歸脾湯加減治療慢性緊張性頭痛臨床療效及影響因素的Logistic回歸分析?

李曉剛，劉 剛，曹 峰，陳耀輝

(貴陽中醫(yī)學(xué)院方藥教研室，貴陽 550025)

慢性緊張性頭痛(chronic tension-type headache,CTTH)是一種頻繁發(fā)生的頭部疼痛疾病，患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸枕部、額顳部或全頭部壓痛、脹痛或緊繃樣疼痛，并常常合并焦慮、失眠、乏力等伴隨癥狀，嚴重影響人們的日常生活質(zhì)量。2016年世界衛(wèi)生組織報道CTTH在成年人中的發(fā)病率約1%～3%[1-2]。由于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于本病的發(fā)病機制尚未明確，因此臨床對于本病的治療有多種方式，包括心理治療、藥物治療及物理治療等。歐洲慢性頭痛指南中推薦對于CTTH患者可采取藥物預(yù)防性治療，藥物包括阿米替林、文拉法辛和肌肉松弛藥物，但是長期服用上述藥物可能引起體質(zhì)量改變、胃腸功能問題及嗜睡、性功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生，且長期服用藥物后易導(dǎo)致藥物依賴性，發(fā)生藥物依賴性頭痛并加重臨床癥狀[3-4]。

中醫(yī)學(xué)雖沒有關(guān)于慢性緊張性頭痛的認識，但對于頭痛的認識早有上千年的歷史?！镀諠健分性岬剑骸皻庋闾?，風邪傷于陽經(jīng)，入于腦內(nèi)，則令人頭痛”[5]，結(jié)合慢性緊張性頭痛反復(fù)發(fā)作等癥狀特點，在臨床工作中基于“氣虛則清陽無以達巔頂、血虛腦失陰血所滋養(yǎng)”的觀點，筆者采用歸脾湯加減治療慢性緊張性頭痛取得了較好的臨床療效，并采用Logistic回歸分析模型對影響臨床療效的因素進一步分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2016年12月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的慢性緊張性頭痛患者共265例，其中男性105例，女性160例，年齡在26～45歲之間，平均年齡(36.47±10.38)歲，病程1～5年之間，平均病程(3.25±1.09)年。

1.1.1 納入標準 所有患者均符合2004年國際頭痛學(xué)會緊張性頭痛診斷標準[6]；二是患者年齡20～60歲之間；三是患者慢性緊張性頭痛病程時間超過1年；四是對本研究知情并同意加入；并排除其他疾病引起的頭痛，包括高血壓、頸椎病、腦血管疾病等；患者入組前1個月未服用相關(guān)藥物治療。

1.1.2 排除標準 合并有精神障礙、癲癇、免疫缺陷等疾病，或嚴重心、肝、腎臟器病變；妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法

中藥處方分別由2位高年資中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生開具。處方組成：黃芪15 g，當歸15 g，黨參12 g，山藥12 g，白術(shù)12 g，茯神12 g，遠志12 g，生棗仁15 g，熟地10 g，川芎12 g，葛根15 g，梔子15 g，木香6 g，炙甘草6 g。 采用DHJ-D2型東華煎藥機煎取藥汁200 mL，每日早晚2次口服，共服藥4周。

1.3 臨床療效觀察

患者經(jīng)過4周中藥治療后，根據(jù)既往臨床研究報道[7]，結(jié)合頭痛綜合評分量表于治療結(jié)束后2個月進行療效判定，其中頭痛評分量表包括：(1)頭痛發(fā)作持續(xù)時間：<2 h為1分，2～12 h為2分，12～24 h為4分，>24為6分；(2)頭痛發(fā)作頻率：每2周發(fā)作≤3次為1分，4～5次為2分，6～7次為4分，8～9次為6分，≥10次為8分；(3)頭痛程度：發(fā)作時不影響工作為1分，輕度影響工作為2分，嚴重影響工作為3分，發(fā)作時需臥床為6分；(4)伴隨癥狀：伴失眠、頭昏、焦慮或抑郁，其中無伴隨癥狀為0分，1項為1分，2項為2分，≥3項為3分?；颊呱鲜?項總分為綜合得分，并根據(jù)治療前后臨床癥狀改善率[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%]評定患者臨床療效。痊愈：臨床改善率≥90%或評分≤3分；顯效：臨床改善率在60%～89%；有效：臨床改善率在30%～59%；無效：臨床改善率<30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

在治療2個月后，265例慢性緊張性頭痛患者隨訪觀察，其中痊愈87例(32.8%)，顯效132例(49.8%)，有效32例(12.0%)，無效14例(5.4%)，臨床總有效率(痊愈+顯效)82.6%。

2.2 單因素分析結(jié)果

表1顯示，研究對可能影響臨床療效的相關(guān)因素進行分析。結(jié)果顯示，病程、家族史、吸煙、BMI值、頭痛程度、HAMD評分、睡眠障礙對本研究臨床療效具有影響(P<0.05)。

2.3 多因素分析結(jié)果

將上述可能影響療效的因素納入Logistic回歸分析模式中，統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程、體質(zhì)量指數(shù)、頭痛程度、HAMD評分和睡眠障礙是影響臨床療效的主要因素。

