潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病患者生存質(zhì)量對比研究?

魏裕濤，黃智斌，魏佳娜，陳 延，郝宏偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405； 2. 廣東省中醫(yī)院補土流派工作室，廣州 510407；3. 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣州 510260； 4. 廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣州 510370)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(crohn’s disease，CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)[1]。前者是一種慢性肉芽腫性炎癥，可累及胃腸道各個部位，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、肛門病變和瘺管，伴明顯或不明顯的全身癥狀；后者是一種慢性非特異性的結(jié)腸炎癥，病變部位局限于結(jié)腸，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、血便以及黏液便[2]。盡管兩者的病理和腸鏡下表現(xiàn)不同，但臨床表現(xiàn)、家族聚集和遺傳背景、藥物治療較為相似，故兩者具有可比性。IBD是“生理-心理-社會”醫(yī)學模式下的一種心身疾病，關(guān)注患者健康相關(guān)生存質(zhì)量是目前國內(nèi)外研究IBD的趨勢和熱點[3]。健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQOL)的概念包含生理、心理和社會功能等多項維度[4]，與我國傳統(tǒng)醫(yī)學主張“整體觀”和“形神合一”的理念同出一轍。故本研究將從中醫(yī)認識角度入手，對比研究UC與CD患者的生存質(zhì)量，并基于補土理論進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月期間廣東省中醫(yī)院芳村分院消化內(nèi)科門診及病房IBD患者94例，所有患者均符合炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年，廣州)診斷標準[2]。其中UC患者40例，CD患者54例；男60例，女34例；年齡18～65歲，平均年齡(40.43±13.66)歲，平均病程(13.67±2.69)年。

1.2 納入標準

符合IBD的診斷標準；具有小學以上文化程度，能與研究者正常溝通，獨立或在他人幫助下認真如實地完成問卷；既往無精神疾患；簽署知情同意書。以上條件必須同時符合。

1.3 排除標準

拒絕簽署知情同意書；并發(fā)其他嚴重的心、肝、腎、消化、呼吸、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤者；精神障礙或認知障礙者。以上條件符合1條者給予排除。

1.4 調(diào)查方法

本研究為橫斷面觀察性研究，采用紙質(zhì)版調(diào)查問卷，主要測評工具為一般資料調(diào)查表、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表 (SAS)、炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷 (Gordon版IBDQ)和一般健康狀況問卷 (SF-36)。其中，一般資料調(diào)查表分為兩部分，第一部分主要收集受試者的社會資料，如姓名、性別、職業(yè)、年齡、受教育程度、婚姻狀況和醫(yī)保類型等；第二部分主要收集受試者的臨床資料，如病程、病因誘因、消化道表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)和全身癥狀。SAS和SDS分別用于測評受試者焦慮和抑郁的水平，SF-36和IBDQ用于評估受試者的健康相關(guān)生存質(zhì)量。SF-36已被廣泛用于評價普通人群和擬觀察人群的總體生存質(zhì)量，用于測量受試者的一般健康狀況。本研究采用的IBDQ版本是由加拿大人Gordon設計，廣泛應用于國內(nèi)外IBD的研究中，有國內(nèi)研究者證實該問卷在中國人的測評中具有較好的效度和信度[5]。受試者在試驗期間被安排接受訪談和完成上述問卷。

1.5 統(tǒng)計學方法

對回收的問卷經(jīng)檢驗合格后，數(shù)據(jù)錄入依照雙盲錄入原則，由2名錄入人員進行平行錄入，錄入后由專人進行再次核查，以保證數(shù)據(jù)準確無誤。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

表1 炎癥性腸病患者的人口學資料、臨床資料、焦慮抑郁評分

2 結(jié)果

2.1 IBD受試者的各項評分

表1顯示，94例IBD受試者擬觀察項目描述性統(tǒng)計資料。大部分IBD受試者已婚，無受試者承認有炎癥性腸病家族病史，平均病程為87.8個月，大部分受試者認為無明顯病因誘因?qū)е略摬?。根?jù)情緒自評量表的規(guī)定，低于50分者為正常，故受試者的焦慮和抑郁情緒平均水平處于正常狀態(tài)，但仍有26.5%和37.2%的受試者分別有輕度以上的焦慮和抑郁。SF-36的8項維度得分與中國普通人群常模SF-36 v2量表8個維度轉(zhuǎn)換分[6]進行比較，經(jīng)單樣本t檢驗顯示，受試者生存質(zhì)量明顯低于中國常模水平(P<0.05)。

2.2 UC受試者與CD受試者各項資料方面比較

表2顯示，本研究納入的54名CD受試者和40名UC受試者，在人口學資料性別、年齡、文化程度(受教育時間)、職業(yè)、家族史、不良嗜好(吸煙、酗酒)以及醫(yī)保等各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，僅在婚姻狀況上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病程和病因誘因比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具備進一步比較的前提條件。在生存質(zhì)量比較上，CD患者的IBDQ總分和各項評分均優(yōu)于UC患者，其中IBDQ總分、腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、生理職能、精力和心理健康等指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故可以得出CD患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于UC患者。在精神心理因素比較，UC患者在SDS和SAS的得分均高于CD患者，其中SDS得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，所以UC患者體驗的抑郁情緒比CD患者更為明顯。

