醫(yī)務(wù)社會工作倫理困境

計　芳，代文瑤，柴　雙

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院社會工作服務(wù)部，上?！?00003；2. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院門診部，上海　200003)

社會工作，是一門與人打交道的專業(yè)和職業(yè)，但也正因為如此，雖然有一套專業(yè)的方法、理論，以及很強的技巧性，但社會工作卻并不類似其他技術(shù)學(xué)科，不能單純解決問題或是發(fā)展技術(shù)，而應(yīng)綜合考慮“人”的各方面因素，包括“人”的本身與“人”所處的環(huán)境。但“人”以及所處的環(huán)境十分復(fù)雜且千變?nèi)f化，因此在從事社會工作的過程中，工作者往往更容易面臨困境與難題。社會工作倫理兩難就是困境之一，倫理困境既是每一個社會工作者面臨的最嚴峻的考驗,也是檢驗社會工作者實際能力的最有效尺度。能否恰當處理實務(wù)工作中的倫理困境，決定工作程序能否順利進行、目標能否順利實現(xiàn),也影響社會工作專業(yè)及其工作者在社會大眾中的地位和聲譽[1]。因此，關(guān)于社會工作倫理兩難的探討，也是社會工作研究與發(fā)展過程中的重要議題。 隨著我國社會工作的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)社會工作作為其領(lǐng)域之一也開始不斷發(fā)展與推進。由于醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展是嵌入醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，在一定程度上遵循醫(yī)療行業(yè)標準規(guī)范，較其他社會工作服務(wù)領(lǐng)域有一定的特殊性。因此在醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)過程中，對倫理困境的態(tài)度與處理方式，在一定程度上決定醫(yī)務(wù)社會工作能否順利融入醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展。

1　醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)中的倫理困境

1.1醫(yī)務(wù)社工實務(wù)中存在的倫理困境

1.1.1價值觀的困境在醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)中，社會工作者遇到最為突出的是傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)價值觀與社會工作價值觀的沖突而造成的兩難。

傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作主要聚焦疾病與身體健康，對病患個人社會心理狀況，所處的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境的關(guān)注度都尚有欠缺，而醫(yī)務(wù)社會工作的重點在于病患個人以及所處環(huán)境，幫助病患減輕治療過程中的心理壓力，注重愈后社會功能的恢復(fù)，重塑病患個人價值。在醫(yī)務(wù)社會工作嵌入醫(yī)療體系發(fā)展的過程中，必然會出現(xiàn)與傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)價值觀相沖突的兩難困境。

1.1.2病患服務(wù)的困境醫(yī)務(wù)社會工作主要服務(wù)對象是醫(yī)院患者，而病患的疾病病種、嚴重程度、心理條件以及經(jīng)濟負擔(dān)狀況等都不盡相同。因此，在醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的過程中，案主自決的程度，案主知情權(quán)，案主所享有的資源，以及現(xiàn)代醫(yī)療所帶來的醫(yī)患倫理沖突等，都有可能造成醫(yī)務(wù)社會工作者在實務(wù)中遇到的兩難困境。

1.2具體表現(xiàn)

1.2.1醫(yī)患矛盾的介入在醫(yī)療服務(wù)中，由于種種原因?qū)е鲁霈F(xiàn)醫(yī)患糾紛時，醫(yī)務(wù)社會工作者是否應(yīng)該直接介入。醫(yī)務(wù)社會工作者一方面需要配合醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員完成日常工作，且作為醫(yī)院員工，醫(yī)務(wù)社會工作者代表醫(yī)院的形象與利益；另一方面，依據(jù)社會工作價值觀，患者的利益也必須要被考慮。此時，醫(yī)務(wù)社會工作者究竟要不要介入醫(yī)患矛盾，介入醫(yī)患矛盾和立場可能會陷入兩難。

