患者安全文化的進展

孫慧君,魯劍萍,陳　文

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院護理部,上海　200071;2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟教研室，上?！?00031)

由于醫(yī)療或護理差錯等導(dǎo)致的患者不安全事件由來已久，據(jù)相關(guān)報道，全球不良事件的發(fā)生率約為1例/300名患者，而在歐美等許多發(fā)達國家，有超過10%的患者曾經(jīng)在就醫(yī)過程中遭受到醫(yī)療差錯或不良事件。醫(yī)療差錯和事故發(fā)生的高頻率嚴重影響著患者的生命安全。因此，患者安全一直是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，受到各國醫(yī)療機構(gòu)的廣泛關(guān)注。美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)指出：目前所面臨的最大的挑戰(zhàn)，是在所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)形成良好的安全文化，并通過安全文化的改善促進全球醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生體系向更安全的領(lǐng)域轉(zhuǎn)變[1]。2003年，患者安全文化首次被引入衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，激勵全球的醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域致力于研究和營造安全文化氛圍，提高安全文化認知。國內(nèi)外研究人員致力于以患者安全文化為突破口，減少醫(yī)療事故頻發(fā)，保障患者的安全。鑒于此，本文就患者安全文化的發(fā)展和進展進行討論和綜述。

1　安全文化

1.1安全文化的起源安全文化最早起源于歐美國家。最早提出的安全文化概念是基于1986年的切爾諾貝利核電站事故。隨后，安全文化延伸至各行各業(yè)，尤其是高強度、高風(fēng)險、高要求的行業(yè)，安全文化逐漸發(fā)展成熟。

1.2安全文化的概念自1986年安全文化誕生至今已有30多年，但關(guān)于安全文化的概念仍未有明確的定義[2]。比較主流的定義主要有以下幾種：①1986年，國際核能組織(IAEA)將安全文化定義為：安全文化是凌駕于所有概念之上的一種觀念，是所在機構(gòu)中所有員工對待安全的態(tài)度和素質(zhì)的總和[3]；②2004年，英國健康安全專委會給予的定義：個體和群體總體的價值觀和對安全行為的衍生物，其對組織的安全性、健康管理的承諾和組織中的成熟情況及其形式起決定性作用[4]；③2007年，我國專家將安全文化重新定義為：人類在社會進步及發(fā)展的進程中，為保障生命財產(chǎn)安全而創(chuàng)建的各種意識或?qū)嶋H形態(tài)產(chǎn)物的總和，即人類在生活及生產(chǎn)的過程中所創(chuàng)建的各種有關(guān)生活安全、生產(chǎn)安全的理念、行為、意識與物質(zhì)的總和，是保障人類身體和心理健康、保障人類生命安全以及實現(xiàn)人類個人價值的一種文化形態(tài)。雖然安全文化一直沒有公認的定義，但目前所有文獻都認為安全是人類行為的前提條件[5]。

2　患者安全文化

2.1患者安全文化的概念醫(yī)學(xué)先祖希波克拉底就曾有著名格言“將無損于患者的安全放于第一位(first do no harm)”。可見，患者安全一直都是醫(yī)療界專家最關(guān)注的問題。2003年，Singer[6]首次提出患者安全文化的定義：即醫(yī)療機構(gòu)在保障患者安全的過程中，所有醫(yī)務(wù)人員所形成的一種共同的理念、態(tài)度、價值觀和行為方式[7]。

2.2患者安全文化的要素有關(guān)患者安全文化的組成要素也一直都是存在爭議的話題，諸多專家都有著不同的觀點和看法[8]。

美國衛(wèi)生和人類健康服務(wù)部門(DHHS)下屬的美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)在其制定的醫(yī)療機構(gòu)患者安全文化問卷中將患者安全文化定義為以下幾個內(nèi)容[17]：①上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于促進患者安全的理念行為和期望；②管理層面的學(xué)習(xí)；③各部門內(nèi)的團隊協(xié)作；④公開交流；⑤醫(yī)療及護理差錯的上報與交流；⑥非懲罰制度的醫(yī)療差錯上報；⑦人員配比；⑧上級管理層對患者安全的重視與支持；⑨各部門之間的團隊協(xié)作；⑩交接班和轉(zhuǎn)診。

