扶脾理肝法治療肥胖2型糖尿病淺析

唐咸玉，孫璐，曾慧妍，何柳，何嘉莉

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120

長期以來，陰虛燥熱被認為是消渴病的基本病機，一直指導和影響著歷代醫(yī)家的臨床實踐。隨著時代的變遷和生活方式的改變，我國肥胖2型糖尿病(T2DM)患病率顯著升高，2007—2008年的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，我國T2DM患者中超重比例超過40%，肥胖的比例約25%，這一比例仍在不斷上升。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，此類患者基于臨床辨證的“三多一少”癥狀并不明顯，因此傳統(tǒng)的陰虛燥熱理論不能適應肥胖T2DM患者的辨證論治，從而制約了臨床療效的提高。近年來，筆者從肝脾論治療肥胖T2DM取得了一些經(jīng)驗和體會，試述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學對肥胖T2DM的病因的認識，多責之為先天稟賦、飲食失節(jié)、情志不暢、年老體虛、久坐少動等。

1.1 先天稟賦 《石室密錄·肥治法》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之。”肥人多痰濕、多氣虛。氣虛推動無力，則水濕不化，血行澀滯，更易化痰、生濕、成瘀，導致肥胖。痰濕體質(zhì)關(guān)鍵成因多責之于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)?！夺t(yī)學實在易》說：“素稟之盛，由于先天?！蟮炙胤A之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學所指出的本病有遺傳傾向相吻合，家族中有患肥胖的人，其近親的患病幾率明顯升高，痰濕體質(zhì)是肥胖人群的主要體質(zhì)類型[1]。

1.2 飲食不節(jié) 《素問·通評虛實論》曰：“消癉……甘肥貴人則膏粱之疾也。”指出肥胖是糖尿病形成的主要因素之一，而飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味是肥胖T2DM形成的主要因素?！端貑枴て娌≌摗分幸嘀赋隽朔嗜诉^食“膏粱”，致“中滿”“內(nèi)熱”，發(fā)為消渴?！毒霸廊珪芬嘣唬骸跋收撸錇椴≈囟?，皆膏粱肥甘之氣，酒食勞傷之過，皆肥貴人之病?！惫蔬^食肥甘厚味，或暴飲暴食，或長期飲食不節(jié)，一方面可致水谷精微在人體內(nèi)堆積成膏脂，形成肥胖；另一方面也可損傷脾胃，脾運不及，不能布散水谷精微及運化水濕，升降失常，致使?jié)駶醿?nèi)生，醞釀成痰，痰濕內(nèi)蘊，日久化熱，灼津生痰，發(fā)為消渴。

1.3 情志失調(diào) 肝氣郁結(jié)，氣機不暢，久郁化火，上灼肺津，中灼胃液，下?lián)p腎陰，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中積熱，……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄度摗吩唬骸按宋逯具^極，皆從火化，致令消渴?！彼紵┻^度、長期精神壓力過大，均可導致氣機失調(diào)，氣血精微物質(zhì)運化失司，最終導致消渴發(fā)生，即所謂之肝郁致消。

氣機失調(diào)也是導致肥胖的重要因素。肝之疏泄，調(diào)達三焦之氣機，與水濕、津液的運行氣化密切相關(guān)。肝失疏泄，不僅使人體氣機失調(diào)，津液輸布失常，水濕滯留，還可致肝郁之“木不達土”，影響脾胃運化功能。

1.4 年老少動 肥胖T2DM多見于中老年患者。中年以后，人體的生理機能由盛轉(zhuǎn)衰，脂質(zhì)代謝失調(diào)，好坐少動，以致身體逐漸肥胖。如《素問·陰陽應象大論》所言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。”現(xiàn)代醫(yī)學認為，代謝過程是受神經(jīng)、體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)，人到中年，隨著神經(jīng)激素及酶對代謝過程調(diào)節(jié)功能的下降，特別是性激素分泌的減少，使肥胖的發(fā)病率明顯提高。

