何浩治療病毒性肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹

武哲麗 指導(dǎo)：何浩

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

何浩教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染病分會(huì)委員。長(zhǎng)期從事中西結(jié)合內(nèi)科臨床工作，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。在治療病毒性肝炎方面，何浩教授辨證思維獨(dú)特，創(chuàng)造性的引入溫病學(xué)理論，用衛(wèi)氣營(yíng)血理論和三焦學(xué)說(shuō)建立了嶄新的病毒性肝炎中醫(yī)理論假說(shuō)。彌補(bǔ)了中醫(yī)理論中病毒性肝炎定位及辨證不準(zhǔn)等諸多不足。他以此指導(dǎo)臨床診治，取得了極佳的效果。筆者有幸?guī)煆暮魏平淌趯W(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療病毒性肝炎的理論與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的常見(jiàn)傳染病，是由嗜肝病毒感染引起的肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)，以甲、乙、丙、戊型多見(jiàn)。在病毒性肝炎治療過(guò)程中，按照傳統(tǒng)中醫(yī)理論，因其由濕熱疫毒所致，故用藥往往過(guò)于苦寒，攻伐太甚，損其先天腎精腎氣，傷及后天脾胃。肝病未愈，脾腎已傷。何浩教授治療病毒性肝炎，尤其重視溫陽(yáng)祛濕，認(rèn)為顧護(hù)脾腎，應(yīng)貫穿于病毒性肝炎治療始終。

1 病因

病毒性肝炎均由濕邪為患，但不同型的病毒性肝炎所呈現(xiàn)的濕邪各有不同特性。因此，何浩教授認(rèn)為各型病毒性肝炎雖然均是濕邪，但有陰濕、陽(yáng)濕之分。按陰陽(yáng)的程度，其性質(zhì)從陽(yáng)到陰，大體上為甲型→戊型→乙型→丙型。甲、戊型為陽(yáng)濕，乙、丙型為陰濕。這種差異導(dǎo)致不同型的病毒性肝炎有不同的特點(diǎn)，同型則有共同的病理過(guò)程和特點(diǎn)。

甲、戊型病毒性肝炎之濕為陽(yáng)濕，主要通過(guò)糞-口途徑傳播，也就是從衛(wèi)分入侵人體。臨床特征為：食欲減退，惡心，嘔吐，疲乏，肝大及肝功能異常，部分有發(fā)熱、黃疸、無(wú)癥狀感染等。臨床表現(xiàn)常為邪在衛(wèi)分的表現(xiàn)：起病急，有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等消化道癥狀，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，有黃疸，血清總膽紅素升高。甲、戊型肝炎病毒之陽(yáng)濕與衛(wèi)氣相搏，陽(yáng)濕受陽(yáng)氣所蒸發(fā)，必現(xiàn)濕熱之象。臨床上以急性黃疸型的陽(yáng)黃較多見(jiàn)，呈自限性，通常不演變?yōu)槁愿窝?。按衛(wèi)氣營(yíng)血理論體系，甲、戊型肝炎病毒的陽(yáng)濕是從衛(wèi)入氣，常處于氣分與營(yíng)分之間，止于營(yíng)之表，極少入營(yíng)之里、偶可因陽(yáng)濕之邪盛而入營(yíng)，甚至入血而表現(xiàn)為重型或重癥肝炎。

乙型肝炎之濕為陰濕，衛(wèi)外之氣可拒之于衛(wèi)分之外，故一般不經(jīng)皮膚黏膜傳入體內(nèi)。其主要通過(guò)體液、血液途徑傳播。陰濕之邪直入營(yíng)分，可以逆?zhèn)鳉夥侄憩F(xiàn)為急性黃疸型肝炎，如僅傳至氣、營(yíng)之間也可以表現(xiàn)為急性無(wú)黃疸型肝炎。由于乙肝病毒之陰濕，直入營(yíng)分，與營(yíng)陰相交，多表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕，重者出現(xiàn)納呆，惡心，嘔吐，腹脹，全身乏力，若長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作，乙肝陰濕由營(yíng)入血，可引起肝脾腫大，肝病面容，肝掌和蜘蛛痣，部分出現(xiàn)出血傾向、內(nèi)分泌紊亂等。陰濕之邪，稽留于營(yíng)，常成慢性肝炎。陰濕久聚成痰，傳入血分，痰瘀于經(jīng)絡(luò)，而成為肝硬化，甚者可演變?yōu)楦伟?/p>

丙型肝炎為極陰之濕邪，主要通過(guò)體液與血液途徑傳播，直入營(yíng)與血之間。較乙肝病毒之在營(yíng)分，更深入一步，故絕大多數(shù)為慢性。極少數(shù)可逆?zhèn)鳡I(yíng)分至氣分之間而發(fā)為急性肝炎。絕大多數(shù)均表現(xiàn)為隱匿狀態(tài)的慢性丙肝。直到邪入血分，瘀阻經(jīng)絡(luò)發(fā)展為肝硬化階段，轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)波動(dòng)，才表現(xiàn)出慢性肝炎的癥狀。