1.2.2案主自決與知情同意在醫(yī)院場域中，所有病患皆為醫(yī)務(wù)社會工作者直接或間接服務(wù)對象，在社會工作專業(yè)術(shù)語中，服務(wù)對象即為案主。案主自決，即案主擁有自己決定的權(quán)利，遵循自決是對案主的基本尊重，也是社會工作所需要遵從的專業(yè)原則之一。從應(yīng)用角度出發(fā)，自決原則可能引申出大量實踐議題，如患者的隱私與保密，知情同意等。在醫(yī)療領(lǐng)域中，需要尊重病患的知情與自主選擇權(quán)利，但往往會產(chǎn)生倫理困境，比如家屬要求醫(yī)務(wù)人員對病患隱瞞病情，但病患對自身情況有所察覺，若醫(yī)務(wù)社會工作者也知曉病患的情況，那是否應(yīng)該告訴病患實情，還是保持隱瞞。

1.2.3案主資源的分配難題如今患者需求呈現(xiàn)多元化趨勢，但在醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)過程中，案主的實際需求仍以經(jīng)濟問題為主，尤其大病患者，經(jīng)濟成為其最急需解決的需求，甚至?xí)驗檫@一需求而在服務(wù)中對社工產(chǎn)生質(zhì)疑，認為其幫助并沒有實質(zhì)性的作用，并不能直接給予其經(jīng)濟援助。

即使現(xiàn)在部分醫(yī)院社工部已經(jīng)與外界合作籌集了資金以資助貧困患者，但因病致貧的患者基數(shù)過大，社工運用為數(shù)不多的資金成為難題。比如一個實際案例：醫(yī)院有部分資金可供支援患者，但數(shù)量不多。此時在社工面前有兩名患者都有強烈的經(jīng)濟需求，且病情較重，但其中一位有治愈的可能，而另一位罹患絕癥，此時如何抉擇成為難題。

2　醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)倫理困境的應(yīng)對

2.1倫理困境的應(yīng)對原則醫(yī)務(wù)社會工作作為社會工作領(lǐng)域之一，需要遵循社會工作價值觀與倫理，追求社會公平與正義。依照社會工作倫理原則，醫(yī)務(wù)社會工作者需遵從：尊重受助者的利益；嚴守受助者的秘密；公平服務(wù)大眾；重視同僚工作；恪守公私界限；維護社會主義；信守機構(gòu)政策；充實社會工作知識與能力；促進專業(yè)發(fā)展；約束不當行為；增進公共福利等。在醫(yī)務(wù)社會工作實踐中，醫(yī)務(wù)社會工作者要考慮到病患擁有平等自由選擇的權(quán)利，同時優(yōu)先考慮弱勢群體，以遵循公平正義[2]。 醫(yī)務(wù)社會工作者可以依照專業(yè)倫理原則作為困境解決的準則參考。

2.1.1堅定案主生命至上原則在面臨倫理困境的抉擇時，醫(yī)務(wù)社會工作者首先需要考慮的是案主的身體狀況，在醫(yī)療過程中，以保證案主的生命為根本原則。任何的困境在案主生命抉擇面前都必須以案主的生命安全為上，尤其在急病的治療過程中，面對有可能危及到案主生命的倫理困境，醫(yī)務(wù)社會工作者都必須態(tài)度堅決，應(yīng)當以維護案主生命利益為最優(yōu)先的應(yīng)對原則。比如醫(yī)患矛盾中，如果涉及案主生命安全，必須以案主生命保障為一切抉擇的出發(fā)點。

2.1.2尊重案主遵循其自決醫(yī)務(wù)社會工作者在提供服務(wù)時，應(yīng)當明確一點，案主是最為直接的服務(wù)對象，因此案主自決是一位合格的醫(yī)務(wù)社會工作者所必須要遵循的原則。但是在實務(wù)過程中，案主自決所面臨的環(huán)境復(fù)雜多樣，而且醫(yī)務(wù)社會工作者不同于外科醫(yī)師，在治療過程中，確實存在案主不太愿意知曉的情況。在這種倫理困境下，醫(yī)務(wù)社會工作者需要綜合考量，在案主生命優(yōu)先的原則及不影響醫(yī)學(xué)治療的前提下，醫(yī)務(wù)社會工作者可以有選擇地進行一些細節(jié)的隱瞞。如果遇到不自愿案主，或者無法自決的案主時，比如精神疾病患者，此時醫(yī)務(wù)社會工作者可以給予案主更多的選擇，讓案主在知情的情況下做出自我選擇[3]。

