普通成人病房病情評(píng)估量表的研究進(jìn)展*

王丹丹 ，柏亞妹，徐 瑋，宋玉磊

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

病情評(píng)估量表是一種客觀判斷病情的工具，它不僅可以快速準(zhǔn)確的診斷疾病，還有助于判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并且降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。病情評(píng)估量表起源于20世紀(jì)70年代的重癥監(jiān)護(hù)［1］，例如急性生理與慢性健康評(píng)分(Apache)［2］、死亡概率模型(MPM)［3］和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)［4］等都是在重癥監(jiān)護(hù)病房制定并驗(yàn)證的；20世紀(jì)80年代急診醫(yī)學(xué)借鑒使用這些量表并加以改進(jìn)，最終使這些量表逐漸普及；20世紀(jì)90年代部分?？朴辛俗约合鄳?yīng)細(xì)致的評(píng)估量表，例如兒童死亡率危險(xiǎn)量表(PRISM)［5］、外科手術(shù)死亡率量表和損傷嚴(yán)重程度量表等。而針對(duì)普通成人病房病情評(píng)估的量表研究剛剛起步，雖然部分量表如APACHEⅡ、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分(SCS)［6］、早期預(yù)警評(píng)分(EWS)［7-8］等已經(jīng)在普通成人病房嘗試運(yùn)用，但仍存在不足。筆者就目前臨床上嘗試用于普通成人病房的量表做一個(gè)綜述，以期探索適用于普通成人病房的病情評(píng)估量表。

1 國(guó)外量表的研制與應(yīng)用

國(guó)外病情評(píng)估量表的研究主要集中在精確預(yù)測(cè)病情變化和簡(jiǎn)便快捷獲取信息兩方面。以精確預(yù)測(cè)病情變化為主的量表包括APACHEⅡ、MPM、PRISM和SOFA量表等，主要適用于重癥監(jiān)護(hù)和部分?？?；以簡(jiǎn)便快捷獲取信息為主的量表包括簡(jiǎn)單臨床評(píng)分、早期預(yù)警評(píng)分、快速短時(shí)間生理量表和快速急診醫(yī)學(xué)量表等，主要適用于急診。而這其中可以嘗試運(yùn)用于普通成人病房病情評(píng)估的量表主要有APACHEⅡ、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分、早期預(yù)警評(píng)分、快速短時(shí)間生理量表和快速急診醫(yī)學(xué)量表。

1.1 以精確預(yù)測(cè)病情變化為主的量表

1.1.1 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分量表(Acute Physiology and Chronic Health Evalu-ation，APACHE) 此量表包括3個(gè)領(lǐng)域20個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋年齡評(píng)分、慢性疾病、格拉斯哥評(píng)分、生化指標(biāo)等，分為4級(jí)，0～8分為A級(jí)病情較輕，9～20分為B級(jí)病情比較危重，21～35分為C級(jí)病情危重，≥36分為D級(jí)病情極危重。急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE I)起源于1981年，由William等人歷經(jīng)3年，分析2 000份病例制定而成，主要用于重癥監(jiān)護(hù)患者的分類及病情評(píng)估。但是由于APACHEⅠ項(xiàng)目繁多、計(jì)算復(fù)雜等缺點(diǎn)，Knaus等［2］對(duì)其進(jìn)行了刪減，重新調(diào)整權(quán)重，由此衍生了APACHEⅡ。量表涵蓋的項(xiàng)目較客觀全面，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，是目前ICU應(yīng)用最廣泛的一個(gè)量表。王仲等［9］發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分變化幅度在并發(fā)癥的預(yù)測(cè)方面具有使用價(jià)值，說明該量表對(duì)患者病情變化具有敏感性。

1.2 以簡(jiǎn)便快捷獲取信息為主的量表

1.2.1 快速短時(shí)間生理量表(RAPS) RAPS量表1986年由Rhee等［10］首次制定，包括脈搏、血壓、呼吸頻率和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4個(gè)條目，總分0～16分，該量表最初主要用于評(píng)價(jià)院前或住院期間患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的評(píng)分系統(tǒng)［11］，它可以在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中和轉(zhuǎn)運(yùn)后分別進(jìn)行評(píng)估，患者到達(dá)目的醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)通過選取量表各項(xiàng)最差值進(jìn)行評(píng)價(jià)。Polita等［12］研究發(fā)現(xiàn)RAPS在預(yù)測(cè)外科創(chuàng)傷死亡率方面的能力與APACHEⅡ類似。此外，Shun Y等［13］將RAPS量表應(yīng)用于普通成人病房感染患者的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)該量表具有一定的病情預(yù)測(cè)能力。RAPS量表的優(yōu)點(diǎn)是評(píng)價(jià)指標(biāo)簡(jiǎn)單易于獲取，但這也恰恰制約了它的靈敏性，由于沒有進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)致的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得RAPS量表在預(yù)測(cè)患者的病情變化方面還不夠完善。