2 病機(jī)

病毒性肝炎屬于中醫(yī)黃疸、脅痛、臌脹等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)為外感時(shí)邪，濕熱疫毒侵犯脾胃，郁蒸肝膽所致。

何浩教授認(rèn)為，肝炎病毒之濕，應(yīng)分為陽(yáng)濕與陰濕。陽(yáng)濕可從消化道而入，與衛(wèi)分、氣分之陽(yáng)氣相博，表現(xiàn)為濕熱之象。病位在上焦與中焦。陽(yáng)濕本性向上向外，在體內(nèi)陽(yáng)氣蒸化陽(yáng)濕更助其宣發(fā)，故大多表現(xiàn)為陽(yáng)黃之重象，但結(jié)局均佳。故甲型、戊型肝炎多為急性，預(yù)后良好。

陰濕不能從正常消化道進(jìn)入，僅能從破損的皮膚黏膜進(jìn)入體內(nèi)，未經(jīng)衛(wèi)分、氣分而直入營(yíng)分與血分，故大多無(wú)明顯癥狀。病位在中焦與下焦。陰濕下沉，日久必當(dāng)由營(yíng)入血，由中焦入下焦，由肝脾至肝腎。表現(xiàn)為脾腎不足。如正氣旺盛，溫化陰濕向上向外，邪觸達(dá)氣分，陽(yáng)濕交蒸而發(fā)黃。陰濕之邪入營(yíng)血之分如濁水入清泉，單憑人體之正氣實(shí)難分清別濁，每每正邪相博之時(shí)，蒸蒸而發(fā)黃。此乃乙肝、丙肝反復(fù)纏綿難愈之原由。

陰濕久凝成痰，或濕受陽(yáng)氣蒸煉成痰，痰瘀于經(jīng)絡(luò)而血瘀，瘀久成巖。此巖可為肝硬化、肝癌。

3 辨證論治

在病毒性肝炎的診治上，中醫(yī)界一直沿用臟腑辨證為主體的辨證方法，僅看到了疾病的某一階段表現(xiàn)出來(lái)的癥候，沒(méi)有從病毒性肝炎整體的病程發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸來(lái)研究其自身特點(diǎn)。特別是乙肝、丙肝在病程中更多時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)癥狀、無(wú)癥候。對(duì)此無(wú)證可辨或無(wú)法辨證階段，實(shí)際上有時(shí)是需要中醫(yī)藥干預(yù)的，甚至是必須干預(yù)的。何浩教授堅(jiān)持以病毒性肝炎的整個(gè)病程，全周期的整體觀來(lái)辨證，指導(dǎo)臨床治療。他創(chuàng)造性的運(yùn)用三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，為臨床治療病毒性肝炎提供了新思路，并且取得了較好的臨床效果。

何浩教授認(rèn)為，各型肝炎各有其中醫(yī)特性，如運(yùn)用原有理論則無(wú)法解釋它們之間的差別，在診斷及治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)盲區(qū)。他認(rèn)為甲型、戊型肝炎之濕是由衛(wèi)分進(jìn)入到氣分，處于氣分與營(yíng)分之間，邪在中、上焦；乙型肝炎之濕是邪直入營(yíng)分，濕處營(yíng)分之中，邪在中焦；丙型肝炎之濕直入營(yíng)分，處營(yíng)血之間，邪在中下焦。其傳變以衛(wèi)氣營(yíng)血理論和三焦學(xué)說(shuō)為導(dǎo)向，疾病的正傳為由衛(wèi)至氣，由氣至營(yíng)，由營(yíng)至血為順。反之為逆。甲、戊肝之濕應(yīng)止于營(yíng)分之上，如入血?jiǎng)t為危重。乙、丙肝之濕應(yīng)處于營(yíng)分，入血為自然進(jìn)展過(guò)程。逆?zhèn)鳉夥謩t可分為2種情況，一是正強(qiáng)邪弱，陽(yáng)氣化營(yíng)陰之濕，濕由營(yíng)入氣，為疾病康復(fù)之象；二是正虛邪實(shí)，濕由營(yíng)血漫延至氣分，濕浸淫虛陽(yáng)之氣，實(shí)屬危象。

