案例教學(xué)法在藥物不良反應(yīng)教學(xué)中的應(yīng)用

朱曉虹，王 霞，王詠梅，田艷平，邱新野（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

【提 要】 案例教學(xué)法用于藥物不良反應(yīng)（ADR）教學(xué)中，通過(guò)教師對(duì)臨床真實(shí)案例的有效提取，設(shè)置涵蓋授課重點(diǎn)的問(wèn)題，引發(fā)學(xué)生的思考和回答，使學(xué)生可以更好地理解ADR的定義、涵蓋的內(nèi)容及對(duì)ADR的判斷及結(jié)果的評(píng)價(jià)。將案例教學(xué)法融入課堂教學(xué)，縮短了教學(xué)與實(shí)際工作的差距，使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)迅速轉(zhuǎn)化為應(yīng)用能力，提高了學(xué)生的教學(xué)參與性，有助于學(xué)生未來(lái)解決實(shí)際工作中的各種問(wèn)題。

案例教學(xué)法又稱為“蘇格拉底式教學(xué)法”[1-3]、問(wèn)答式教學(xué)法，是一種開(kāi)放式、互動(dòng)式的教學(xué)方式。要求教師熟悉課堂內(nèi)容，以教學(xué)大綱的授課重點(diǎn)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際選取適當(dāng)?shù)陌咐ú±?，使臨床典型案例與理論知識(shí)緊密結(jié)合，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性[4]，引導(dǎo)和組織學(xué)生有目的地討論、解決相關(guān)問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問(wèn)題能力。本院承擔(dān)了首都醫(yī)科大學(xué)本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)《護(hù)理藥物治療學(xué)》的教學(xué)任務(wù)。該課程內(nèi)容涉及臨床藥理學(xué)、臨床藥劑學(xué)、藥物化學(xué)、藥物治療學(xué)和護(hù)理學(xué)等多門(mén)學(xué)科，不僅強(qiáng)調(diào)藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，更注重藥物在臨床的合理應(yīng)用，使護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生掌握臨床藥物合理使用的知識(shí)和技能[5]。

該門(mén)課程的章節(jié)較為龐雜。以《藥物不良反應(yīng)》一章為例，因?qū)W生既往學(xué)習(xí)的課程中均涉及過(guò)此項(xiàng)內(nèi)容，看似學(xué)生有所了解，但要想正確辨析藥物不良反應(yīng)（ADR）不同類(lèi)型之間的區(qū)別，采用案例教學(xué)法較為實(shí)用，且可產(chǎn)生較好效果。

1 教師的教學(xué)準(zhǔn)備

教師首先對(duì)大綱進(jìn)行整體梳理，確定教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，找出案例教學(xué)法的切入點(diǎn)；書(shū)寫(xiě)教案，制作多媒體教學(xué)講義。既突出藥物的特點(diǎn)，又與學(xué)生既往學(xué)習(xí)的知識(shí)相互關(guān)聯(lián)和延續(xù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)容互補(bǔ)，使學(xué)生更全面地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。

2 案例的選擇

教師要遵循“少而精”的教學(xué)理念，將教學(xué)內(nèi)容壓縮、精簡(jiǎn)、整合，讓學(xué)生知識(shí)構(gòu)架更合理[6]。通過(guò)多種渠道收集與ADR相關(guān)的案例，依據(jù)與教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)度、涉及知識(shí)點(diǎn)等選取典型且具有代表性的案例?？蛇x擇在社會(huì)上影響較大的案例以激發(fā)學(xué)生深入探究的興趣。還需注重與實(shí)際工作相結(jié)合，如引入在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)及上報(bào)的案例，更有利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析，提高解決問(wèn)題能力和實(shí)際操作技能。

3 教學(xué)方式的設(shè)計(jì)

3.1 教程的設(shè)計(jì)應(yīng)突出案例教學(xué)導(dǎo)入的方式、頻次和時(shí)機(jī) 在采用多媒體教學(xué)的基礎(chǔ)上采用何種方式引入案例，是文字說(shuō)明，還是利用照片、視頻、音頻等資料來(lái)引入案例，對(duì)學(xué)生的沖擊力及教學(xué)重點(diǎn)信息的獲取至關(guān)重要。

