關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折療效分析

楊明軍，唐遠(yuǎn)毅，鄭忠濟(jì)（重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院402560）

前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷等。若未及時(shí)處理或處理不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)骨折移位、ACL松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能障礙[1]。其治療原則為恢復(fù)骨折的解剖位置、穩(wěn)定可靠固定、早期功能鍛煉，最終獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能[2]。針對(duì)MeYers＆MckeeverⅠ型常采取保守治療，Ⅱ、Ⅲ型常采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)存在，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥處理困難、不愈合可能性大等不良后果。自1985年Jennings首次報(bào)道并主張采用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折以來(lái)，不少學(xué)者嘗試應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下予鋼絲、縫線、克氏針、螺釘?shù)裙潭ˋCL脛骨平臺(tái)止點(diǎn)骨折[3-4]，均取得良好的效果。膝關(guān)節(jié)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折較為特殊，復(fù)位、固定的優(yōu)劣影響骨折愈合。本研究選取本院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者36例，分析討論了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線治療的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年7月本院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者36例（36膝），其中男 23例，女 13例；年齡 11～44歲；平均（26.0±2.9）歲；左側(cè)16例，右側(cè)20例；交通事故12例，高處墜落傷10例，運(yùn)動(dòng)傷9例，其他5例；新鮮閉合性骨折32例，陳舊閉合性骨折4例；單純ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折27例，合并半月板損傷6例，合并側(cè)副韌帶損傷2例，合并其他損傷1例；36例患者前抽屜實(shí)驗(yàn)、拉克曼試驗(yàn)均為陽(yáng)性。按MeYers＆Mckeever分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型 16例。受傷至手術(shù)時(shí)間 4～12 d，平均（6.0±1.3）d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行X線片、CT及三維重建、磁共振成像等檢查了解骨折移位、半月板、交叉韌帶情況。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患側(cè)大腿綁扎止血帶，外側(cè)安裝阻擋板，消毒鋪巾，患肢抬高3 min體位驅(qū)血，充氣止血帶壓力維持在35 kPa，患側(cè)股骨下端墊高、屈膝90°。采取經(jīng)典入路[5]。用前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡直徑配套的套管針穿刺，鈍性分離，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，拔去鈍性閉塞器，將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)腔，內(nèi)側(cè)入路植入操作器械，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下沖洗、清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和血凝塊，按順序常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)，了解膝關(guān)節(jié)各組成骨、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶情況，是否合并其他結(jié)構(gòu)的損傷，見(jiàn)ACL脛骨平臺(tái)止點(diǎn)骨折，脛骨髁間隆突骨折，骨折塊向外后上方移位，ACL屈曲松弛，無(wú)張力，清除骨折塊及骨床面嵌入組織及血凝塊，充分顯露關(guān)節(jié)和骨折部位，用探鉤嘗試復(fù)位骨折塊，確保骨折塊與骨床充分結(jié)合，用縫合鉤從前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)穿透ACL繞過(guò)到脛股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，通過(guò)普迪斯?fàn)恳€拉過(guò)1條2號(hào)愛(ài)惜邦聚乙烯縫合線，繞過(guò)ACL前方從前內(nèi)側(cè)入路拉出，套扎ACL后將縫線送入關(guān)節(jié)腔備用，同上方法另一條2號(hào)愛(ài)惜邦聚乙烯縫合線由外側(cè)入路穿透ACL套扎后送入關(guān)節(jié)備用，于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)做小切口，前內(nèi)側(cè)入路植入ACL脛骨隧道定位器，在脛骨骨折床面內(nèi)側(cè)緣定點(diǎn)，用1枚直徑為2.0 mm克氏針鉆取骨隧道，引入拉線，用抓線器將其從內(nèi)側(cè)入路拉出，與內(nèi)側(cè)縫合線打結(jié)后，從內(nèi)側(cè)脛骨隧道外口引出縫合線。同上訴方法將外側(cè)縫線從脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)下方距離內(nèi)側(cè)脛骨隧道外口1.0 cm處拉出，去除拉線，2條2號(hào)愛(ài)惜邦聚乙烯縫合線留于外口備用。取髕韌帶前正中入路，用1枚直徑為1.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，X線機(jī)透視見(jiàn)折端位置好，關(guān)節(jié)面平整，前抽屜實(shí)驗(yàn)、拉克曼試驗(yàn)均為陰性，將縫線打結(jié)固定于脛骨上。術(shù)中檢查如骨折穩(wěn)定性稍差，再次用不可吸收線雙重固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，松止血帶，用等離子刀止血，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，縫合切口，彈力繃帶綁扎患肢。

1.2.2 并發(fā)癥的治療 36例患者中合并半月板損傷6例，其中行半月板白區(qū)切除修整成形2例，行半月板縫合4例；合并側(cè)副韌帶損傷2未給予特殊處理。

1.2.3 術(shù)后處理 墊高患肢，彈力繃帶包扎，給予卡盤可調(diào)外支具固定，麻醉作用消失后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直抬腿功能鍛煉。48 h后行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能輔助鍛煉，從 40°開(kāi)始，每次增加 10°，1 周達(dá)到 90°。1周后雙拐不負(fù)重下地行走活動(dòng)，4周后部分負(fù)重，6～8周后棄拐、過(guò)渡至完全負(fù)重行走活動(dòng)，3個(gè)月復(fù)查X線片，完全愈合則正常生活。

