多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在社區(qū)慢病管理中的實(shí)踐與思考*

陳玲，張婷珊，嚴(yán)建軍

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海市 200135)

1 全人健康視角下的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)

1.1 理論基礎(chǔ)

世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)70年代就提出了全人健康理論，提出健康是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)。全人健康觀的提出是醫(yī)療服務(wù)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)模式轉(zhuǎn)變的哲學(xué)突破[1]。一部分研究者從靜態(tài)的角度出發(fā)將全人健康描述為人們所能達(dá)到的完美狀態(tài)，胡克[2]就認(rèn)為，全人健康是指個(gè)體致力于維持健康的狀態(tài)，并發(fā)揮自己最大的潛力以達(dá)到整體的幸福安寧。史密斯，邁耶等[3]認(rèn)為全人健康是使人們身體、心理和精神信仰共同達(dá)到理想完美狀態(tài)的，并且使人們生活更充實(shí)的一種生活方式。全人健康靜態(tài)的界定為研究者通過問卷調(diào)查個(gè)體生活方式和身體狀態(tài)的方式測量全人健康提供了理論基礎(chǔ)。另外一部分研究者從動(dòng)態(tài)的角度出發(fā)將全人健康描述為人們追求最佳健康狀態(tài)的過程，希爾[4]認(rèn)為全人健康是一種注重健康和幸福的生活方式，使人們達(dá)到身體、心理和精神的平衡。有學(xué)者將全人健康定義為一種知曉個(gè)人健康問題、決策、選擇和改變生活行為，以達(dá)到最佳健康狀態(tài)的過程。阿切爾等[5]認(rèn)為全人健康是追求身體，心理，精神等人體各項(xiàng)潛能發(fā)揮最大效應(yīng)的過程或者狀態(tài)。香港大學(xué)陳麗云教授[6]20 世紀(jì) 90 年代初則提出了“身(body)心(mind)靈(spirit)”全人健康模式。全人健康意味著一個(gè)人的整體健康包括了“身、心、社、靈”四個(gè)方面，一種疾病的發(fā)生可能由多種不同的病因造成[7]，單一學(xué)科不能滿足患者診療的需求。

全人的概念打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中關(guān)于生理性健康的局限，將人的綜合性因素納入考量。從整體觀視角出發(fā)，通過相互間的連通與互動(dòng)促成其成長。在慢性病的防治與自我管理中，常見的社會(huì)、心理方面的問題會(huì)直接影響慢病患者在自我管理疾病的信心和動(dòng)力。運(yùn)用單純的醫(yī)學(xué)生物觀無法良好地解決慢病患者對(duì)待疾病時(shí)心理上存在的問題，需要通過全人健康理念的指導(dǎo)，更好為慢病患者提供整合的服務(wù)。