Reason在其文獻中將患者安全文化分解為四個亞文化[9]：①學(xué)習(xí)文化(learning culture)，具體是指能根據(jù)安全信息系統(tǒng)總結(jié)出結(jié)論，醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)，并在必要時有進行改革的意愿；②報告文化(reporting culture)，即指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員形成自愿上報異常事件或差錯的氛圍；③公平文化(just culture)，以醫(yī)務(wù)人員相互信任為前提，上層管理者對自愿上報信息或提供有關(guān)安全相關(guān)信息的醫(yī)務(wù)人員給予嘉獎，但必須以道德基準為前提；④彈性文化(flexible culture)，主要是指組織內(nèi)部不固守傳統(tǒng)的理念，會根據(jù)具體情況來調(diào)整患者安全策略。

3　患者安全文化的測量

安全文化調(diào)查問卷作為促進患者安全文化發(fā)展與成熟的工具在國外醫(yī)療界被廣泛使用。一些醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)的學(xué)者設(shè)計安全文化的量表來評估醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域的患者安全文化，主要評價安全文化的幾個方面，包括人員配比、領(lǐng)導(dǎo)決策和程序、溝通與上報。常用測評工具包括：醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)[10]、安全態(tài)度問卷(safety attitudes questionnaire，SAQ)[11]、醫(yī)療機構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(patient safety climate in healthcare organization,PSCHO)[12]。曼徹斯特患者安全框架(Manchester patient safety framework，MaPSaF)[13]則是安全文化的定性研究工具，在英國醫(yī)療機構(gòu)中得到較多認可和推廣。

2008年，我國學(xué)者劉義蘭等[14]采用自行研制的量表調(diào)查醫(yī)院護理人員的安全文化。2009年，陳方蕾等[15]引入SAQ中文版調(diào)查問卷。同年，許璧瑜[16]和郭霞[17]也分別通過翻譯和修改PSCHO和HSOPSC，形成符合我國文化背景的中文版量表。

4　不同國家對安全文化現(xiàn)狀的評估

4.1美國Robida[18]調(diào)查來自加利福尼亞和舊金山的170名大四醫(yī)學(xué)生，其結(jié)果顯示關(guān)于“為患者提供最安全的照護這一理念的來源”：①60%來自醫(yī)療耗材或器械的供應(yīng)商；②23%來自臨床教師；③13%來自醫(yī)療機構(gòu)；④4%來自醫(yī)學(xué)院校。調(diào)查還顯示“公開交流”“對錯誤的非懲罰制度”和“醫(yī)務(wù)人員之間的交接班”這3項維度得分最低。另外，“當發(fā)現(xiàn)損害患者安全的隱患時無法報告或阻止”占56%，55%的醫(yī)學(xué)生表示“當事情可能有問題時他們不敢提問”，48%的醫(yī)學(xué)生表示“在實習(xí)期間因為差錯事件而被責(zé)備”。

4.2荷蘭臨床醫(yī)療專家Wanger等[19]采用HSOPSC問卷調(diào)查3 779名來自45家不同醫(yī)院的患者，其結(jié)果顯示得分最高的項目是“部門內(nèi)團隊協(xié)作”，而“轉(zhuǎn)床和交接班”這一條目也較之前的調(diào)查有很大的改善和提高。此外，由于專業(yè)的不同，醫(yī)務(wù)人員對患者安全文化理念的理解也不同，其進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)的行為也不盡相同。因此，這也提示要針對不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進行不同形式的安全文化培訓(xùn)。

