長(zhǎng)遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障中麻醉工作實(shí)施體會(huì)

姜興祿，李　民，趙　旸，葉長(zhǎng)華，王艷威，仇建國(guó)，勉聞光

(1.解放軍第422醫(yī)院麻醉科，湛江　524009；2.解放軍第422醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，湛江　524009；3.解放軍第422醫(yī)院，湛江　524009)

隨著我國(guó)海洋利益逐步拓展，海軍長(zhǎng)遠(yuǎn)航訓(xùn)練與執(zhí)行任務(wù)逐年增多。遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障實(shí)力越來越強(qiáng)，麻醉工作在遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障中的作用受到前所未有的重視。從亞丁灣護(hù)航到馬航MH370搜救，再到各種偵測(cè)與訓(xùn)練，任務(wù)越來越頻繁。本科麻醉醫(yī)師從2008年起共參與長(zhǎng)遠(yuǎn)航伴隨衛(wèi)勤保障30余批次，保障艦員總?cè)藬?shù)達(dá)1萬余人次。在執(zhí)行任務(wù)過程中對(duì)海上長(zhǎng)遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障中麻醉任務(wù)的特點(diǎn)和組織實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，為今后參加遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障的麻醉工作組織實(shí)施提供參考。

1　長(zhǎng)遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障任務(wù)的特點(diǎn)

我海軍長(zhǎng)遠(yuǎn)航一般定義為：向東越過第1島鏈，向南越過北緯12度線；連續(xù)1月以上的航行[1]。航程遠(yuǎn)、跨度大、氣象多變、海況復(fù)雜導(dǎo)致后送困難；缺乏岸基依托，疾病與傷情數(shù)量難預(yù)測(cè)；這顯著增加艦上衛(wèi)勤保障的難度，尤其是外科手術(shù)的困難。

1.1長(zhǎng)遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障力量組成加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的遠(yuǎn)航衛(wèi)勤保障多數(shù)是艦艇編隊(duì)執(zhí)行重大任務(wù)。除艦艇軍醫(yī)和衛(wèi)生員外，抽組1名內(nèi)科醫(yī)師、1～2名外科醫(yī)師、1名手術(shù)室護(hù)士等組成編隊(duì)救護(hù)所，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)勤力量。救護(hù)所一般由××人組成，有時(shí)加強(qiáng)檢驗(yàn)和特檢人員及心理醫(yī)師，最多××人左右。

1.2長(zhǎng)遠(yuǎn)航外科手術(shù)保障特點(diǎn)由于人員、器械和環(huán)境的不同，遠(yuǎn)航條件下實(shí)施外科手術(shù)與在后方醫(yī)院手術(shù)室開展手術(shù)具有巨大的差異。一是外科醫(yī)師具有不可選擇性，由于編隊(duì)醫(yī)療所抽組人數(shù)的限制，外科醫(yī)師大多從事一個(gè)專業(yè)(普外科或骨科專業(yè))，而各?？剖中g(shù)種類都有可能發(fā)生；外科醫(yī)師確定后，助手也無法選擇。要求外科醫(yī)師具有全面的技能，遇到疑難問題能獨(dú)立處理。二是手術(shù)器械的不可替代性，術(shù)中發(fā)生各種情況只有通過現(xiàn)有器械解決。三是手術(shù)環(huán)境的特殊性，艦艇手術(shù)室空間狹小，艦船搖擺顛簸，照明和消毒條件相對(duì)較差[2]。這些因素明顯增加艦艇上外科手術(shù)的難度。