1.2 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)(MDT)團(tuán)隊(duì)形成背景

多學(xué)科協(xié)作模式最先由美國德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心發(fā)起，為了向患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療模式，是一種規(guī)范化治療、國際領(lǐng)先的診療模式[8]。將這一管理模式引入慢性病疾病管理的是美國醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)者 Wagner，他于 20 世紀(jì) 90 年代末期提出，以團(tuán)隊(duì)模式進(jìn)行護(hù)理服務(wù)可以增加醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的數(shù)量，進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[9]。這一現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，緩解了由于人口老齡化的加速而逐漸增加的慢性病患者的治療問題。繼 Wagner 提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式對(duì)慢性病管理的優(yōu)勢后，美國、英國等發(fā)達(dá)國家相繼應(yīng)用此模式，并逐步從醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)，達(dá)到了對(duì)慢性病患者的全程化管理，取得了良好效果[9]。但就我國來說，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社區(qū)居民的文化素質(zhì)水平等多方面的差異，造成社區(qū)慢性病管理的不平衡，因此，對(duì)于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式在社區(qū)的應(yīng)用仍處于探索和研究階段。2013 年周倩等[10]對(duì)艾滋病合并糖尿病的患者展開研究，研究中試驗(yàn)組采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作會(huì)診模式管理患者，這支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員除糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師外，還包括艾滋病督導(dǎo)專家以及心臟科、皮膚科、腎科、神經(jīng)科醫(yī)師，其干預(yù)后的研究結(jié)果顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作會(huì)診模式組患者的血糖代謝情況和心理狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極力關(guān)注病人的“全人健康”，因此，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的提出是建立在多學(xué)科會(huì)診評(píng)估制度的基礎(chǔ)上，由社工部牽頭，醫(yī)務(wù)社工利用其資源鏈接者、組織協(xié)調(diào)者的優(yōu)勢，以開展社區(qū)健康坊為契機(jī)，遴選多學(xué)科的各位專家成立多學(xué)科聯(lián)動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)。主要包括各科臨床專家、主管護(hù)士、臨床營養(yǎng)師及醫(yī)務(wù)社工。醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)院附近的社區(qū)街道聯(lián)系緊密，在實(shí)地走訪過程中搜集信息和數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)現(xiàn)有的慢病自我管理小組在開展過程中，沒有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的參與，僅依靠組員間相互溝通、交流、互相督促的形式。慢病患者對(duì)疾病知識(shí)的渴求無法得到滿足，對(duì)患病以來長期積累的情緒無法得到舒緩。多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的創(chuàng)新模式有效彌補(bǔ)了這一缺陷和不足，大大提高了慢病防治的專業(yè)性和針對(duì)性。

2 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在社區(qū)慢病管理中的實(shí)踐過程

2.1 現(xiàn)狀分析

慢性病的管理在學(xué)術(shù)界得到一個(gè)普遍認(rèn)可的理念，“自我管理”是慢性病管理的最好選擇[11]，但根據(jù)國際相關(guān)報(bào)道，真正做到自我管理的慢病患者在世界范圍內(nèi)≤7%[12]，因此絕大多數(shù)的患者在對(duì)待如何進(jìn)行慢病自我管理仍存在一定問題。而目前，社區(qū)居民對(duì)健康的認(rèn)識(shí)還只是停留在“有病才去就診”層次上，尚沒有認(rèn)識(shí)到通過改變自身的行為減少各種慢性病的發(fā)生，或減輕病情[13]。毗鄰公利醫(yī)院的轄區(qū)內(nèi)的各個(gè)居委會(huì)分別設(shè)立了慢病自我管理小組，小組成員分別由本居委會(huì)糖尿病患者及高血壓患者組成。由于缺乏醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的支持與參與，隨著時(shí)間的推移，小組周期的延長，社區(qū)居民的積極性、參與性隨之降低，慢病自我管理小組流于形式，社區(qū)慢病自我管理小組的成效不夠理想，并沒有發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。

2.2 實(shí)踐過程

在全人健康發(fā)展理念下，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)對(duì)慢病患者的問題及需要進(jìn)行診斷，制定解決問題的計(jì)劃，評(píng)估活動(dòng)內(nèi)容設(shè)計(jì)的合理性，以及疾病對(duì)慢病患者所產(chǎn)生的影響，圍繞慢病患者的疾病診斷、治療、康復(fù)、心理社會(huì)、慢病管理等方面開展全方位的專業(yè)服務(wù)。

針對(duì)現(xiàn)有慢病管理小組中存在的實(shí)質(zhì)性問題，公利醫(yī)院組建多學(xué)科協(xié)作專家團(tuán)隊(duì)MDT，開展“合力抗慢病，社區(qū)健康坊”系列活動(dòng),活動(dòng)不同于傳統(tǒng)專家講座、義診活動(dòng)，而是尋求和整合社會(huì)資源，通過多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)手合作為慢病患者提供更符合全人健康需求的服務(wù)。社區(qū)健康坊系列活動(dòng)內(nèi)容采用逐層遞進(jìn)的方式，呈現(xiàn)專業(yè)性、系列性、連貫性、整合性。社區(qū)健康坊系列活動(dòng)主要針對(duì)患病人群的疾病種類進(jìn)行劃分，分為高血壓健康坊和糖尿病健康坊，每節(jié)活動(dòng)設(shè)定不同主題，每節(jié)活動(dòng)的臨床專家團(tuán)隊(duì)因需組成，靈活性高、針對(duì)性強(qiáng)。