1.2.2 快速急診醫(yī)學(xué)量表 (REMS) REMS量表由瑞典學(xué)者 Ollson 等［14］2004年制定，包括年齡、脈搏、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6個(gè)條目，總分 0～26分。Bucut等［15］在土耳其三家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的前瞻性、多中心隊(duì)列研究時(shí)，比較了REMS和改良的早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)在住院死亡率方面的差別，發(fā)現(xiàn)REMS在患者病情預(yù)測(cè)方面優(yōu)于MEWS，提示REMS具有較好的病情預(yù)測(cè)能力。Ghanem等［16］將REMS應(yīng)用于大內(nèi)科敗血癥死亡率的預(yù)測(cè)，取得了較好的效果。但也有學(xué)者［13］提出不同意見，認(rèn)為REMS對(duì)患者病情分級(jí)效果欠佳。

1.2.3 早期預(yù)警評(píng)分 (EWS) EWS量表由Morgan等［17］1997 年制定，包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體溫和意識(shí)5個(gè)條目，評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。＜5分者大多不需住院治療，≥5分者有潛在危重病危險(xiǎn)，＞9分者死亡危險(xiǎn)明顯增加。最初的設(shè)計(jì)目的是為了更好地識(shí)別急診患者中潛在的危重癥者，但有研究表明其特異性較差［18］。于是學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行不斷修正，先后形成改良的

早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)［19］和標(biāo)準(zhǔn)的早期預(yù)警評(píng)分(Standardised early warning scoring system，SEWS)［20］，其中MEWS應(yīng)用范圍較廣，且其證據(jù)等級(jí)最高，屬于二級(jí)證據(jù)水平［1］。之后有研究表明［13］MEWS 在疾病早期具有病情預(yù)測(cè)的能力，但在發(fā)病后的12～72小時(shí)內(nèi)缺乏敏感性。Pryther等［21］隨后在MEWS的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代電子手段建立了生命體征數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)，在原先基礎(chǔ)之上增加了血氧飽和度這一指標(biāo)，形成了VitalpacMEWS量表(Vital-PAC Modified Early Warning Score)，該量表在經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)5年的臨床研究后已被證實(shí)能夠適用于大多數(shù)普通病房患者的病情評(píng)估，但在患者分級(jí)能力方面還存在不足［22］。

1.2.4 簡(jiǎn)單臨床評(píng)分(SCS) SCS量表由愛爾蘭Kellett等［23］于2006年制定，包括6個(gè)領(lǐng)域13個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋年齡、收縮壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、糖尿病、呼吸困難、新近中風(fēng)、心電圖異常、精神狀態(tài)改變等，分為5級(jí)，0～3分A級(jí)微風(fēng)險(xiǎn)，4～5分 B級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)，6～7分 C級(jí)中風(fēng)險(xiǎn)，8～12分D級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)，＞12分E級(jí)極高風(fēng)險(xiǎn)。最初目的主要是用來預(yù)測(cè)急診患者近期尤其是30天的死亡率。它的優(yōu)點(diǎn)是可以簡(jiǎn)單快速的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，且其病情分級(jí)能力和校準(zhǔn)能力都非常高。Li JYZ等［24］于2011年將SCS應(yīng)用于急診全科患者，發(fā)現(xiàn)它具有很好的患者結(jié)局預(yù)測(cè)功能，因此提出了將SCS應(yīng)用于普通成人病房的設(shè)想。隨后，Shun Yu等［13］將該量表應(yīng)用于普通成人病房感染患者的病情評(píng)估研究，取得了一定的效果。

2 國(guó)內(nèi)量表的研制與應(yīng)用

我國(guó)病情評(píng)估量表的研制相對(duì)較少，針對(duì)普通成人病房病情評(píng)估的量表更是有待開發(fā)。目前，國(guó)內(nèi)臨床使用的病情評(píng)估量表基本都引自國(guó)外，其中最常用的是ApacheⅡ量表、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分和改良的早期預(yù)警評(píng)分。

2.1 國(guó)內(nèi)漢化量表的應(yīng)用 國(guó)外量表在國(guó)內(nèi)的本土化研究主要集中在重癥監(jiān)護(hù)、急診方面，其中ApacheⅡ、SCS和MEWS等量表的應(yīng)用已拓展至普通成人病房。蔡虻等［25］采用APACHEⅡ量表來評(píng)估普通成人病房患者的病情嚴(yán)重度，認(rèn)為APACHEⅡ量表在普通成人病房具有一定的普適性，而且對(duì)患者也有一定的分級(jí)能力；鄧臘明等［26］將SCS評(píng)分應(yīng)用于急診全科，通過對(duì)快捷性、精確度以及患者預(yù)后3方面比較，得出SCS評(píng)分更適用于急診全科患者早期預(yù)后評(píng)估；張晨等［27］在外科病房對(duì)MEWS評(píng)分進(jìn)行了檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分在一定程度上可以反映外科術(shù)后患者的病情危重程度，說明該量表對(duì)病情變化具有一定的敏感性。