2.1.3公平正義的抉擇社會工作追求公平正義，因此在服務(wù)中，需要明確案主擁有自由平等的權(quán)利，這與案主自決相一致；同時弱勢群體的權(quán)益應(yīng)當被保護，而社會工作者要做的，也正是尋求弱勢群體的利益最大化，這一點可以從資源的公平分配入手。在面臨困境時，醫(yī)務(wù)社會工作者需要充分發(fā)揮自身資源鏈接的優(yōu)勢，盡最大的努力擴充資源。一旦醫(yī)務(wù)社會工作者擁有足夠的資源，案主資源分配的困境就會改善，比如上文中的資源分配難題，如果社工可以鏈接充分資金，那這一困境就會迎刃而解。雖然擴充鏈接資源的難度較大，但卻是醫(yī)務(wù)社會工作者努力嘗試的方向。

2.2醫(yī)務(wù)社會工作實施理論與實踐框架在面臨困境的過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者可以參考社會工作的專業(yè)理論以及實踐框架，或者是理論與框架的相關(guān)論著，尤其是在面臨相似的案例或者倫理困境時，可以參照一些理論或?qū)嵺`技巧予以解決。但是醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)對象千變?nèi)f化，所以尋求理論與實踐框架的幫助不一定能夠很明確地獲得解決倫理困境的方法，但是理論與實踐框架可以為解決倫理困境指明一定的方向。

2.3綜合考慮醫(yī)療環(huán)境的制度與政策醫(yī)務(wù)社會工

作者是醫(yī)院員工，也需要從自身利益考量。在面臨倫理困境時，醫(yī)院環(huán)境是醫(yī)務(wù)社會工作者必須要考慮的點，尤其是醫(yī)院的制度與政策。醫(yī)務(wù)社會工作者在解決倫理問題時，需要綜合思考，既要考慮醫(yī)院制度政策，同時也盡量避免因為制度造成的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)輸出障礙。此時醫(yī)務(wù)社會工作者需要理清自己的角色。作為醫(yī)院成員，醫(yī)務(wù)社會工作者不妨尋求醫(yī)院的支持，可以尋求督導(dǎo)的幫助，同時與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行溝通，綜合考慮各種因素及可能造成的影響，在分析成熟后，再做出決策，解決倫理困境。

3　小　結(jié)

社會工作的服務(wù)對象是人，而人千變?nèi)f化，尤其對于醫(yī)療這一特殊領(lǐng)域中的社會工作者，要開展有效的社會工作專業(yè)服務(wù)確實有一定困難，面臨倫理困境的可能性也大幅度增加。在工作中采用何種態(tài)度與措施解決倫理困境，是對每一位醫(yī)務(wù)社會工作者的考驗。

文章中所分析的醫(yī)務(wù)社會工作者面臨的困境只是工作中的一小部分，更多的問題還有待去發(fā)現(xiàn)、思考與解決。應(yīng)對倫理困境，除了依照倫理守則，尋求專業(yè)幫助，考慮醫(yī)院環(huán)境等，更多的還需要醫(yī)務(wù)社會工作者本身的能力提升與經(jīng)驗鍛煉，探索醫(yī)務(wù)社會工作的本土化發(fā)展，并不斷提高道德素養(yǎng)與專業(yè)水平。

【參考文獻】

[1]羅肖泉.社會工作實務(wù)中的倫理困境[J].廣西社會科學(xué),2003(9):37.

[2]姚帥.醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)中的倫理困境淺析[D].長春：長春工業(yè)大學(xué),2016:4.

[3]白蓮.醫(yī)務(wù)社會工作在實踐中遇到的倫理困境[J].科教導(dǎo)刊,2015(10):148-149.