4.3土耳其土耳其的醫(yī)療專家在一份包含12個基層醫(yī)療衛(wèi)生中心的180名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，顯示“部門內(nèi)部團隊協(xié)作”得分最高，占76%，其次是“安全的總體感受”占59%，而“不良事件上報的頻率”和“對錯誤的非懲罰制度”得分最低，分別為12%和18%；其中，幾乎所有的醫(yī)師、護士，以及其他醫(yī)務(wù)人員在報告不良事件和差錯的積極性都較低，分別占87%、92%和91%，這提示大多數(shù)差錯或不良事件都沒有得到及時的處理和回復(fù)[20]。其中超過30個條目是低于基數(shù)的，顯示出較低的安全文化，其中包括“不良事件上報的頻率”“對錯誤的非懲罰制度”“上級管理者的支持”等；醫(yī)務(wù)人員對其醫(yī)療機構(gòu)患者安全的滿意度也較差，有58%和24%的醫(yī)務(wù)人員表示患者安全文化不盡如人意，不良事件上報的頻率更是遠低于基數(shù)[21]。美國學(xué)者曾采用相同的問卷對58所規(guī)模相同的基層醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，其調(diào)查結(jié)果遠高于土耳其的調(diào)查結(jié)果。

4.4阿富汗專家Durani等[22]對來自不同醫(yī)療機構(gòu)的500多名低年級臨床實習(xí)醫(yī)師進行患者安全態(tài)度的調(diào)查，其結(jié)果顯示，幾乎所有低年級臨床實習(xí)醫(yī)師都表示“所有醫(yī)務(wù)人員都會犯錯，并不只是因為自己年資低才會犯錯，高年資或者經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員也會”。一方面，這些低年級臨床實習(xí)醫(yī)師認為“在上層管理者的眼中，利益或經(jīng)濟收入高于一切”；另一方面，高年資的醫(yī)務(wù)人員仍然認為“能力好就不會或者甚少發(fā)生錯誤，而相反的是經(jīng)常發(fā)生差錯說明欠缺能力”。此外，調(diào)查顯示雖然醫(yī)學(xué)生對患者安全文化認知的自我評價比較高，但仍有60%的醫(yī)學(xué)生對“不安全行為/潛在危險”的概念模糊不清，74%低年級實習(xí)醫(yī)師表示不清楚“高可靠性組織”的概念。

4.5沙特阿拉伯一份來自阿拉伯利雅得市的13家綜合性醫(yī)院的223名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷顯示[23]，選擇“非常好”“一般”及“不合格”的分別占總體醫(yī)務(wù)人員的60%、33%和7%。此外，關(guān)于患者安全問題，有63%的醫(yī)務(wù)人員表示“不會以犧牲患者為代價來完成更多的工作”，70%的醫(yī)務(wù)人員認為“不良事件上報系統(tǒng)能有效防止差錯”，33%的醫(yī)務(wù)人員認為“只是因為巧合所以沒有發(fā)生更多的差錯”，43%醫(yī)務(wù)人員則認為“部門內(nèi)部的確存在很多的患者安全隱患”，但對于這些問題，超過一半以上的被調(diào)查人員認為上層管理人員并沒有很好的重視重復(fù)發(fā)生的安全問題。調(diào)查中的大部分醫(yī)院都比較擅長“組織對患者安全文化的學(xué)習(xí)以及持續(xù)改進問題”“部門內(nèi)的團隊協(xié)作”“對差錯事故的回應(yīng)”，而包括“不良事件的上報”“人員配比”，以及“對錯誤的非懲罰制度”等條目得分情況就相對較差，仍需要持續(xù)改進。該項研究同時也發(fā)現(xiàn)，盡管理念上認為應(yīng)該將患者安全放于第一位，但實際上，上層管理者只有當嚴重差錯出現(xiàn)時才會加以重視，這與大多數(shù)研究得出患者安全只是應(yīng)對性而非前瞻性的結(jié)果相一致。

4.6中國四川大學(xué)華西醫(yī)院的Nie等[24]利用HSOPSC問卷，將維度縮減為10個，調(diào)查我國15個城市33家醫(yī)院的1160名醫(yī)務(wù)人員，結(jié)果顯示，其中有3個維度“患者安全總體感知”“對差錯的反饋和交流溝通”“人員配比”均低于60%，分別為55%、50%、45%，說明醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有的醫(yī)患或護患的比例不是很滿意，對安全的感受度也比較差，認為工作負荷較大，尤其是在一些大型綜合性醫(yī)院這種現(xiàn)象尤為突出。

