體所指為何?馬克思當年曾鄭重聲明他不是“馬克思主義者”。人們談及世界觀的塑造，總覺得不知從何下手。筆者認為，世界觀和人生觀都決定于價值觀，而人實踐的方式方法、情感、態(tài)度則是價值觀的外在表現(xiàn)，可視為價值觀的等同物。恩格斯說： “馬克思的整個世界觀不是教義，而是方法。它提供的不是現(xiàn)成的教條，而是進一步研究的出發(fā)點和供這種研究使用的方法”[15]。這方法就是“關(guān)于思維過程本身的規(guī)律的學(xué)說，即邏輯和辯證法”[15]。學(xué)生在各學(xué)科的學(xué)習(xí)中體驗唯物辯證法，弄懂唯物辯證法，終生篤行唯物辯證法，這就是建立了馬克思的世界觀。

解放后我國經(jīng)歷過幾次唯物辯證法的推廣學(xué)習(xí)運動，其中有的效果不佳，原因有的是不顧客觀實際地把這運動當成推行主觀愿望的手段，有的是成了對正確意見的圍剿，造成的理論混亂至今尚未澄清。我們不必為尊者諱，更不能讓歪曲、詆毀、戲弄唯物辯證法的謬論泛濫。惟有開展接地氣的討論方能明辨是非，為理論自信打好堅實的基礎(chǔ)。歷史教訓(xùn)表明，正確的方法論不可能通過運動由智者灌輸，也不可能自由討論就輕易得到。盡管世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標準》和我國的《本科臨床專業(yè)教育標準》中，其“教育計劃”項目內(nèi)都提到了培育方法的要求，但提及的只是：教法、學(xué)法、科學(xué)方法(分析思維、批判思維)、研究法、循證法等具體方法，完全沒有涉及作為價值觀根本的方法論的要求，這是一大缺陷，必須補充。唯物辯證法基本法則應(yīng)在政治思想課上得到通俗易懂的闡發(fā)，在各學(xué)科學(xué)習(xí)中得到深切體驗。在今后就業(yè)實踐中獲得經(jīng)驗教訓(xùn)，乃至在終身學(xué)習(xí)中得到量子力學(xué)等新學(xué)科不斷啟示之后，經(jīng)過若干代人的認識轉(zhuǎn)變，唯物辯證方法論才有望成為人類社會命運共同體的思想基礎(chǔ)。

3 解剖學(xué)教學(xué)為達成全面教育作貢獻

全面教育是指價值觀、能力和知識三個教育目標全面達成的教育。價值觀教育西方強調(diào)自由發(fā)展但無標的，我國曾致力于灌輸，其實無濟于事。馬克思的歷史唯物論(即處理社會問題的邏輯和辯證法)給我們提出一個嚴肅的命題： “哲學(xué)家們只是用不同的方法解釋世界，而問題在于改變世界”[15]。要改變世界首先人得愿意改變自己。改變自己的什么?如何才能達成?這是教育的深水區(qū)。既不能期待人人都自動變成圣賢，更不要幻想能把人育成馴服工具，關(guān)鍵在有效而不懈地引導(dǎo)人們掌握正確的方法論。今天我國旗幟鮮明地提出培育社會主義核心價值觀這個歷史性任務(wù)，無疑是撥亂反正，推動精神文明建設(shè)的創(chuàng)新性戰(zhàn)略措施。筆者曾闡述過解剖學(xué)的教育和教化功能[8]。解剖學(xué)教學(xué)有足夠的內(nèi)容、方法來帶動和協(xié)助達成全面教育，以回應(yīng)西方解剖學(xué)界60多年前的呼吁。西方慣于向世界推出“標準”，我們無須盲目跟風(fēng)。當前我國建設(shè)一流大學(xué)、一流學(xué)科，其重要標準之一是教育的內(nèi)涵。解剖學(xué)這個古老的學(xué)科絕非夕陽西下，作為醫(yī)學(xué)教育的基石，她必將重鑄輝煌，這是一個世界級的愿景。