中藥飲片質(zhì)量的影響因素及對策建議

李青蔚綜述，吳用彥，潘宏春，李紅亮審校（.重慶中藥飲片廠有限公司，重慶408000；.太極集團四川綿陽制藥有限公司，四川綿陽6000；3.太極集團重慶涪陵制藥廠有限公司，重慶408000）

中藥飲片是根據(jù)中醫(yī)藥理論，應(yīng)用中藥炮制方法，經(jīng)加工炮制而成，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥[1]。從2018年開始，國家加大了對藥品的監(jiān)管力度，中藥飲片成為整治重點之一。近年來，藥品監(jiān)督管理部門展開了一系列藥品整治行動，“飛行檢查”也越來越趨于常態(tài)。2017年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了46份關(guān)于藥品的抽檢通告，其中中藥飲片22份，涉及37個中藥品種。中藥飲片是中醫(yī)辨證施治的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，也是中成藥的原料，目前已成為中醫(yī)臨床預(yù)防和治療疾病的重要手段，其質(zhì)量好壞關(guān)系到臨床療效及患者生命安全，甚至關(guān)系到中醫(yī)藥行業(yè)的生存和發(fā)展[2-3]。現(xiàn)將影響中藥飲片質(zhì)量的因素進行綜述，并提出相應(yīng)的解決策略及建議，旨在為提高中藥飲片質(zhì)量、促進臨床療效提供幫助。

1 影響中藥飲片質(zhì)量的因素

1.1 植物類中藥材選種與種植問題

1.1.1 種植資源不佳 植物類中藥的種質(zhì)資源主要指種子和種苗。隨著近年來市場對中藥飲片需求量的增加，藥材種植規(guī)模也不斷擴張。一方面，很多種子與種苗未經(jīng)過科學(xué)選育，最終導(dǎo)致產(chǎn)量下降，抗病蟲能力減弱，部分品種甚至出現(xiàn)退化、變異和品種混雜等問題[4]；另一方面，過度采挖及對生態(tài)環(huán)境的破壞也導(dǎo)致野生中藥材資源萎縮，甚至枯竭，影響遺傳多樣性，給改良種質(zhì)工作造成障礙[5]。

1.1.2 道地藥材盲目引種 從古至今，醫(yī)藥學(xué)家在采集藥材時均極為重視土生土長藥材的生產(chǎn)，土生土長即所謂的“道地藥材”[6]。道地藥材歷史悠久，且品種優(yōu)良，其療效比普通藥物突出，是具有一定地域特點的藥材[7]。長期臨床實踐證明，非道地藥材無論從外觀形態(tài)還是質(zhì)量療效均不如道地藥材。隨著市場對道地藥材需求量的日益增長，非道地產(chǎn)區(qū)的藥材種植公司在經(jīng)濟利益驅(qū)使下盲目引種，導(dǎo)致藥材產(chǎn)量下降、質(zhì)量降低，影響了中藥飲片的質(zhì)量[8]。

1.1.3 生長時間不足和有害物質(zhì)殘留超標(biāo) 有些藥材的生長年限較長，如黃柏取的是10年以上的樹皮，但為追求產(chǎn)量，常會過早地進行采收，使藥材有效成分累積過少，達不到入藥標(biāo)準(zhǔn)；另一方面有的種植公司或藥農(nóng)為追求高產(chǎn)成而盲目使用化肥、生長劑和農(nóng)藥等，造成重金屬、農(nóng)殘等限度超標(biāo)，致使中藥飲片出現(xiàn)質(zhì)量問題。吳亞東等[9]通過測定大黃、黃芪、黃芩等17種常用中藥飲片中5種重金屬（鉛、砷、汞、銅、鎘）的含量發(fā)現(xiàn)，其中13種飲片中重金屬含量超標(biāo)。