2 脾肝功能失調(diào)在發(fā)病過程中的重要作用

肥胖T2DM屬于中醫(yī)學消渴、痰濕等范疇，其發(fā)病多與臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行失常有關(guān)，其中以肝脾二臟功能失調(diào)尤為重要。如前所述，無論是患者的體質(zhì)因素，或由飲食調(diào)養(yǎng)失節(jié)，或情志失于疏泄，或年齡的增長，或由攻伐太過，可使脾之氣陰不足、肝之氣機運行不暢，水谷肥甘之物無以化生氣血精微，轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎裰|(zhì)積聚體內(nèi)，最終發(fā)為消渴。

脾為后天之本，“脾脆，善病消癉”之說為歷代醫(yī)家所闡述及發(fā)揮；“脾虛致消”“肝郁致消”理論現(xiàn)已為業(yè)內(nèi)所公認，共為消渴發(fā)病的重要病機。然而，肥胖T2DM病機并不局限于單純的脾虛、肝郁。痰濕、氣虛既是肥胖的重要特征，也是導致肝脾功能失調(diào)的內(nèi)因，而各種外因則誘發(fā)、加重本病的發(fā)展。肝脾兩臟在生理上關(guān)系密切，病理上相互影響，肝木乘脾，則脾失健運；脾虛氣血化生乏源，日久必影響肝之藏血及疏泄功能。此外，肥胖T2DM在病機特點上既有脾氣(陽)虛、陰虛等本虛之征，也有痰濕、郁熱、氣滯、血瘀等邪實之征，其中“脾虛濕滯”是肥胖T2DM存在的體質(zhì)基礎[2]，肝郁氣機阻滯是其常見的標實之征。

3 扶脾理肝法治療肥胖T2DM

筆者通過文獻數(shù)據(jù)挖掘及回顧性臨床統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，脾虛、肝郁、氣滯、痰濕均為肥胖T2DM的高頻中醫(yī)證型，從而提出扶脾理肝法治療本病[2～4]。扶脾固本，即從后天之本入手，強調(diào)正氣虧虛在肥胖T2DM發(fā)病中的主導作用，重在健脾、運脾以固護根本，扶脾的目的既是治療糖尿病，也是治療肥胖的體質(zhì)因素，俾脾土運化得健，則濕濁痰瘀可除。扶脾包括了健脾、運脾、醒脾等手段；健脾又有補脾氣、養(yǎng)脾陰、溫脾陽之分，臨床需要靈活運用，隨證加減。此外，在治療過程中注意顧護后天之本，防止攻伐太過傷正。

理肝法之根本在于調(diào)暢氣機。肝有易郁、易火、易虛的特點，故宜以疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法，使肝之條達順暢，恢復其生理功能。肝氣條達，氣機調(diào)暢，則脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，氣血津液輸布正常，血糖自然下降，病變從而得到控制。而氣機調(diào)暢，則邪有去路，痰濕、水飲、瘀血等各種病理產(chǎn)物亦可隨之而去。如李明煜等[5]用小柴胡湯和解少陽法治療糖尿病，王巧云等[6]運用加味四逆散治療糖尿病胃輕癱，使樞機運轉(zhuǎn)，氣機開闔升降自如，而諸癥自除。筆者既往的臨床研究亦表明，在以扶脾理肝法為主的中醫(yī)藥復方治療肥胖T2DM，取得良好臨床療效[7～8]。