5　采取干預(yù)措施提高患者安全文化

隨著安全文化發(fā)展步伐的加快，理論的日趨成熟，工具的日臻完美，醫(yī)療機構(gòu)多采用評估量表來評測患者安全文化。然而，僅是通過評測結(jié)果進行描述性討論并不能夠?qū)Ω纳苹颊甙踩幕a(chǎn)生實質(zhì)性作用，改善患者安全文化必須采取實際措施，采取針對性的一項甚至多項措施。Pronovost等[25]認為應(yīng)運用階梯式方法：①采用問卷對患者安全文化進行評估；②組織安全文化教育的學(xué)習(xí)；③確立安全問題；④建立上層管理者與病區(qū)部門之間的協(xié)作交流；⑤每個月針對差錯事故組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)；⑥定期重復(fù)評估。除了階梯式方法，其他學(xué)者也提出不同的患者安全干預(yù)措施，比較常見的是成立患者安全小組，定期進行督查，并針對督查結(jié)果總結(jié)匯報，以及組織全體醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)等。此外，國外廣泛應(yīng)用的還有不良事件上報及分析系統(tǒng)等，但國內(nèi)文獻中尚沒有相關(guān)方案的有效性證明。

6　對我國患者安全文化研究的啟示

6.1利用本土化量表進行測評并推廣我國大型城市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療及護理水平已經(jīng)逐漸與國際接軌，但對患者安全文化的重視與國外醫(yī)療機構(gòu)仍有較大差距。因此，我國專家應(yīng)開發(fā)適合我國國情的本土化的患者安全文化問卷，使國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員重視患者安全文化。通過測評找出存在的問題，并采取針對性的措施以提高醫(yī)務(wù)人員的患者安全意識。由于隨著時間的推移和時代的變遷，患者安全也會發(fā)生變化，因此不斷完善量表，根據(jù)實際情況進行測評，是我國醫(yī)療機構(gòu)最需要采取的行動。我國應(yīng)用較廣泛的，具有影響力的測評量表是美國的HSOPSC量表，但由于語言、背景、文化等各方面的差異，建議逐漸修改HSOPSC量表以適用于國內(nèi)的文化背景。

6.2營造安全氛圍提升安全意識我國醫(yī)務(wù)人員的患者安全文化水平與發(fā)達國家相比還有很大的差距，這是由于我國的醫(yī)療發(fā)展水平比發(fā)達國家起步晚，與醫(yī)療息息相關(guān)的安全文化也比較滯后。因此，上層管理者要重視營造患者安全文化氛圍，并通過“評估—培訓(xùn)—再評估—再培訓(xùn)”的循環(huán)手法促進患者安全，更好地保障醫(yī)療機構(gòu)患者安全。

6.3利用網(wǎng)絡(luò)平臺建立上報系統(tǒng)隨著網(wǎng)絡(luò)的日益發(fā)展，將醫(yī)療機構(gòu)的患者安全與網(wǎng)絡(luò)掛鉤也被提上日程。但我國缺乏相關(guān)經(jīng)驗，并且缺少相關(guān)的報道。因此，可借鑒美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)所采用的方法，建立不良事件上報與分析數(shù)據(jù)庫，方便各個醫(yī)療機構(gòu)進行橫向與縱向的比較，以便通過平臺總結(jié)自身缺點與安全隱患，利用平臺提升醫(yī)務(wù)人員安全意識，保障患者生命安全。

7　結(jié)　論

本文從患者安全文化的概念、內(nèi)容，以及國內(nèi)外安全文化的研究進展進行總結(jié)概括。我國在患者安全文化方面取得一定的進展與成效，也仍存在很多不足，與發(fā)達國家的醫(yī)療安全還有很大的差距。但通過不斷努力，我國對安全文化建設(shè)的認識會不斷提高。

【參考文獻】

[1]Marano C, Murianni L, Sticchi L. To err is human. Building a safer health system[J]. Epidemiology Biostatistics & Public Health, 2005, 2(3-4):93-95.