2.2 國(guó)內(nèi)自行研制量表的應(yīng)用 丁俊琴等［28］于2015在李玉樂等［29］構(gòu)建的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素的13項(xiàng)內(nèi)容基礎(chǔ)之上，參照APACHEⅡ和MEWS評(píng)分方法進(jìn)行賦值，研制出疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表，共包括十項(xiàng)內(nèi)容：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識(shí)、進(jìn)食情況、年齡、疾病性質(zhì)和基礎(chǔ)疾病，并分別給予賦值。≥12分為特級(jí)護(hù)理，7～11分為一級(jí)護(hù)理，2～6分為二級(jí)護(hù)理，0～1分為三級(jí)護(hù)理。該量表符合我國(guó)患者病情評(píng)估的臨床實(shí)際需求，具有較好的實(shí)用價(jià)值，但因其只在一家醫(yī)院進(jìn)行了驗(yàn)證，因此它的適用性還需進(jìn)一步的多中心研究證實(shí)。

3 普通成人病房病情評(píng)估量表的思考與展望

上述6個(gè)量表都已經(jīng)有研究證實(shí)可以應(yīng)用于普通成人病房，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。APACHEⅡ雖應(yīng)用最廣、預(yù)測(cè)價(jià)值高，但存在計(jì)算繁瑣等缺點(diǎn)，研究者可以嘗試對(duì)APACHEⅡ進(jìn)一步簡(jiǎn)化改良，減少臨床不易獲取的指標(biāo)，相應(yīng)增加本土化和敏感性條目，將簡(jiǎn)化后的量表應(yīng)用于普通成人病房進(jìn)行大規(guī)模驗(yàn)證，觀察其病情分級(jí)與病情預(yù)測(cè)能力是否依然具有靈敏性。RAPS是在APACHEⅡ的基礎(chǔ)上提取可以快速獲得的變量形成，它雖然可以快速評(píng)估病情，但卻對(duì)病情預(yù)測(cè)的敏感性不夠。MEWS評(píng)分的證據(jù)等級(jí)最高，但只對(duì)早期的病情評(píng)價(jià)有意義。而REMS是在RAPS基礎(chǔ)上加上年齡和血氧飽和度形成，其不足之處是無法準(zhǔn)確對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)。SCS［1］的病情分級(jí)能力和校準(zhǔn)能力最好，雖然目前還有待于在普通成人病房進(jìn)行大規(guī)模的應(yīng)用，但仍然是一個(gè)很好的嘗試，我們可以在此基礎(chǔ)之上增加相關(guān)敏感指標(biāo)，使其病情的覆蓋面更加廣泛，并可以嘗試將改良后的SCS量表用于普通成人病房進(jìn)行臨床驗(yàn)證，進(jìn)一步檢測(cè)其病情分級(jí)和預(yù)測(cè)能力。疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多自制的關(guān)于普通成人病房病情評(píng)估的量表，符合國(guó)內(nèi)患者病情評(píng)估的實(shí)際需求，但是還有待于進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證。

鑒于目前適用于臨床普通成人病房的量表各有利弊，我們應(yīng)借鑒它們的優(yōu)點(diǎn)，研發(fā)出適合我國(guó)普通成人病房本土化的病情評(píng)估量表，這是將來的發(fā)展趨勢(shì)。研制量表時(shí)需考慮如下幾方面因素：1)敏感性。量表對(duì)病情的分級(jí)以及預(yù)測(cè)能力越好，其價(jià)值越高，例如ApacheⅡ的病情預(yù)測(cè)能力和SCS的病情分級(jí)能力都很好，我們?cè)谧孕醒兄屏勘頃r(shí)應(yīng)該借鑒使用它們的優(yōu)點(diǎn)。2)普適性。由于普通成人病房病種廣、病情雜，所以在制定量表時(shí)要考慮其普遍適應(yīng)性。雖然部分量表如RAPS等在外科有一定的普適性，但是否適用于普通成人病房病情評(píng)估以及應(yīng)用之后效果如何還需進(jìn)一步研究。3)簡(jiǎn)便性。在臨床實(shí)際工作中我們需要反復(fù)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，因此量表信息獲取的便捷度顯得尤為重要。APACHEⅡ量表雖然具有一定的普適性，但條目較多，操作復(fù)雜，評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，給繁重的臨床工作增加負(fù)擔(dān)。我們可以借鑒SCS量表簡(jiǎn)便快捷、條目清晰全面和快速評(píng)估等特點(diǎn)。4)證據(jù)性。上述6個(gè)量表中，只有MEWS量表的證據(jù)等級(jí)是二級(jí)，其余都是三級(jí)，由此可以看出目前臨床上使用的量表可信度還有待進(jìn)一步提升，這也提醒我們?cè)谧孕醒兄屏勘頃r(shí)可以借鑒MEWS量表制定與驗(yàn)證的方法，使得量表可信度更高，評(píng)估效果更好?？偠灾挥薪?jīng)過縝密的設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)和修正，綜合敏感性、普適性、簡(jiǎn)便性和證據(jù)性的量表才能達(dá)到有效評(píng)估普通成人病房病情的目的。

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收稿日期：2017-12-21

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)71573140)。

作者簡(jiǎn)介：王丹丹(1991—)，女，碩士在讀。研究方向：護(hù)理管理。

△通訊作者：柏亞妹(1971—)，女，碩士學(xué)位，副教授。研究方向：護(hù)理管理。