1.3長(zhǎng)遠(yuǎn)航麻醉特點(diǎn)與在長(zhǎng)遠(yuǎn)航過程中展開手術(shù)一樣，麻醉技術(shù)的實(shí)施受到很多條件的制約。一是編隊(duì)救護(hù)所只有1名麻醉醫(yī)師，當(dāng)遭遇困難氣道、穿刺難題時(shí)無從求助，必須具備獨(dú)立解決各種麻醉難題的能力，體現(xiàn)麻醉醫(yī)師的不可替代性。二是艦艇手術(shù)室的器械設(shè)備不可能像駐地醫(yī)院手術(shù)室那樣齊全，不具備可視化操作手段，對(duì)麻醉方法的選擇帶來局限性。三是艦艇環(huán)境的特殊性，主要是艦船的搖擺晃動(dòng)影響麻醉穿刺和插管操作，嚴(yán)重時(shí)容易引起損傷。這對(duì)麻醉的技術(shù)水平提出極高的要求，必須選派臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師參加長(zhǎng)遠(yuǎn)航的衛(wèi)勤保障。

2　長(zhǎng)遠(yuǎn)航麻醉醫(yī)師的職能任務(wù)

麻醉專業(yè)涵蓋臨床麻醉、疼痛診療、心肺復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)，并涉及圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的方方面面。麻醉科已經(jīng)成為保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科，提高醫(yī)院效率的樞紐學(xué)科，以及推動(dòng)舒適醫(yī)療發(fā)展的主導(dǎo)學(xué)科。麻醉在長(zhǎng)遠(yuǎn)航伴隨保障中同樣起著重要的作用，與麻醉在非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)醫(yī)療救援中的要求類似[3]，其主要任務(wù)是對(duì)外科急癥患者和戰(zhàn)創(chuàng)傷患者進(jìn)行包括基礎(chǔ)生命支持、復(fù)蘇及鎮(zhèn)痛等措施，避免繼發(fā)損傷，為高級(jí)生命支持與復(fù)蘇贏得時(shí)間的院前救治，降低死亡率和致殘率，力求在最短的時(shí)間內(nèi)展開高效的救治。長(zhǎng)遠(yuǎn)航過程中一旦發(fā)生需要手術(shù)的外科疾病或嚴(yán)重外傷，多是急癥，需要急診手術(shù)。麻醉醫(yī)師除做好手術(shù)麻醉外，更是ICU治療醫(yī)師，發(fā)揮圍術(shù)期監(jiān)護(hù)治療參與全過程的全科醫(yī)師；當(dāng)外科專科醫(yī)師不全，而麻醉醫(yī)師對(duì)各?？贫加辛私猓匾獣r(shí)協(xié)助外科醫(yī)師承擔(dān)力所能及的操作；護(hù)理人力資源相對(duì)缺乏，麻醉醫(yī)師完成部分巡回護(hù)士的工作，增添手術(shù)敷料、更換治療液體；手術(shù)病例較多時(shí)，必須全程參加圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)與治療；在無手術(shù)麻醉時(shí)，積極參與艦上的日常門診與值班安排，隨時(shí)接診、會(huì)診、咨詢與病例討論。返航后對(duì)任務(wù)期間的麻醉相關(guān)工作進(jìn)行總結(jié)。

3　長(zhǎng)遠(yuǎn)航麻醉工作的組織實(shí)施策略

全面的麻醉前準(zhǔn)備、細(xì)化的麻醉管理、認(rèn)真的麻醉記錄和術(shù)后隨訪處理等，才能保障麻醉手術(shù)的安全，提高麻醉質(zhì)量和舒適度。

3.1麻醉前準(zhǔn)備工作充分完善的準(zhǔn)備是做好麻醉、保證傷病員安全的前提條件。麻醉前的準(zhǔn)備包括出航前的器材和藥品的準(zhǔn)備，以及術(shù)前傷病員的評(píng)估。