3 討論

頭痛在中醫(yī)古籍中首見于《內(nèi)經(jīng)》，李東恒在《東恒十書·內(nèi)外傷辨》指出，氣虛、血虛、痰濕是內(nèi)傷頭痛的主要病因。頭為精明之府，又為髓海所在，五臟精華之血和六腑清陽之氣都朝會于高巔，緊張性頭痛雖病位在腦，但與五臟六腑功能失調(diào)密切相關(guān)。既往學(xué)者多從肝、脾胃、腎等臟腑和痰濁瘀血等病理因素入手，但臨床少有研究關(guān)注慢性緊張性頭痛從心脾論治本病。心為陽臟主血脈而通神明，心氣不足則血脈空虛易致經(jīng)絡(luò)阻滯，頭部血行瘀滯而痛，心陽不足則無力溫煦血液，致血液運行緩慢，頭面清陽不升，可導(dǎo)致頭痛反復(fù)發(fā)作，且“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心主神志需心陰的寧靜作用，若心陰不足、心血耗傷、陰血澀滯脈中，可致頭部攣急疼痛。《素問·至真要大論》曾提到：“心燥則痛甚，心寂則痛微?！逼楹筇熘?，主運化水濕，脾失健運，痰濕內(nèi)生，易阻塞氣機，清陽不升，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。且心脾相關(guān)，臟腑傳變，正如古籍中所言：“脾氣入心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”“脾之所以能運化水谷者，氣也，氣寒則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土”。筆者認為，慢性緊張性頭痛患者臨床癥狀常反復(fù)發(fā)作，易致情志失調(diào)，焦慮過度，損傷心脾，氣血不能上榮清竅而發(fā)生頭痛。且慢性緊張性頭痛表現(xiàn)為重壓、緊箍感，符合中醫(yī)“不榮則痛”的特點，因此本研究從心脾論治，采用歸脾湯加減進行治療。歸脾湯出自《濟生方》，由四君子湯合當歸補血湯加減而成。方中黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草益氣健脾，當歸、遠志、茯神、棗仁養(yǎng)心安神，能夠緩解患者緊張情緒。木香芳香醒脾，防止大量益氣補血藥滋膩礙胃，葛根引脾之清氣上行頭目，川芎為治療頭痛的要藥，考慮慢性緊張性頭痛病程較長，入少量熟地填精益髓。且劉元素曾云：“五志過極皆能生火”，加入少量梔子宣散郁熱，故全方能益氣補血，上行頭目以榮清竅，從而緩解患者的臨床癥狀。

表1 影響臨床療效單因素分析結(jié)果(例)

本研究結(jié)果顯示，歸脾湯加減能夠緩解慢性緊張性頭痛患者臨床癥狀，但仍有部分患者臨床癥狀改善不明顯，因此研究針對影響臨床療效因素，包括年齡、性別、病程、家族史、文化程度、吸煙、飲酒、BMI值、頭痛程度、HAMD評分、睡眠障礙等11項內(nèi)容進行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程、體質(zhì)量指數(shù)、頭痛程度、HAMD評分和睡眠障礙是影響臨床療效的主要因素，這可能一是因為慢性緊張性頭痛常由緊張性頭痛發(fā)展而來，患者病程較長，常受外界環(huán)境因素而誘發(fā)，且中醫(yī)學(xué)認為各種頭痛遷延不愈，病久則入絡(luò)不易速除；由于病程較長常受焦慮、緊張等情緒影響氣血運行，導(dǎo)致腦絡(luò)痹阻不通，正如《雜病源流犀燭》提到：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝”；二是雖然目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是偏頭痛發(fā)生的危險因素，但是否影響慢性緊張性頭痛的發(fā)作仍存在爭議[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)的增加將影響臨床療效，可能與肥胖者體內(nèi)脂肪細胞釋放脂聯(lián)素等脂肪細胞因子，引起體內(nèi)促炎狀態(tài)，從而激活腦內(nèi)一氧化氮通路，導(dǎo)致頭痛性疾病[9]。但在中醫(yī)學(xué)中認為“肥人多濕多痰”。《丹溪心法·頭痛》提出：“頭痛多主于痰”[10]，痰隨氣而無處不到，腦為人體真氣所聚之處，故痰極易凝滯于經(jīng)絡(luò)和腦竅，清陽不舒而頭痛反復(fù)。痰多夾濕，濕性黏滯常導(dǎo)致疾病纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，濕邪可導(dǎo)致促炎反應(yīng)增強，而抑制炎性反應(yīng)功能受阻，從而導(dǎo)致疾病遷延難愈[11]；三是不良情緒和睡眠障礙已被證實是影響慢性緊張性頭痛發(fā)生的重要因素，并與發(fā)作頻率和程度密切相關(guān)[12-13]。在本研究中發(fā)生慢性緊張性頭痛合并焦慮、睡眠障礙患者高達44.9%和40.6%?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，不良的情緒和睡眠障礙與5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)肽類物質(zhì)代謝異常有著密切關(guān)系[14-15]，上述神經(jīng)肽類物質(zhì)同時也是中樞內(nèi)源性止痛系統(tǒng)的重要組成，功能失調(diào)后內(nèi)源性止痛作用降低，從而導(dǎo)致頭痛反復(fù)[16]，而中醫(yī)學(xué)認為睡眠障礙和焦慮、抑郁等不良情緒與情志活動失調(diào)有著密切關(guān)系。正如《丹溪心法.六郁》中指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

表2 臨床療效影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，歸脾湯加減能夠有效緩解慢性緊張性頭痛患者臨床癥狀，在后期臨床診治中對于臨床療效較差或病程纏綿的患者，可根據(jù)患者具體情況，從“久痛入絡(luò)”“痰濕論治”“情志失調(diào)”等方面進行藥物加減，以期進一步提高臨床療效。