[2]Zhang H, Wiegmann D A, Von Thaden T L. SAFETY CULTURE: A CONCEPT IN CHAOS?[J]. Human Factors & Ergonomics Society Annual Meeting Proceedings, 2002, 46(15):1404-1408.

[3]謝荷鋒, 馬慶國, 肖東生,等. 企業(yè)安全文化研究述評[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(社科版), 2007, 8(1):39-42.

[4]Ruchlin H S, Dubbs N L, Callahan M A. The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from the literature[J]. Journal of Healthcare Management, 2004, 49(1):47.

[5]Weaver S J, Lubomksi L H, Wilson R F, et al. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2013(5):369-374.

[6]Singer S J, Gaba D M, Geppert J J, et al. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals[J]. Quality & Safety in Health Care, 2003, 12(2):112.

[7]Singer S, Lin S, Falwell A, et al. Relationship of safety climate and safety performance in hospitals[J]. Health Services Research, 2009, 44(2p1):399-421.

[8]Halligan M, Zecevic A. Safety culture in healthcare: a review of concepts, dimensions, measures and progress[J]. Bmj Quality & Safety, 2011, 20(4):338-343.

[9]Reason J. Human error: models and management[J]. Western Journal of Medicine, 2000, 172(6):393.

[10] Blegen M A, Gearhart S, O’Brien R, et al. AHRQ’s hospital survey on patient safety culture: psychometric analyses[J]. J Patient Saf, 2009, 5(3):139.

[11] Annika Nordén-H?gg, J Bryan Sexton, Sofia K?lvemark-Sporrong, Lena Ring, ?saKettis-Lindblad. Assessing Safety Culture in Pharmacies: The psychometric validation of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) in a national sample of community pharmacies in Sweden[J]. BMC Clinical Pharmacology, 2010, 10(1):8.

[12] Singer S J, Falwell A, Gaba D M, et al. Identifying organizational cultures that promote patient safety[J]. Health Care Management Review, 2010, 34(4):300-311.

[13] Parker D. Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)[J]. Journal of Nursing Management, 2009, 17(2):218.

[14] 劉義蘭, 張亮, 許娟,等. 護理人員醫(yī)院安全文化評價的調(diào)查分析[J]. 護理學(xué)雜志, 2008, 23(23):45-47.

[15] 陳方蕾,周立. 患者安全文化測評問卷的構(gòu)建[J]. 解放軍護理雜志, 2009, 26(1):1-4.

[16] 許璧瑜. 醫(yī)院安全文化評估量表研制及其應(yīng)用[D]. 廣州：中山大學(xué), 2009:12-14.

[17] 郭霞. 中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查問卷的初步研究[D]. 太原：山西醫(yī)科大學(xué), 2009:19.

[18] Robida A. Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2013, 25(4):469-475.

[19] Wagner C, Smits M, Sorra J, et al. Assessing patient safety culture in hospitals across countries[J]. International Journal for Quality in Health Care Journal of the International Society for Quality in Health Care, 2013, 25(3):213-221.

[20] Bodur S, Filiz E. A survey on patient safety culture in primary healthcare services in Turkey[J]. International Journal for Quality in Health Care Journal of the International Society for Quality in Health Care, 2009, 21(5):348-355.

[21] Nordin A, Theander K, Wildelarsson B, et al. Health care staffs’ perception of patient safety culture in hospital settings and factors of importance for this[J]. Open Journal of Nursing, 2013,3(8):28-40.

[22] Durani P, Dias J, Singh H P, et al. Junior doctors and patient safety: evaluating knowledge, attitudes and perception of safety climate[J]. Bmj Quality & Safety, 2013, 22(1):65-71.

[23] Alahmadi H A. Assessment of patient safety culture in Saudi Arabian hospitals[J]. Quality & Safety in Health Care, 2010, 19(5):17.

[24] Nie Y, Mao X, Cui H, et al. Hospital survey on patient safety culture in China[J]. BMC Health Services Research, 2013, 13(1):228.

[25] Pronovost, Peter, Weast, et al. Implementing and Validating a Comprehensive Unit-Based Safety Program[J]. Journal of Patient Safety, 2005, 1(1):33-40.