多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)囊括了內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科醫(yī)療專家、主管護(hù)師、臨床營養(yǎng)師、醫(yī)務(wù)社工，多方協(xié)作、相互滲透。臨床醫(yī)療專家在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)中能夠?yàn)槁』颊咛峁I(yè)的疾病知識(shí)指導(dǎo)，回應(yīng)慢病患者的不同需求、對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知需求、對(duì)慢病自我管理的醫(yī)學(xué)知識(shí)需求。內(nèi)分泌專家采用自創(chuàng)的數(shù)字密碼，“5678、7111”為糖尿病患者解讀了血糖密碼蘊(yùn)含的神奇秘密，糖尿病患者直觀地將數(shù)字進(jìn)行對(duì)號(hào)入座，一一對(duì)應(yīng)自己的血糖數(shù)值，學(xué)會(huì)如何判斷血糖狀況。紛紛表示血糖密碼簡單、直觀、易記，受益匪淺，通過幾個(gè)直觀的數(shù)字便學(xué)會(huì)了對(duì)血糖的自我認(rèn)識(shí)。

臨床主管護(hù)師擁有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從護(hù)理角度講解患者與慢病相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。手把手傳授慢病患者如何正確使用水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)測量血壓，血糖儀測量血糖，慢病患者多年來認(rèn)為家用血壓計(jì)不如醫(yī)用血壓計(jì)測量準(zhǔn)的誤區(qū)，以及使用血壓計(jì)測量血壓存在的種種偏，差都得到專家一一釋惑和耐心解答。慢病患者學(xué)會(huì)自測血壓、血糖后能夠更好地進(jìn)行血糖的自我管理及實(shí)時(shí)監(jiān)測。

臨床營養(yǎng)師具備醫(yī)學(xué)教育背景，主要為病人制訂合理的健康膳食，根據(jù)疾病種類的不同及營養(yǎng)需求設(shè)計(jì)適合不同患者的營養(yǎng)食譜。健康飲食環(huán)節(jié)中,邀請(qǐng)資深臨床營養(yǎng)師參與，與臨床專家攜手合作，打造不一樣的健康理念?，F(xiàn)場擺放肉類、魚類、主食、蔬菜、水果、堅(jiān)果、奶類、飲料等近五十種食物模型，慢病患者根據(jù)實(shí)物模型自我搭配早餐、中餐、晚餐、點(diǎn)心，營養(yǎng)師與臨床專家從不同角度對(duì)不同搭配進(jìn)行解說。使慢病患者通過日常飲食做到血糖、血壓合理管控，又兼顧營養(yǎng)均衡、健康膳食。一方面通過飲食調(diào)控，另一方面進(jìn)行慢病藥物管理，宣傳合理用藥知識(shí)。最后,從科學(xué)運(yùn)動(dòng)理念角度指導(dǎo)慢病患者如何選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，科學(xué)有效地進(jìn)行身體鍛煉。