3.2 教師應(yīng)著重把握案例引入的數(shù)量，避免案例過(guò)多而影響學(xué)生記憶 ADR課程涵蓋內(nèi)容多，特別是幾個(gè)概念放在一起，學(xué)生很容易混淆。可引入學(xué)生在前期課程中知曉的例子進(jìn)行展開(kāi)，使學(xué)生易于辨別，容易理解。單獨(dú)進(jìn)行概念的講解比較枯燥，教師宜先進(jìn)行關(guān)鍵點(diǎn)的講解，再引入案例，使學(xué)生印象深刻。

3.3 采用舉例說(shuō)明的方法 如ADR中毒性作用的定義是指藥物引起某些器官或組織生理、生化功能的異常和結(jié)構(gòu)的病理改變；引入“千手觀音”聾啞演員多為藥物性致聾的例子使學(xué)生較好地理解此定義。如講解A型ADR（量變型異常）的劑量相關(guān)特點(diǎn)時(shí)引入20世紀(jì)60—70年代出生人群中的“黑牙一族”照片，說(shuō)明四環(huán)素在兒童中應(yīng)用發(fā)生劑量相關(guān)的“四環(huán)素牙”的ADR。

3.4 設(shè)計(jì)問(wèn)題 教師在日常備課過(guò)程中應(yīng)根據(jù)不同章節(jié)的內(nèi)容準(zhǔn)備與臨床密切相關(guān)的問(wèn)題引入課本知識(shí)，對(duì)問(wèn)題逐層進(jìn)行分析、解釋?zhuān)诖髥?wèn)題下設(shè)置小問(wèn)題，不斷調(diào)動(dòng)學(xué)生的好奇心，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)[7-8]。

4 案例教學(xué)法的實(shí)施

4.1 ADR定義的講授 2011年7月開(kāi)始實(shí)施的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中ADR的定義為指合格藥品在正常用法及用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)［9-10］。因此，讓學(xué)生明確ADR的概念，區(qū)分ADR與假藥、劣藥、用藥錯(cuò)誤之間的差別，避免不必要的混淆尤為重要。如齊齊哈爾制藥二廠生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”[10]，系不法商人將工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料銷(xiāo)售給齊二藥，而齊二藥質(zhì)量檢驗(yàn)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，未將檢測(cè)圖譜與標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行對(duì)比鑒別，致使假冒輔料投入生產(chǎn)，制造出毒藥投入市場(chǎng)，導(dǎo)致13人死亡的慘劇，是典型的假藥事件。如安徽華源制藥有限公司生產(chǎn)“欣弗”［11］注射液的過(guò)程中違反規(guī)定，未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低了滅菌溫度，縮短了滅菌時(shí)間，增加了滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所對(duì)相關(guān)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)，其無(wú)菌檢查和熱源檢查不符合規(guī)定，是典型的劣藥事件。如曾經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的護(hù)士將只能口服給藥的凝血酶誤當(dāng)成巴曲酶注射給藥，造成患者肢體麻木等不適，是用藥錯(cuò)誤案例。