1.2.4 隨訪 36例患者均獲門診隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均（12.0±5.9）個(gè)月。

2 結(jié) 果

36例患者手術(shù)時(shí)間42～54 min，平均（46.0±4.5）min；術(shù)后住院時(shí)間 5～9 d，平均（7.0±1.2）d。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后4周所有患者X線片檢查顯示骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)后8周X線片檢查顯示骨折已基本骨性愈合。除3例前抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性外，余32例患者前抽屜實(shí)驗(yàn)、拉克曼試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后1個(gè)月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]59～76分，平均（65.0±3.4）分；術(shù)后 6個(gè)月 86～94分，平均（90.0±2.2）分；術(shù)后 12個(gè)月 95～100分，平均（97.0±1.5）分，術(shù)后 24個(gè)月 99～100分，平均（99.7±0.3）分。

3 討 論

3.1 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的損傷機(jī)制 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折受傷機(jī)制包括屈膝外翻傷、屈膝外旋傷、過(guò)伸傷等[6]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，驟然受到外力致髖部及大腿旋轉(zhuǎn)（跑動(dòng)、急停、急轉(zhuǎn)、突然加速和減速運(yùn)動(dòng)），致ACL受力驟然增加，超過(guò)ACL脛骨平臺(tái)止點(diǎn)的負(fù)荷，故發(fā)生骨折。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，受到外力導(dǎo)致過(guò)度伸直時(shí)脛骨與股骨相連的位置則會(huì)出現(xiàn)過(guò)大的前移，而ACL的作用正好是通過(guò)牽拉防止脛骨前移，當(dāng)脛骨前移過(guò)大，并給ACL造成超過(guò)其承受能力的負(fù)荷，ACL脛骨平臺(tái)止點(diǎn)就會(huì)撕脫，甚至發(fā)展為骨折。

3.2 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折分類 根據(jù)骨折移位程度分為3型：Ⅰ型為骨折無(wú)移位或移位較小，膝關(guān)節(jié)伸直不受限;Ⅱ型為撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連成鉸鏈;Ⅲ型為骨折塊完全游離，旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)Ⅱ、Ⅲ均選擇手術(shù)治療，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，手術(shù)療效明顯。作者認(rèn)為，對(duì)Ⅰ型骨折也可給予手術(shù)治療，防止骨折移位，可傷后早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，減少膝關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

3.3 內(nèi)固定的選擇 空心螺釘固定的適應(yīng)證為MeY-ers＆MckeeverⅠ～Ⅲ型，固定牢穩(wěn)、可靠，但連接ACL的骨折塊不小于空心釘螺帽的3倍，不適于較大的骨塊，同時(shí)，對(duì)兒童的骨骺也有影響。錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)為在全關(guān)節(jié)鏡下操作，創(chuàng)傷小，不需進(jìn)行二次取內(nèi)固定手術(shù)，固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠，但費(fèi)用較高，關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)術(shù)技術(shù)要求高。不可吸收縫合線結(jié)合空心螺釘固定可靠、穩(wěn)定，但需做脛骨隧道，費(fèi)用較高[7-8]。本研究選擇不可吸收縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，均適用于骨折塊大小者，固定穩(wěn)定、可靠，必要時(shí)可給予雙重固定。不損傷兒童的骨骺，可用于兒童骨折，患者可進(jìn)行早期功能鍛煉，避免骨折快移位，愈合快。

3.4 關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì)與不足

3.4.1 優(yōu)勢(shì) 診斷準(zhǔn)確性高，創(chuàng)傷少，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥、后遺癥少，暴露充分，可及時(shí)處理合并損傷，徹底沖洗、清理關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。初始較高的固定強(qiáng)度有助于降低韌帶松弛的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可避免術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬[9-10]。克氏針固定強(qiáng)度較差，常會(huì)出現(xiàn)退針導(dǎo)致固定失效、克氏針斷裂等并發(fā)癥[11]；空心螺釘固定用于青少年患者易損傷骨骺[12]。目前，縫線的強(qiáng)度已可完全滿足固定張力的要求，且無(wú)須取出。

3.4.2 不足 插入關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)器械時(shí)在關(guān)節(jié)軟骨表面造成劃痕損傷，尖刀刀刃向上插入關(guān)節(jié)腔，避免切傷半月板前角，保護(hù)髕下脂肪墊，避免反復(fù)操作引起出血、增生及纖維化、關(guān)節(jié)積液、滑膜疝及滑膜竇道、關(guān)節(jié)血腫、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、鹽水外溢、韌帶肌腱、血管及神經(jīng)損傷等。

3.5 生物力學(xué)分析 不可吸收線固定穩(wěn)定、可靠，減少了ACL對(duì)骨折塊的牽拉，減少了對(duì)骨塊及韌帶的切割[13]；縫線分擔(dān)承受了部分牽拉力，降低了早期活動(dòng)導(dǎo)致骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)，刺激、促進(jìn)骨折愈合，縮短了骨折愈合時(shí)間[14]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、監(jiān)控直接、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，患者可早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，并發(fā)癥少，恢復(fù)迅速，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高，效果滿意，是一種可靠的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折微創(chuàng)手術(shù)方法。