3.1.1出航前的準(zhǔn)備請(qǐng)領(lǐng)任務(wù)后，提前登艦了解艦艇手術(shù)麻醉的條件；麻醉醫(yī)師要與編隊(duì)救護(hù)所隊(duì)員共同研判任務(wù)性質(zhì)、時(shí)間長(zhǎng)短、傷病員數(shù)量。根據(jù)預(yù)判，補(bǔ)充攜帶部分新型設(shè)備器材和麻醉藥物，例如可視喉鏡、喉罩、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、全麻用藥和肌松藥。登艦后，對(duì)艦上手術(shù)室的手術(shù)床、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、無影燈、供氧設(shè)備進(jìn)行檢查和熟悉。在前期準(zhǔn)備中，檢查氧氣裝置、減壓閥、二氧化碳吸收劑(鈉石灰)等是容易忽視的細(xì)節(jié)。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)任務(wù)期間可能發(fā)生的手術(shù)種類和數(shù)量有基本的判斷。預(yù)設(shè)外科疾病與傷情：平時(shí)常見四肢外傷、急性闌尾炎、胃腸穿孔、血?dú)庑?；重點(diǎn)關(guān)注影響生命的危重傷病，如氣道梗阻、顱腦損傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血、張力性氣胸；盡管遠(yuǎn)航保障中發(fā)生大量傷員的幾率較低，仍然要對(duì)出現(xiàn)批量重傷員的情況引起足夠的重視，為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治積累經(jīng)驗(yàn)。外科手術(shù)范圍包括生命急救和肢體的急救。一是緊急救命手術(shù)，控制出血，恢復(fù)呼吸，挽救生命，保全肢體；二是損傷控制性手術(shù)，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員采用快捷、簡(jiǎn)單的操作，控制傷情惡化，為后續(xù)救治贏得時(shí)間。

全面細(xì)致的術(shù)前評(píng)估包括全身情況和?？魄闆r。因?yàn)榕瀱T多為青壯年，出航前經(jīng)過嚴(yán)格體檢，術(shù)前評(píng)估避免面面俱到。全身情況的評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注氣道是否暢通、心肺功能和血容量是否充足，以及判斷麻醉的整體耐受性。協(xié)助外科醫(yī)師評(píng)估?？魄闆r，有利于明確外科手術(shù)的類型和對(duì)麻醉的要求，便于麻醉方法的選擇。

在評(píng)估的同時(shí)，開始建立標(biāo)準(zhǔn)生命體征監(jiān)測(cè)；連接監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、RR、SpO2等；迅速建立血管通道，給予液體治療。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的傷病員給予必要的術(shù)前用藥，如適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥減輕焦慮和疼痛，適量的抗膽堿藥降低迷走神經(jīng)的亢進(jìn)。

3.2麻醉方法的選擇麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果，對(duì)每個(gè)傷病員要做出準(zhǔn)確的判斷，根據(jù)受傷部位、損傷程度、手術(shù)方式及全身情況和醫(yī)療隊(duì)所具備的麻醉設(shè)施和監(jiān)護(hù)條件，確定麻醉方案。麻醉處理原則是保證手術(shù)無痛、無術(shù)中記憶、減少應(yīng)激、保持生命體征平穩(wěn)及術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)完全清醒，便于轉(zhuǎn)運(yùn)后送。選擇操作簡(jiǎn)潔、起效快速、設(shè)備條件要求相對(duì)較低且安全可靠的麻醉方法，把麻醉安全性放在第一位。選用可控性好、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效和蘇醒快、術(shù)后能在最短時(shí)間內(nèi)蘇醒的麻醉藥物。

對(duì)于范圍較小的淺表手術(shù)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉或輔助鎮(zhèn)痛藥物的監(jiān)護(hù)麻醉(MAC)；對(duì)于血流動(dòng)力穩(wěn)定的四肢手術(shù)可選擇部位麻醉，包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)榕灤瑩u擺影響腰麻時(shí)麻醉平面的調(diào)節(jié)，所以慎重選擇腰麻；對(duì)于顱腦、胸腹大手術(shù)和血流動(dòng)力不穩(wěn)定的手術(shù)選擇全身麻醉；必要時(shí)聯(lián)合部位麻醉和局麻。