在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)務(wù)社工充分調(diào)用院內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源，協(xié)同臨床科室，組織協(xié)調(diào)活動(dòng)的具體開展與人員安排。臨床醫(yī)護(hù)專家為慢病患者提供診療技術(shù)服務(wù)，而醫(yī)務(wù)社工則為慢病患者提供精神的、文化的和情感上的全人關(guān)懷服務(wù)。分享環(huán)節(jié)由醫(yī)務(wù)社工主導(dǎo)，運(yùn)用道具故事骰子，帶領(lǐng)慢病患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、互動(dòng)交流。通過藝術(shù)療愈讓慢病患者完整地感受自己的內(nèi)心世界，接受并擁抱疾病所帶來的痛苦情緒，把內(nèi)在的感受釋放出來，學(xué)會(huì)與病共舞，使慢病患者在健康坊活動(dòng)中獲得歸屬感和自信心，在同質(zhì)群體中獲得社會(huì)支持和認(rèn)同感。醫(yī)務(wù)社工為組員創(chuàng)造不一樣的慢病自我管理的環(huán)境，鼓勵(lì)、激發(fā)、釋放其內(nèi)在的優(yōu)勢和潛力，賦予組員相信自己有能力改變、改善自己的情境，增進(jìn)組員的適應(yīng)能力。醫(yī)務(wù)社工還精心設(shè)計(jì)血壓/血糖自我監(jiān)測記錄表，以及慢病自我管理記錄表，提升慢病患者學(xué)會(huì)自我管理、監(jiān)督的能力，通過數(shù)值記錄有效控制血壓/血糖的波動(dòng)情況。通過培養(yǎng)慢病患者的自主管理的理念和正確方法，可以幫助組員更好地達(dá)到慢病自我管理的目標(biāo)。

2.3 優(yōu)勢特點(diǎn)

在全人健康視角下的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)中，不僅協(xié)助慢病患者解決與疾病相關(guān)的情緒、醫(yī)療知識(shí)、資源獲取等問題，使慢病患者在離開醫(yī)院，回歸社會(huì)康復(fù)時(shí)在身、心、靈、社四方面達(dá)到平衡。

2.3.1 多方參與，優(yōu)勢互補(bǔ)。在傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式下，患者只有到了醫(yī)院掛號(hào)看病，醫(yī)生才能對(duì)其進(jìn)行診治。同時(shí)，受醫(yī)生診療水平的重要影響，易發(fā)生誤診、多次診療的現(xiàn)象。在合力抗慢病社區(qū)健康坊活動(dòng)中，慢病患者們面對(duì)的不僅僅是一個(gè)接診醫(yī)生，而是由一個(gè)集身心、診療為一體的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)。由臨床專家、臨床營養(yǎng)師、主管護(hù)師、醫(yī)務(wù)社工一起評(píng)估需求，共同制定科學(xué)、合理、富有特色的服務(wù)方案，輸送慢病患者急需的健康知識(shí)、健康理念。

2.3.2 著重互動(dòng)，多層交流。社區(qū)健康坊在慢病防治的同時(shí)，提供改善慢病患者情緒的平臺(tái)?；顒?dòng)中，由多位專家共同聯(lián)手，慢病患者能夠在健康坊中與專家面對(duì)面互動(dòng)進(jìn)行個(gè)性化的診療，獲取足夠的信息，改善慢病患者的情緒，有助于提高其依從性以及慢病自我管理的有效性。

2.3.3 全人服務(wù)，共享共贏。在多學(xué)科聯(lián)動(dòng)中，不同專業(yè)背景的人員參與活動(dòng)，他們既是一支專業(yè)團(tuán)隊(duì)，又作為志愿者投身公益事業(yè)奉獻(xiàn)愛心，為慢病患者制定個(gè)性化、規(guī)范化、全程化、全方位的“一站式”慢病管理服務(wù)。尤其是醫(yī)務(wù)社工在團(tuán)隊(duì)中充當(dāng)協(xié)調(diào)者的角色，是醫(yī)生和患者間共同的橋梁，從而緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。為社區(qū)慢病患者搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)，幫助社區(qū)居民與醫(yī)院共同成長，實(shí)現(xiàn)雙贏。

2.4 服務(wù)成效

學(xué)科間相互滲透、互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，并不意味著每個(gè)學(xué)科只專注自己的專業(yè)，對(duì)其他學(xué)科不聞不問[14]。在多學(xué)科聯(lián)動(dòng)中能夠感受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專家集體把脈、聯(lián)手合作、互相尊重，提供了診療技術(shù)服務(wù)以外的服務(wù)，豐富了醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。

