吳茱萸穴位貼敷輔助治療高血壓的臨床療效Meta分析?

張桂悅，歐水平，周清娣，梁 帆，王 森△，衛(wèi) 鋼

(1. 遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003； 2. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563099； 3. 澳大利亞悉尼大學(xué)，悉尼 2006； 4. 澳大利亞聯(lián)邦科學(xué)與工業(yè)研究組織，澳大利亞 新南威爾士州 2070)

高血壓病是最常見的心血管疾病，是腦卒中和冠心病等心腦血管病的主要危險因素，可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，其發(fā)病率、致殘率、致死率高，危害性不容忽視，合理有效地控制高血壓是預(yù)防心腦血管病的關(guān)鍵措施[1-2]。吳茱萸為蕓香科植物吳茱萸Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth.、石虎Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth. var.officinalis(Dode) Huang或疏毛吳茱萸Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth. var.bodinieri(Dode) Huang的干燥近成熟果實，性熱、味辛、苦。吳茱萸外用敷貼涌泉穴，取其苦降之性能降氣、下氣，引火熱下行，善治上部火熱病證，如口瘡、大頭瘟、高血壓等療效獨特[3]。近代單用復(fù)方吳茱萸粉末醋調(diào)敷涌泉穴常用于降壓和改善高血壓癥狀的報道日益增多[4-6]，但試驗質(zhì)量參差不齊，不能形成高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7]。本文運用循證醫(yī)學(xué)原理，對數(shù)據(jù)庫建庫至2017年7月所有國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評價吳茱萸穴位敷貼法輔助治療高血壓的有效性，為臨床使用吳茱萸穴位貼敷聯(lián)合藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：吳茱萸穴位貼敷治療高血壓的臨床隨機對照試驗；研究對象：納入符合臨床高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；治療方法：對照組采用常用降壓藥物，實驗組采用對照組藥物聯(lián)合吳茱萸穴位貼敷法；結(jié)局指標(biāo)采用降壓總有效率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

所有有關(guān)敘述性、案例舉例以及病例回顧性文獻(xiàn)；以吳茱萸組成復(fù)方貼敷的文獻(xiàn)；對照組和實驗組未同時應(yīng)用基礎(chǔ)降壓藥物的文獻(xiàn)；重要數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)；存在抄襲、雷同數(shù)據(jù)或者重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索英文，中文以“吳茱萸” “穴位貼敷”和“高血壓”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)。在PubMed數(shù)據(jù)庫英文文獻(xiàn)的檢索式為“fructus evodiae” and “hypertension” and “Acupoint application”。各個數(shù)據(jù)庫檢索時間范圍均為該數(shù)據(jù)庫最早收錄時間至2017年7月。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

在檢索到的題錄中，通過閱讀文獻(xiàn)題名和摘要進(jìn)行初步篩選，若為隨機對照試驗則進(jìn)行閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)包括觀察例數(shù)、性別、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行提取。

1.5 質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評估工具，對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。評估內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生方法、隨機化隱藏方法、是否采用盲法，撤出與退出情況、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源[8]。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國高血壓病防治指南》(2010 年修訂版)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：顯效：舒張壓下降 10 mmHg 以上并達(dá)到正常范圍，或者舒張壓雖未降至正常但已較之前下降20 mmHg或以上；有效：舒張壓下降未到 10 mmHg 但已降至正常，或者舒張壓已下降 10～19 mmHg 但未達(dá)到正常，或收縮壓下降 30 mmHg 以上；無效：血壓下降未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[9]，或以生活質(zhì)量進(jìn)行療效判斷。標(biāo)準(zhǔn)中包括軀體功能、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和患者物質(zhì)生活狀態(tài)在內(nèi)的4個維度共計24項指標(biāo)，滿分100分，分值越高者說明高血壓病情改善情況越顯著，并分別在2組患者治療前后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。在治療效果方面，評分結(jié)果改善 50% 以上者視為治療顯效，改善率在 25%～50% 范圍內(nèi)者視為治療有效，改善率低于 25%者視為治療無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用相對危險度(OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料選用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，并分別計算其95%可信區(qū)間(CI)。當(dāng)研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，采用固體效應(yīng)模型(Fixed Effects，F(xiàn)E)進(jìn)行Meta分析；當(dāng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2<50%)時，采用隨機效應(yīng)模型(Random Effects，RE)進(jìn)行Meta分析。有研究指出，當(dāng)納入的研究數(shù)>5個時，采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估[10]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)188篇，通過閱讀摘要、全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9項隨機對照試驗進(jìn)行分析。

2.2 納入研究的基本特征

表1顯示，最終納入9項隨機對照試驗進(jìn)行分析，均是研究輕中度高血壓，均有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，且對治療組和對照組的基線情況進(jìn)行了比較。研究共包括733例受試者，其中實驗組376例，對照組357例。對照組為常規(guī)降壓藥物治療，治療組為常規(guī)降壓藥物聯(lián)用吳茱萸穴位貼敷法，最后9項研究評價了高血壓改善的總有效率。

表1 納入研究一般情況比較

注：/表示文獻(xiàn)中未說明

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

圖1、2顯示,在納入的9篇文獻(xiàn)中，只有2篇給出具體隨機分組方法，方法均為隨機數(shù)字表法，屬于低偏倚風(fēng)險。剩余的文獻(xiàn)只是提了隨機分配，未給出隨機分組方案，不能判斷隨機方法的正確性，屬于不清楚偏倚風(fēng)險。9篇文獻(xiàn)中未給出隱藏方案或是否采用盲法。無撤出或者退出的情況且數(shù)據(jù)完整，均在實驗前制定了研究方案，屬于低偏倚風(fēng)險。