1.2 中藥材基原混亂 由于歷史、地域、本草記錄、用藥習(xí)慣等諸多因素影響，中藥材基原混亂現(xiàn)象嚴(yán)重，同物異名和同名異物十分常見，造成中藥飲片來源混亂，如益母草，東北稱為坤草，江蘇稱為田芝麻，青海稱為千層塔，云南稱為透骨草等。一藥多基原，不同品種藥材制成的飲片質(zhì)量存在差異，影響了飲片質(zhì)量安全，如川貝母基原包括川貝母、暗紫貝母、甘肅貝母、梭砂貝母、太白貝母、瓦布貝母等[10]。歷史沿革、品種變遷也會給中藥飲片質(zhì)量管理帶來麻煩[11]，如白附子，歷代均為毛茛科植物黃花烏頭的塊根，而現(xiàn)在多為天南星科植物獨角蓮的塊莖[10]。中藥材的基原混亂現(xiàn)象在各種形式及各種來源的中藥飲片均普遍存在。市場流通中易混淆的中藥飲片約30多種，如敗醬草混淆品為北敗醬與菥蓂，蒼術(shù)混淆品為關(guān)蒼術(shù)等。

1.3 中藥材采收、加工不當(dāng) 中藥因其來源及使用的特殊性，使藥材質(zhì)量與其采收時節(jié)和方法密切相關(guān)，采收時間是否合理、加工處理是否得當(dāng)均可影響藥材質(zhì)量，如槐花夏季花開放或花蕾形成時采收，前者習(xí)稱為“槐花”，后者習(xí)稱為“槐米”，采收時節(jié)不同其有效成分蘆丁的含量也相差較大，從而各自發(fā)揮著不同的臨床作用[12]。

1.4 炮制問題 中醫(yī)處方用藥與中成藥生產(chǎn)的原料用藥均是炮制加工后的中藥飲片。以飲片入藥、生熟異治是中醫(yī)臨床用藥的特色及優(yōu)勢[13]。但中藥飲片在炮制過程中往往會遇到下列問題。

1.4.1 飲片炮制失法 炮制過程中操作失法或炮制用輔料質(zhì)量不過關(guān)均會影響中藥飲片質(zhì)量及臨床療效，甚至還會出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如白芷須少泡多潤可保存藥效，因其含苷類成分遇水易水解[14]；又如蘄蛇、朱砂、烏頭等毒性藥材若炮制不當(dāng)，臨床用藥時會出現(xiàn)毒性反應(yīng)，危及患者生命安全[15]。

1.4.2 炮制標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 我國現(xiàn)行的炮制標(biāo)準(zhǔn)有《中國藥典》《全國中藥炮制規(guī)范》及《省炮制規(guī)范》3級標(biāo)準(zhǔn)。各標(biāo)準(zhǔn)之間沒有完全統(tǒng)一，甚至相互矛盾[16]。炮制標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一會導(dǎo)致：（1）飲片凈選不嚴(yán)格；（2）切制不規(guī)范；（3）炮制火力（溫度）難以確定；（4）炮制時間難以確定；（5）輔料種類的選用及用量也無法統(tǒng)一；（6）部門存在沖突的監(jiān)督意愿、職權(quán)不清、相互推諉責(zé)任等[17]。這些問題均會影響飲片質(zhì)量。

1.4.3 人才缺乏 目前，飲片廠負(fù)責(zé)炮制的操作人員普遍學(xué)歷不高或缺少專業(yè)知識背景。許多一線生產(chǎn)人員甚至未經(jīng)過專業(yè)的崗前培訓(xùn)，對飲片炮制的相關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程也知之甚少。在操作過程中對知識的掌握半生不熟、動手實踐能力相對較差、操作流程沒有搞明白等[18-19]。因此，中藥飲片在炮制過程中由于專業(yè)人才的缺乏，很容易出現(xiàn)炮制不規(guī)范的情況。