3.3麻醉誘導(dǎo)與維持開始麻醉前首先與氣象觀通部門聯(lián)系，盡量選擇風(fēng)浪較小的時(shí)段展開麻醉手術(shù)。傷病員入室后即刻建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)記錄生命體征。神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉按照臨床常規(guī)具體實(shí)施。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷病員先進(jìn)行抗休克治療，充分的液體復(fù)蘇后方可麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)和維持中合理用藥，注意分次、小量滴定應(yīng)用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物，避免心率、血壓的劇烈波動(dòng)。根據(jù)病情選擇面罩、口咽通氣道、喉罩或氣管插管，控制呼吸道，保持呼吸道通暢，及時(shí)給予氧療，糾正低氧血癥，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。缺少監(jiān)護(hù)儀的條件下，可以采用觀察呼吸頻率、幅度、皮膚黏膜顏色，聽診呼吸音和心音，觸摸脈搏，放置尿管觀察尿量等基礎(chǔ)方法監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能[4]。對(duì)于手術(shù)范圍較大或多處淺表部位時(shí)間短、不需要肌肉松弛、呼吸道易于控制的手術(shù)，可選擇非氣管插管或喉罩輔助下靜脈全麻，如丙泊酚復(fù)合麻醉、氯胺酮復(fù)合麻醉等[5]，維持的重點(diǎn)是充足的氧供和容量治療以保持循環(huán)穩(wěn)定。艦上所有手術(shù)均應(yīng)視為急診飽腹手術(shù)，防止嘔吐誤吸應(yīng)貫穿于誘導(dǎo)維持的全過程。全程常規(guī)詳細(xì)填寫麻醉記錄單，內(nèi)容包括手術(shù)患者的一般情況，麻醉方法及手術(shù)操作，應(yīng)用的麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中生命體征的變化和治療藥物的處理，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及尿量等。

3.4麻醉恢復(fù)與鎮(zhèn)痛術(shù)后管理的重點(diǎn)在于早期蘇醒、監(jiān)測(cè)維護(hù)生命體征、并發(fā)癥的處理和術(shù)后鎮(zhèn)痛。全麻后及早蘇醒有利于患者重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于患者康復(fù)和術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)格掌握全麻蘇醒期拔管標(biāo)準(zhǔn)，要注意以下幾點(diǎn)：意識(shí)恢復(fù)，對(duì)指令有正確應(yīng)答；自主呼吸恢復(fù)，維持機(jī)體氧合；肌力接近完全恢復(fù)，可抬頭伸舌。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者延長(zhǎng)拔管時(shí)間。持續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征，應(yīng)用氧療和液體治療直至平穩(wěn)。并發(fā)癥的處理要點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)糾正氣道梗阻和低氧血癥；循環(huán)系統(tǒng)重點(diǎn)診治低血壓休克和心律失常。術(shù)后疼痛，增加傷員痛苦，引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度，根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、舒芬太尼、曲馬多等，減輕患者的疼痛和緊張情緒，使患者維持最佳生命體征。

4　小　結(jié)

長(zhǎng)遠(yuǎn)航條件下，由于環(huán)境特殊、人員限制、器械局限的特點(diǎn)給手術(shù)麻醉的組織實(shí)施提出巨大挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)師作為救護(hù)所團(tuán)隊(duì)的重要一員，要熟知艦艇上手術(shù)麻醉的特殊性，明確自己的任務(wù)和職責(zé)。在進(jìn)行麻醉前的準(zhǔn)備工作時(shí)重視細(xì)節(jié)準(zhǔn)備；在病情評(píng)估時(shí)抓住輕重緩急；在麻醉實(shí)施階段認(rèn)真優(yōu)選麻醉方法和麻醉藥物，仔細(xì)操作、全程監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化手術(shù)團(tuán)隊(duì)合作，才能保證手術(shù)麻醉的順利實(shí)施，最終保障傷病員的康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

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