圖1 偏倚風(fēng)險條形圖

圖2 偏倚風(fēng)險總圖

2.4 降壓總有效率比較

圖3顯示，納入的9項研究均報道了降壓總有效率Meta分析結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，研究效應(yīng)間比較存在顯著性(P=0.86，I2=0%)，合并效應(yīng)值后2組間比較存在顯著性(OR=3.48，95%Cl(2.06,5.87)，Z=4.67，P<0.01)。森林圖合并效應(yīng)量位于垂直線右側(cè)，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖3 降壓總有效率比較

2.4.1 血壓下降為標(biāo)準(zhǔn)的降壓有效率 圖4顯示，共有7篇文獻(xiàn)是以血壓下降為標(biāo)準(zhǔn)的有效率。進(jìn)行Meta分析的異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，研究效應(yīng)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.74，I2=0%)，合并效應(yīng)值后2組間比較存在極顯著性(OR=3.27，95%Cl(1.81，5.89)，Z=3.95，P<0.01)。森林圖合并效應(yīng)量位于垂直線右側(cè)，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖4 降壓標(biāo)準(zhǔn)的降壓有效率比較

2.4.2 生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的降壓有效率 圖5顯示，共有2篇文獻(xiàn)以生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的有效率，進(jìn)行Meta分析的結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，研究效應(yīng)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69，I2=0%)，合并效應(yīng)值后2組間比較存在顯著性(OR=4.36，95%Cl[1.37，13.82]，Z=2.50，P=0.01)。森林圖合并效應(yīng)量位于垂直線右側(cè)，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖5 生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的降壓有效率的比較

2.5 腧穴統(tǒng)計結(jié)果

納入的9篇文獻(xiàn)中對照組通常給予常規(guī)降壓藥物，實驗組則是在常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上，在特定穴位上采用吳茱萸穴位貼敷法治療。在9篇文獻(xiàn)中，7篇單獨貼敷于涌泉穴，1篇涌泉穴與耳穴穴位配伍治療，還有1篇是涌泉穴與太沖穴的配伍治療。

2.6 發(fā)表偏移分析

圖6～8顯示，通過漏斗圖來判斷納入研究是否存在發(fā)表偏倚。各個研究基本上均勻分布在合并效應(yīng)量的兩側(cè)，說明發(fā)表偏倚較小。

圖6 發(fā)表偏倚評估的漏斗圖(降壓總有效率)

圖7 發(fā)表偏倚評估的漏斗圖(降壓為標(biāo)準(zhǔn)的有效率)

圖8 發(fā)表偏倚評估的漏斗圖(生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的有效率)

3 討論

中藥穴位貼敷是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種獨特療法，結(jié)合經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)與辨證論治特點，彰顯了中醫(yī)簡便廉驗的特性。目前穴位貼敷療法的作用機理比較復(fù)雜且尚不明確。通常認(rèn)為其可能的作用機理既有穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收發(fā)揮藥理效應(yīng)，因而具有藥穴雙重治療作用[4]。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，主要病機為肝腎陰陽失調(diào)、肝陽上亢。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴，功擅主降，針刺或敷藥可滋陰降火、引氣血下行，是升降要穴[4]。同時吳茱萸辛開苦降，可引起肝氣下降，氣降火亦降，火隨氣降與腎水相交、陰陽協(xié)調(diào)而平衡，達(dá)到減輕頭暈頭痛、降低血壓的目的[3]。

Meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)降壓藥物的基礎(chǔ)上加用吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓，不論是以生活質(zhì)量為評價標(biāo)準(zhǔn)還是降壓量為標(biāo)準(zhǔn)，都比單純用常規(guī)降壓藥物治療更有效(P<0.05)，說明吳茱萸穴位貼敷療法對于治療高血壓具有確定的療效，對高血壓病具有良好的輔助治療作用。

本研究納入的9篇文章有些未標(biāo)明具體隨機化方法，研究對象本身存在差異，如年齡、性別、病史等，研究對象的高血壓類型有原發(fā)性高血壓和肝陽上亢型高血壓，此外對患有高血壓的嚴(yán)重程度也未明確分類。指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，有2篇文獻(xiàn)采用的評價標(biāo)準(zhǔn)是患者的生活質(zhì)量，其余都是按照《中國高血壓病防治指南》(2010 年修訂版)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價。7篇中有1篇是直接采用壓力為單位，換成汞柱為單位參考標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。將不同的評價標(biāo)準(zhǔn)再進(jìn)行Meta分析時，以生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的有效率文獻(xiàn)數(shù)量太少。

綜上所述，本系統(tǒng)評價證實了吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的療效，總結(jié)了其常用的穴位主要是涌泉穴，為在臨床使用吳茱萸提供了依據(jù)。但由于納入的文章數(shù)量不足且質(zhì)量不齊，吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的效果仍要進(jìn)一步確定。在今后的評價中要注重隨機方法、分配隱藏方法、盲法的實施，同時完善高血壓的分級分型治療、不良反應(yīng)、治療的穩(wěn)定性、復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步明確吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的療效，為臨床治療高血壓提供參考[20]。