1.4.4 炮制過程缺乏監(jiān)管 目前，有些藥農(nóng)和飲片廠在沒有專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下，盲目對飲片進行炮制。使飲片炮制手法粗放、隨意、不規(guī)范等。另外，對飲片炮制及藥品生產(chǎn)中必須執(zhí)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求無明確規(guī)定或只流于形式[20]；如炮制品的定量、定性檢測，對炮制用輔料的質(zhì)量要求，飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生學(xué)檢查等。

1.5 中藥飲片采購、驗收問題

1.5.1 采購、驗收人員缺乏專業(yè)知識 有些中藥飲片企業(yè)對采購、驗收環(huán)節(jié)并未引起足夠的重視，沒有對在崗采購、驗收人員進行專業(yè)知識技能培訓(xùn)與合理的業(yè)績考核，導(dǎo)致在采購、驗收過程中對原材料質(zhì)量無法有效把關(guān)，影響了原材料質(zhì)量[21]。

1.5.2 采購、驗收人員缺乏職業(yè)道德 有些中藥飲片企業(yè)的采購、驗收人員雖然具備相應(yīng)專業(yè)知識、技能，有能力識別藥材質(zhì)量的好壞，但有可能在經(jīng)濟利益誘惑下違背職業(yè)道德，有意購進品種不良、雜質(zhì)超標(biāo)，甚至相似品和偽品的中藥材，使生產(chǎn)的飲片質(zhì)量失去保障。

1.5.3 供應(yīng)商造假摻偽 有些藥材供應(yīng)商為獲得更大的經(jīng)濟利益，有意造假摻偽，將地區(qū)習(xí)用藥材冒充正品藥材，對飲片進行漂白、染色、增重處理，增加非藥用部位，將提取過的藥材重新賣，將真藥中摻雜一部分其他藥物冒充等[22]。宋京晶等[23]報道，市場上有將川芎提取后再加工成飲片進行銷售的現(xiàn)象。魏鋒等[24]指出，石斛、蒲黃、黃柏、延胡索等會出現(xiàn)染色行為；全蝎、穿山甲、海馬、水蛭等會出現(xiàn)摻入泥沙增重行為。這些非法行為均會給中藥飲片質(zhì)量管理帶來挑戰(zhàn)。

1.6 中藥飲片的包裝、貯藏和運輸

1.6.1 中藥飲片包裝 中藥飲片的傳統(tǒng)包裝材料為麻袋、編織袋等。這些包裝材料易使藥材遭受蟲蛀、受潮、霉變、細(xì)菌滋生和有效成分揮發(fā)等，如郁李仁易遭受蟲蛀，苦杏仁易泛油等。無菌飲片和無菌包裝材料在包裝過程中的重要性易被忽視，容易出現(xiàn)裝量不統(tǒng)一，合格證、標(biāo)簽管理不規(guī)范等問題。另外，中藥飲片的外包裝通常只有飲片的品名，而缺少詳細(xì)信息，如飲片來源、質(zhì)量情況等?？傊?，包裝的不規(guī)范不但會妨礙中藥飲片的質(zhì)量監(jiān)管，還可能在運輸、儲存和使用時出現(xiàn)更多的質(zhì)量問題。

1.6.2 中藥飲片貯藏和運輸 中藥飲片從最開始的選種培育到制成成品生產(chǎn)銷售的每個環(huán)節(jié)均涉及貯藏和運輸。這些環(huán)節(jié)均需選擇適宜的條件對飲片進行養(yǎng)護，如適宜的溫、濕度（冷藏、冷凍），遮光和密閉等[25]。若養(yǎng)護不當(dāng)，中藥飲片質(zhì)量就得不到保障，如一些含有羥基蒽醌類或黃酮類成分的中藥飲片，養(yǎng)護不當(dāng)易導(dǎo)致色變或泛油等[26]。性質(zhì)不同的飲片，如名貴、有毒等飲片也應(yīng)進行區(qū)分，并單獨存放管理，如若不然，投放使用時會出現(xiàn)危險[11]。此外，中藥飲片的儲存時間不宜過長，一般不多于半年，若儲存時間過長，中藥飲片質(zhì)量和療效也得不到保障。