表2 UC患者與CD患者生存質(zhì)量評分比較

3 討論

截至目前，國內(nèi)外關(guān)于UC和CD患者的生存質(zhì)量比較研究暫無定論。有學者認為，CD患者生存質(zhì)量低于UC患者，并歸因于CD患者對疾病發(fā)展的不確定性以及并發(fā)癥的憂慮[7]。也有學者提出，因CD患者的全身癥狀較明顯，精力和社會功能因此受損較為明顯[8]，假如CD患者因瘺管行外科手術(shù)那么這一差異會愈發(fā)明顯[9]。還有一種觀點認為，IBD類型并不是影響IBD生存質(zhì)量的重要因素，UC和CD患者的生存質(zhì)量并無明顯差異，更需要關(guān)注的是IBD患者的疾病嚴重程度以及心理不良應激[10-12]。據(jù)筆者觀察，造成以上研究結(jié)果差異的原因主要是測量工具以及評判標準、臨床分期和疾病嚴重程度等不同。本研究觀察的炎癥性腸病患者大多屬于臨床緩解期，所采用的測量工具是學術(shù)界較為認可的IBDQ和SF-36，其結(jié)果具有較高的信效度以及公信力。

補土理論是中醫(yī)學術(shù)流派思想中重要的學術(shù)體系之一，其代表人物李東垣重視顧護中土，開創(chuàng)了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之先河，其補中益氣、升陽散火、甘溫除熱等治療大法對后世醫(yī)家影響深遠[13]。國醫(yī)大師路志正在此基礎上結(jié)合現(xiàn)代社會環(huán)境的改變，認為脾胃功能受損、運化失司則內(nèi)生濕濁，升降失調(diào)則氣機不暢故生諸病，并提出了“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！钡闹a土觀點[14]。我院炎癥性腸病慢病管理中心在補土理論的指導下，以黃芪四君子湯為主方，主要以健脾、運脾、益氣為治法，對CD患者進行干預，達到提高生存質(zhì)量的目的，證明了補土理論對炎癥性腸病診治的適用性和有效性[15]。中醫(yī)補土理論認為，CD發(fā)病之本是素體脾胃虛弱，脾胃虛弱則脾(中)氣下陷，氣陷則濕氣下溜而停滯，滯則影響氣血運行，氣滯則化火，血滯而化水成瘀，若感受外邪、飲食勞倦、情志失調(diào)等則發(fā)病。CD病機關(guān)鍵是太陰脾土受邪，病在土位，《素問·五常政大論》曰：“備化之紀……其氣平，其性順”，所以CD患者多病程纏綿，發(fā)展緩慢而臨床癥狀變化不劇烈，故病人的病情比較穩(wěn)定，對生存質(zhì)量的影響較??；因脾主肌肉四肢，故CD患者多見形體消瘦、神疲乏力與腹瀉。因脾虛則人體中軸不運，陽不升而陰不降，陽氣下陷太過則生肛瘺，陰氣在上故見抑郁、煩心。若發(fā)展至積滯內(nèi)停則見痛、脹、包塊。從生存質(zhì)量角度來說，其軀體癥狀對社會功能以及生理職能等影響較少，情感功能受到的影響也比較有限。但從疾病嚴重程度而言，此病為陰證，病位更深，更難治療。而UC的病機關(guān)鍵是厥陰血分受邪，太陰脾土不足，病在木位[16]?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“厥陰之上，風氣主之，中見少陽?！盪C病起于太陰不足，然而病不在本位而行于木位，厥陰之上，風氣治之，中見少陽，其本于陰而用于陽，太陰不足則土無以生氣血，無以載風木，金無以制風木，無以生水涵木，木氣失其養(yǎng)無所制，則形成厥陰勝復之象。若厥陰寒化則見腹瀉、腹痛，若陰不藏陽則厥陰從中熱化，熱迫血妄行則見血便。若陽郁不舒則氣郁化火，腹瀉、血便、里急后重感加重。厥陰風木善行而數(shù)變，故UC的腸道癥狀和全身癥狀波動大，不易控制，而腹痛以及軀體疼痛與CD相比較不明顯。因厥陰肝主疏泄，故UC患者情緒波動更大，情感功能和心理健康明顯受損，社會功能也因此繼發(fā)受損，故總體而言UC患者的生存質(zhì)量明顯低于CD。UC雖癥狀及各方面表現(xiàn)明顯，但相對而言病淺易治，厥陰一闔則至太陽，里邪容易出表，故病機把握準確，效果可以立竿見影。本次研究還發(fā)現(xiàn)，在所選人群中抑郁程度為輕度患者中，CD略多于UC，但在中重度抑郁患者中，UC遠遠多于CD，其原因在于CD為太陰病，UC是病在太陰而現(xiàn)于厥陰，UC多傷及陰分，木氣根于陰而發(fā)于陽，如樹之根必有水養(yǎng)，若水不足則樹根橫逆，尋求水源，此過程則影響風木生發(fā)，風木生發(fā)不及名曰委和，委和之紀，木氣不及不能敷布陽氣，使萬物萎靡不振，隨著陰分的不足，木氣更不能敷布陽氣，抑郁情況逐步加重。

炎癥性腸病是一種典型的心身疾病，因為病程冗長、機制不明以及缺乏特效藥，關(guān)注炎癥性腸病患者生存質(zhì)量具有重大的臨床意義。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，CD患者生存質(zhì)量優(yōu)于UC患者，一方面驗證了中醫(yī)補土理論與炎癥性腸病生存質(zhì)量內(nèi)涵的內(nèi)在聯(lián)系，另一方面也提示中醫(yī)臨床工作者應關(guān)注UC厥陰勝復往來以及CD太陰脾虛的臨床特點，為IBD的中醫(yī)藥慢病管理治療提供參考，從而提高患者生存質(zhì)量，改善臨床預后。