4 治法與方藥

嗜肝性病毒均為濕邪，病位在中焦的肝，中焦之濕理當(dāng)宣上焦、運(yùn)化中焦、利濕于下焦。百鷹湯是何浩教授多年來(lái)治療病毒性肝炎的有效驗(yàn)方，由鷹不泊、黃芪、黃芩、虎杖、苦參、鎖陽(yáng)等藥物組成。鷹不泊見(jiàn)于清代趙其光《本草求原》，別名土花椒，鳥(niǎo)不宿。蕓香科植物的根，其味苦性辛溫，具有祛風(fēng)、利濕、活血、止痛之功效。黃芪，健脾化濕疏肝，運(yùn)化中焦之濕。鷹不泊與黃芪共為方中君藥，以黃芩配伍虎杖與苦參為臣藥，用清熱宣肺、燥濕解毒之法宣散中焦之濕熱。再以鎖陽(yáng)溫腎培補(bǔ)下焦之陽(yáng)為佐使，以溫煦中焦之濕。慢性肝炎，濕凝成痰，痰瘀于肝之經(jīng)絡(luò)，理當(dāng)在祛濕的基礎(chǔ)之上輔以活血化瘀通絡(luò)。以百鷹湯加活血化瘀通絡(luò)藥物，如桃仁、紅花、丹參、穿山甲、鱉甲、水蛭、地龍等。

甲、戊型肝炎屬陽(yáng)濕為患，患者正氣足以驅(qū)邪，治當(dāng)以清熱解毒之品，助正氣驅(qū)邪外出，當(dāng)宣散濕熱。方用百鷹湯，根據(jù)其偏濕、偏熱進(jìn)行加減，偏濕可加白扁豆、石菖蒲等，偏熱可重用黃芩，加茵陳、田基黃等。

乙、丙型肝炎屬陰濕，且處于營(yíng)血，草木之品難以分清別濁，但可借助化學(xué)藥物一臂之力。乙肝核苷類藥物常用的有：阿德福韋、恩諾夫韋、替比夫定、拉米夫定、恩替卡韋等。何浩教授倡導(dǎo)根據(jù)其藥物作用、人體反應(yīng)、對(duì)疾病的影響，按照中醫(yī)理論將其性味、歸經(jīng)、功效歸納總結(jié)并指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

干擾素，藥性偏溫，根據(jù)其藥物作用，歸肺脾肝腎經(jīng)，入氣分，在上、中、下焦皆起作用，可以改善肝臟結(jié)構(gòu)，殺滅乙肝病毒。注意，在氣分時(shí)、黃疸時(shí)不能用，因其溫?zé)嶂蕴珡?qiáng)，正邪交蒸，病情愈重。另外，干擾素入血分，可使白細(xì)胞和血小板降低；替比夫定，藥性偏溫，歸脾經(jīng)，入營(yíng)分，在中焦作用最強(qiáng)，其與干擾素聯(lián)合使用，療效優(yōu)于其他核苷類藥物對(duì)乙肝病毒的清除效果，但因以上兩藥合用臨床中出現(xiàn)重癥肝炎和肌溶解導(dǎo)致患者死亡的案例，目前已被摒棄；恩替卡韋，歸肝腎經(jīng)，可從營(yíng)分到血分，屬于中、下焦，因其具有生殖毒性，孕婦禁用；阿德福韋、替諾福韋，歸腎經(jīng)，入營(yíng)分、血分，在下焦作用最強(qiáng)；拉米夫定，歸肝脾經(jīng)，入營(yíng)分，屬于中、下焦；替比夫定，歸脾腎經(jīng)，入營(yíng)分，屬于中、下焦。

以上藥物大多性溫，按照其溫?zé)岢潭?，從大到小為，干擾素＞替比夫定＞其他藥，其他藥為阿德福韋、替諾福韋、恩替卡韋、拉米夫定，均溫性偏平和；按照生殖毒性程度，從大到小為，恩替卡韋＞阿德福韋＞拉米夫定＞替比夫定、替諾福韋；按照腎毒性的程度，從大到小為，阿德福韋＞替諾福韋＞恩替卡韋＞拉米夫定＞替比夫定?？筛鶕?jù)治療目的和病情嚴(yán)重程度，按其中醫(yī)藥特性合理選用化學(xué)藥物方案并聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

丙肝類的小分子化合物治愈率近100%，但何浩教授認(rèn)為單純抗病毒治療雖然能消滅丙肝病毒，卻不能解決丙肝所面臨的其他問(wèn)題?？贡尾《局委熃Y(jié)束后仍需要中醫(yī)藥解決肝纖維化及肝硬化進(jìn)展及肝癌高發(fā)的問(wèn)題。

濕邪內(nèi)侵，傷及先天，腎陰腎陽(yáng)不足，特別是腎陽(yáng)的不足是產(chǎn)生病毒免疫耐受的根本原因。氣虛血瘀，痰瘀阻絡(luò)是肝纖維化及肝硬化的主要病機(jī)，治以益氣疏肝、化瘀、軟堅(jiān)等藥物組成復(fù)方，能夠從多方面抗肝纖維化，阻斷肝炎向肝硬化及肝癌發(fā)展的中間環(huán)節(jié)，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，何浩教授對(duì)肝炎病毒的病原體、肝炎病毒侵入人體的中醫(yī)學(xué)病理過(guò)程、中醫(yī)病機(jī)以及治療乙肝的化學(xué)藥物的中醫(yī)特性皆有獨(dú)到見(jiàn)解，豐富了病毒性肝炎的中醫(yī)理論，并以此指導(dǎo)臨床，取得了較好的治療效果。