2 對策及建議

中藥飲片的質(zhì)量問題十分嚴(yán)重，要想真正改善中藥質(zhì)量現(xiàn)狀，必須通過政府職能部門及藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位的密切協(xié)作。

2.1 加強原藥材質(zhì)量管理力度

2.1.1 規(guī)范中藥材種植 市級主管部門需對道地藥材規(guī)范化種植進行大力倡導(dǎo)，限制非道地藥材的引種，并制定相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障原藥材質(zhì)量[27]。同時，重視中藥產(chǎn)地與質(zhì)量的關(guān)系，強調(diào)道地藥材的開發(fā)和應(yīng)用[28]。中藥材的栽培應(yīng)盡可能在原生態(tài)或仿原生態(tài)環(huán)境下進行，不能定向培植，更不能進行轉(zhuǎn)基因培植。

2.1.2 建設(shè)規(guī)范化種植基地 種植公司應(yīng)積極建設(shè)規(guī)范化種植基地，規(guī)范種植中藥材。從生長環(huán)境、田間管理等制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這樣可避免重金屬、農(nóng)殘等限度超標(biāo)；采收時要保證采收時機準(zhǔn)確、加工方法正確，可顯著改善中藥飲片質(zhì)量。國家藥品監(jiān)督管理局相繼發(fā)布了《中藥資源評估技術(shù)指導(dǎo)原則》《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（修訂稿）》等指導(dǎo)原則與法規(guī)，就是為了保障中藥資源的穩(wěn)定供給和中藥產(chǎn)品的質(zhì)量可控。

2.2 原料藥材產(chǎn)地加工技術(shù)的傳承與新技術(shù)的應(yīng)用 從原料藥材到飲片應(yīng)保證產(chǎn)地加工生產(chǎn)方式一體化。采用此種方式可以使飲片信息更清晰透明，從源頭保障飲片質(zhì)量，降低飲片加工成本，減少環(huán)境污染，有利于飲片產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[29]。原料藥材進行產(chǎn)地加工時須遵循傳統(tǒng)方法，如厚樸需“發(fā)汗”等。而新型技術(shù)，如微波干燥、超微粉碎等在正式應(yīng)用前應(yīng)進行全面的可行性研究，在此基礎(chǔ)上再進行新技術(shù)的應(yīng)用研究，方可用于實際生產(chǎn)工藝過程，2017年9月11日國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《已上市中藥生產(chǎn)變更研究技術(shù)指導(dǎo)原則》針對舊技術(shù)變更為新技術(shù)的轉(zhuǎn)變提出了嚴(yán)格要求。

2.3 強化貯藏保管的能力 中藥飲片進入庫房后根據(jù)氣味、質(zhì)地等進行分類保管，防止飲片之間出現(xiàn)串味等情況。同時，應(yīng)對飲片的有效期進行統(tǒng)計和管理，并遵循發(fā)陳留新的保管儲藏基本要求。若藥材出現(xiàn)返潮或發(fā)熱、發(fā)軟的霉變現(xiàn)象應(yīng)盡快微烘或晾曬處理。飲片庫房的溫、濕度也要進行嚴(yán)格控制，保證庫房的衛(wèi)生清潔和干燥通風(fēng)。

2.4 促進物流發(fā)展 政府應(yīng)促進醫(yī)藥物流企業(yè)的發(fā)展，并支持第三方醫(yī)藥物流公司，而第三方醫(yī)藥物流公司需滿足以下條件：（1）對市場進行合理細(xì)分，建立專業(yè)倉儲，選取合理輸送方法；（2）輸送期間應(yīng)做好養(yǎng)護記錄，保證所有信息數(shù)據(jù)透明化；（3）與中藥飲片企業(yè)通力合作；（4）加強研究力度，增加與創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容。政府及相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)規(guī)范中藥物流行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、填補法律空白，促進中藥物流產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[30]。