活動(dòng)中通過進(jìn)行前后問卷、滿意度測評(píng)，進(jìn)行評(píng)估，活動(dòng)出席率達(dá)到91.8%，84.8%非常滿意，10.4%滿意，5.8%一般。將慢病患者參與活動(dòng)前后的血糖/血壓進(jìn)行對(duì)照，認(rèn)為健康坊對(duì)慢病管理有效93.0%。對(duì)于活動(dòng)前后的心理狀態(tài)、健康狀況、慢病管理意識(shí)及生活方式等方面的改善情況。評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)：通過講述關(guān)于慢性病的定義、范圍、預(yù)防控制措施，倡導(dǎo)慢病健康管理的理念，提高了社區(qū)居民對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，提高社區(qū)慢病患者的依從性，提升社區(qū)慢病管理的健康意識(shí)。多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在社區(qū)慢病管理中能有效利用患者的自我積極性進(jìn)行高血壓糖尿病的有效管理，從而提高患者的血壓血糖控制率，提升患者的健康水平和生活質(zhì)量[15]。

多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在實(shí)踐過程中具有可操作性，有效回應(yīng)社區(qū)慢病患者對(duì)于提升慢病管理的需求。社區(qū)健康坊按照原定服務(wù)時(shí)間分節(jié)次實(shí)施每節(jié)活動(dòng)內(nèi)容，達(dá)到預(yù)定的服務(wù)目標(biāo)。在發(fā)揮社區(qū)慢病管理中做到全人服務(wù)的專業(yè)服務(wù)效果。實(shí)踐證明，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)模式對(duì)提升社區(qū)慢病管理取得一定成效。該項(xiàng)目榮獲2016年上海志愿服務(wù)公益基金專項(xiàng)資助，以及2016年上海醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)“醫(yī)學(xué)倫理科普優(yōu)勝獎(jiǎng)”。

3 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在社區(qū)慢病管理中的反思

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我們不僅要關(guān)注患者在院的身心需求，同時(shí)要追蹤隨訪患者出院后的情況，以及疾病預(yù)防工作。事實(shí)上，慢病患者在出院后的自我慢病管理方面存在潛在需求以及特殊的需要，這與提高慢病患者的自我意識(shí)密不可分。心理、情緒、社會(huì)因素可以影響疾病的康復(fù)及預(yù)后，同時(shí)患者所處的社會(huì)環(huán)境同樣會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生不同程度的壓力源。因此，運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)動(dòng)對(duì)提高社區(qū)慢病人群的管理，在更高層次上實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢病患者的尊重。不僅重視患者的生物醫(yī)學(xué)狀態(tài)，而且更加重視社會(huì)生存狀態(tài)。從生物和社會(huì)結(jié)合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現(xiàn)象的機(jī)理和診斷治療方法。

慢性病的防治是一項(xiàng)持久的工程和艱巨的任務(wù)，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)介入社區(qū)慢病管理提供了新的模式和可行性，對(duì)于加強(qiáng)社區(qū)慢病管理具有重要意義。多學(xué)科聯(lián)動(dòng)以病人為中心，個(gè)體化治療的方法和理念，關(guān)注患者的全生命周期，傳遞了人文關(guān)懷，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

多學(xué)科聯(lián)動(dòng)在我國尚處于新興學(xué)科，如何突破傳統(tǒng)模式的轉(zhuǎn)變，激發(fā)原有學(xué)科的活力，打破學(xué)科之間的壁壘，真正發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的協(xié)作優(yōu)勢，仍需經(jīng)歷長時(shí)間的探索和研究。因此，在未來，如何將多學(xué)科聯(lián)動(dòng)模式在社區(qū)慢病管理中進(jìn)行推廣應(yīng)用，需要不斷探索、實(shí)踐并加以完善。

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