4 病案舉例

陳某，男，50歲，初診：2013年10月24日?，F(xiàn)病史：14年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，外院診斷為T2DM，先后服用多種口服降糖藥物控制血糖；8年前開始聯(lián)合胰島素控制血糖，血糖均控制不理想。入院之前降糖方案：門冬胰島素18 U，三餐前皮下注射，甘精胰島素14 U，睡前皮下注射；鹽酸二甲雙胍0.5 g口服，每天3次，拜糖蘋50 mg口服，每天3次，達美康緩釋片30 mg口服，每天1次。平素空腹血糖波動在8～12 mmol/L，餐后2 h血糖波動在15～20 mmol/L。既往史：高血壓病史10年，口服倍他樂克緩釋片、安博維控制血壓，血壓控制尚可；高脂血癥病史7年，口服用立普妥控制血脂；高尿酸血癥病史5年。個人史：生活條件優(yōu)越，無煙酒不良嗜好；已婚未育；否認家族遺傳病病史?？滔掳Y見：口干，口苦，無明顯多飲，稍覺乏力，四肢指端對稱性麻木感，大便偏爛，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。查體：身高181 cm，體重114 kg，BMI 34.79 kg/m2，BP 145/90 mmHg，體型肥胖，心肺腹查體無異常。實驗室檢查：糖化血紅蛋白8.6%，血尿酸521 μmol/L，肝功能、腎功能、血脂正常；OGTT試驗：葡萄糖：空腹13.25 mmol/L，1小時21.85 mmol/L，2小時22.42 mmol/L，3小時 19.13 mmol/L；C肽：3.36 ng/mL(正常 0.60～1.28 ng/mL)，1小時 4.74 ng/mL，2小時 5.60 ng/mL，3小時6.06 ng/mL。

中醫(yī)診斷：消渴，肥胖病，血濁(脾虛濕熱夾瘀，兼氣陰兩虛證)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，肥胖癥，高尿酸血癥，高血壓病(3級，極高危組)。處理方案：①飲食：不吃早飯，喝茶為主，中午少量主食，晚餐以番茄或青瓜為主。②運動：晚餐后快走8～10 km，一個半小時左右。③藥物：調(diào)整減少降糖西藥：門冬胰島素6 U午餐前皮下注射，甘精胰島素8 U睡前皮下注射；二甲雙胍緩釋片0.5 g口服，每天2次(午晚餐后)，降壓藥同前，停降脂藥。中醫(yī)治法：以健脾補氣、清肝利濕活血為主，佐以養(yǎng)陰為法。處方：黃芪、綿茵陳、車前草、薏苡仁、葛根、丹參、生地黃、地骨皮、澤蘭各30g，白術(shù)、黃柏各15 g，蒼術(shù)、荷葉各10 g，甘草5 g。每天1劑，水煎分2次服。2013年11月12日二診：口干口苦癥狀減輕，大便仍偏爛，舌質(zhì)略暗，舌苔黃膩減輕，脈弦滑。上方減黃柏用量至10 g，加山藥20 g健脾。晚餐加50～100 g瘦肉或魚肉。2013年12月8日三診：無口干多飲癥狀，大便成行，舌質(zhì)略暗，舌苔黃膩減輕，脈弦滑，癥狀穩(wěn)定。查空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小時血糖7.60 mmol/L，體重102 kg。停用胰島素及口服降糖、降壓西藥。單以中藥及生活方式干預治療，中藥守原方。2014年2月21日四診：查空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2小時血糖7.4 mmol/L，糖化血紅蛋白4.8%，體重84 kg(減重30 kg)，無其他不適，氣陰兩虛之象已消失，以濕熱內(nèi)阻夾瘀為主，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。上方去黃芪、生地黃、地骨皮，改車前草為車前子15 g加強清熱利濕之功。中藥改為隔天服1劑。2015年12月5日隨訪：空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小時血糖7.60 mmol/L，體重81 kg。2016年1月2日隨訪：血糖正常。

按：本例患者糖尿病病史長，但胰島功能較好，未合并急慢性并發(fā)癥，經(jīng)大劑量胰島素聯(lián)用多種口服降糖藥血糖不達標。由于患者治療意愿強烈，依從性較好，予以嚴格的飲食、運動全程干預，同時配合中醫(yī)辨證治療，在短期內(nèi)減、停了降糖西藥，并且成功實現(xiàn)了良好的血糖及體重控制，長期隨訪血糖正常，治療過程中患者并無明顯的饑餓感及出現(xiàn)低血糖，療效顯著。