2.5 加大政府機構(gòu)指導(dǎo)及監(jiān)管力度 中藥飲片作為一種特殊的商品，關(guān)系到人們的健康和生命安全，在種植、采收、加工、炮制、運輸、貯藏、流通等環(huán)節(jié)其質(zhì)量均可能受到影響。故政府機構(gòu)應(yīng)加強對各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)管力度，規(guī)范并制定相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以保障飲片質(zhì)量，確保臨床應(yīng)用時安全、有效。同時，還要加大對違法行為的處罰力度。藥品質(zhì)量關(guān)系到人民生命安危，建議對藥品相關(guān)的違法行為從重處罰。

2.6 加強從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及道德水平的培養(yǎng) 人為因素是造成中藥飲片出現(xiàn)質(zhì)量問題的主要原因之一。中藥行業(yè)從業(yè)人員身份類別復(fù)雜多樣又相互關(guān)聯(lián)，主要包括藥農(nóng)、藥商、藥工、藥師、庫管人員、質(zhì)檢人員等[2]。任何環(huán)節(jié)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及職業(yè)道德水平下降均會對藥品質(zhì)量造成影響。因此，加強中藥行業(yè)從業(yè)人員業(yè)務(wù)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高不同崗位人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及思想道德水平，實行從業(yè)人員資格考核制度，避免由于業(yè)務(wù)能力、工作疏忽、商業(yè)利益等問題造成的中藥飲片質(zhì)量下降是藥品質(zhì)量管理中不容忽視的措施。

2.7 各機構(gòu)合作制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 在進行中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編寫時需各個科研機構(gòu)的相互協(xié)作。中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是由國家藥品監(jiān)督管理部門頒布的，但在具體的相關(guān)專業(yè)性方面還需各個科研機構(gòu)的支持和幫助，故在制定標(biāo)準(zhǔn)時為更好地服務(wù)于各個中藥企業(yè)、更好地保證用藥安全性應(yīng)進行科學(xué)研究，積極與科研機構(gòu)動態(tài)交流、溝通[31]。2018年2月26日國家藥典委員會就開始征求關(guān)于中藥飲片微生物限度標(biāo)準(zhǔn)的意見。

2.8 制定全國性中藥飲片戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃 應(yīng)從監(jiān)管層面出發(fā)采取措施，明確中藥飲片作為特殊商品的屬性，制定標(biāo)準(zhǔn)并實行行業(yè)準(zhǔn)入制度，加強對道地中藥材產(chǎn)區(qū)的科學(xué)規(guī)劃，合理優(yōu)化全國中藥種植、生產(chǎn)、經(jīng)營資源，規(guī)范行業(yè)操作及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展招標(biāo)采購，實行全國中藥飲片價格、質(zhì)量、生產(chǎn)、經(jīng)營的統(tǒng)一監(jiān)管，摒棄散在的、小規(guī)模私人銷售市場模式，規(guī)范市場秩序，避免惡性競爭，激勵并扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)，實現(xiàn)對中藥飲片發(fā)展的全國性戰(zhàn)略規(guī)劃。

2.9 創(chuàng)建信息化平臺實現(xiàn)中藥飲片質(zhì)量信息可追溯性 中藥飲片質(zhì)量追溯體系是通過互聯(lián)網(wǎng)及信息技術(shù)手段完成對飲片的種植、采收、加工、炮制、銷售等各個環(huán)節(jié)信息的記錄。增加產(chǎn)業(yè)鏈的透明度，實現(xiàn)飲片在各環(huán)節(jié)信息的追蹤和監(jiān)管，從而提高中藥使用的安全性?！蛾P(guān)于開展重要產(chǎn)品追溯標(biāo)準(zhǔn)化工作的指導(dǎo)意見》的提出，為全面開展重要產(chǎn)品的質(zhì)量追溯標(biāo)準(zhǔn)化工作提供了政策依據(jù)，部分企業(yè)已開始了相關(guān)嘗試。