4.2 ADR判斷標(biāo)準(zhǔn)的講授 臨床發(fā)生ADR時(shí)護(hù)士往往是第一發(fā)現(xiàn)人。此時(shí)，護(hù)士對(duì)ADR知識(shí)的掌握程度及判斷水平關(guān)系到患者的用藥安全。而ADR的判斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果分級(jí)又較為復(fù)雜，學(xué)生一時(shí)不好掌握。采用臨床實(shí)際發(fā)生的ADR案例，結(jié)合判斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于學(xué)生更好地理解，對(duì)其今后的臨床實(shí)踐工作具有重要意義。ADR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照以下5個(gè)原則進(jìn)行判斷：（1）用藥與ADR或ADR事件的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？要有用藥在前、ADR在后的關(guān)系，出現(xiàn)ADR的時(shí)間間隔要合理。報(bào)告時(shí)要注明用藥時(shí)間和ADR出現(xiàn)時(shí)間。（2）反應(yīng)是否符合該藥已知的ADR類(lèi)型？如果符合有助于確定，但如果不符合，也不能輕易否定。（3）ADR或ADR事件是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進(jìn)展、其他治療的影響來(lái)解釋?zhuān)吭S多藥物ADR是由于藥物的相互作用或藥物與其他療法的相互作用所致。（4）停藥或減量后ADR是否消失或減輕？發(fā)現(xiàn)了可疑ADR，尤其是嚴(yán)重的ADR，應(yīng)停藥或降低劑量，若出現(xiàn)上述情況，有利于因果關(guān)系的分析判斷。（5）再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣ADR或ADR事件。ADR評(píng)價(jià)結(jié)果分為6級(jí)：肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)、無(wú)法評(píng)價(jià)。

4.3 案例教學(xué) 教師在授課時(shí)依據(jù)ADR的判斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)級(jí)別引入臨床實(shí)際發(fā)生的ADR案例，如患者，男，42歲。因膿毒性休克于2016年3月5日開(kāi)始使用利奈唑胺注射液600 mg，每12小時(shí)1次。2016年3月6—11 日，血小板計(jì)數(shù)分別為 60×109L-1、52×109L-1、37×109L-1、43×109L-1、19×109L-1、16×109L-1；2016 年 3 月 11日停用利奈唑胺，2016年3月13、14、17日血小板計(jì)數(shù)分別為 24×109L-1、76×109L-1、81×109L-1。引導(dǎo)學(xué)生首先判斷該事件是否屬于ADR及ADR的類(lèi)型，其次依照標(biāo)準(zhǔn)的“5個(gè)原則”分步判斷，以評(píng)價(jià)ADR結(jié)果。

5 案例教學(xué)法的效果

案例教學(xué)法實(shí)際上是一種“做中學(xué)”的形式，目的是促使學(xué)生運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)，通過(guò)深入細(xì)致地分析，不斷提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。教師精挑細(xì)選的案例來(lái)自于實(shí)際工作中的真實(shí)案例，大大縮短了教學(xué)與實(shí)際工作的差距，使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)迅速轉(zhuǎn)化為應(yīng)用能力，有助于學(xué)生未來(lái)解決實(shí)際工作中的各種問(wèn)題。

案例教學(xué)中通過(guò)教師拋出問(wèn)題引發(fā)學(xué)生思考和回答，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向自主學(xué)習(xí)[12]，增強(qiáng)了教學(xué)的吸引力和互動(dòng)性；并可產(chǎn)生“舉一反三”的效果，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)提出案例進(jìn)行討論。既調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，也可使學(xué)生有展示自己能力的機(jī)會(huì)。

案例教學(xué)法有利于提高教師的整體水平[13]。教師必須搜集、整理合適的案例，對(duì)案例中所涉及的焦點(diǎn)問(wèn)題應(yīng)有較深刻的認(rèn)識(shí)。在具體教學(xué)過(guò)程中教師必須抓住時(shí)機(jī)，把握問(wèn)題所涉及的理論基礎(chǔ)，針對(duì)具體問(wèn)題組織協(xié)調(diào)。

6 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)類(lèi)案例教學(xué)是一種交互式、開(kāi)放性的新型教學(xué)模式。通過(guò)設(shè)計(jì)臨床實(shí)踐中的場(chǎng)景，將教師和學(xué)生共同置于此場(chǎng)景中，充分利用學(xué)生所掌握的知識(shí)來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)與討論的教學(xué)方法[14]。作為教師，要不斷提高教學(xué)能力和綜合素質(zhì)，案例分析不能只停留在表面，要把控案例討論的方向和深度。正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)，以避免案例討論走向錯(cuò)誤；還要與傳統(tǒng)教學(xué)方法及其他新型教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，才能有效地完成教學(xué)任務(wù)，使學(xué)生受益。