2.10 技術(shù)水平的發(fā)展與提升 由于中藥作用具有整體性，其成分和作用機制又極其復(fù)雜，故需發(fā)展和提升技術(shù)水平以解決現(xiàn)存的中藥飲片方面的一些難題[32]；如中藥飲片有效期、原料藥材的育種與采集加工技術(shù)、炮制輔料標(biāo)準(zhǔn)及其對功效產(chǎn)生的影響、飲片炮制前后藥效成分出現(xiàn)的變化、炮制工藝與機制、飲片質(zhì)量評價方式等[30]。技術(shù)水平的發(fā)展與提升不僅可更好地控制中藥飲片質(zhì)量，更能給患者帶來一勞永逸的便利收獲[33]；如中藥破壁飲片可提高藥材利用率且方便服用，DNA條形碼技術(shù)更是解決了真?zhèn)沃兴幍蔫b別難題，利用此技術(shù)甚至能準(zhǔn)確地鑒定出超微破壁飲片的來源。

2.11 嚴(yán)格貫徹“3G認(rèn)證”制度 建設(shè)道地藥材種植基地，確保能持續(xù)出產(chǎn)質(zhì)量優(yōu)良的中藥材，規(guī)范實施GAP種植標(biāo)準(zhǔn)；引進更加先進的生產(chǎn)設(shè)備，開發(fā)更加科學(xué)的加工、炮制工藝，提升生產(chǎn)技術(shù)水平與檢測工藝，認(rèn)真貫徹GM生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在計劃、采購、驗收、貯存和銷售等環(huán)節(jié)切實執(zhí)行GSP經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，加強管理力度[34]。

2.12 對中藥企業(yè)經(jīng)營的建議 為適應(yīng)新的監(jiān)管方式，滿足要求，中藥飲片企業(yè)應(yīng)關(guān)注以下3個問題：（1）適應(yīng)嚴(yán)管形勢，從自身做起。對平時內(nèi)部抽查和外部協(xié)查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)認(rèn)真思考發(fā)生的原因，確定整個質(zhì)量管理體系的運行情況，嚴(yán)格把控采購、生產(chǎn)、檢驗、質(zhì)控等各環(huán)節(jié)質(zhì)量。（2）提升經(jīng)營理念。在當(dāng)前的監(jiān)管形勢下，確定企業(yè)的發(fā)展目標(biāo)，形成獨特特點。引進先進設(shè)備，改善檢驗條件，降低生產(chǎn)、檢驗成本，提高生產(chǎn)、檢驗人員專業(yè)能力，做到生產(chǎn)能力與檢驗?zāi)芰ο嗥ヅ洌嵘髽I(yè)競爭力。建設(shè)藥材種植基地，從源頭把控藥品質(zhì)量。（3）規(guī)范自身行為。遵循藥品法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)原則，規(guī)范生產(chǎn)，嚴(yán)格檢驗，做到質(zhì)量自信、市場自信。

3 展 望

中藥飲片作為中藥產(chǎn)業(yè)鏈的核心，其質(zhì)量的好壞關(guān)乎整個產(chǎn)業(yè)的生存與發(fā)展。而中藥飲片質(zhì)量問題層出不窮，管理也任重道遠。但只要抓準(zhǔn)中藥質(zhì)量問題實際現(xiàn)狀及特點，從藥材品種、種植、加工、貯藏、運輸及運用等環(huán)節(jié)抓起，在各級各類機構(gòu)的監(jiān)管及更多中藥從業(yè)人員的共同努力下，一定能更好地改善并促進中藥飲片質(zhì)量的提高，保證中藥的有效性和安全性，更好地為人類健康服務(wù)。