張錫純治療中風(fēng)規(guī)律探析?

穆超超，崔俊波

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院，天津 301700)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]為清末民初著名醫(yī)家張錫純所著，其上溯《本經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》之淵源，近求西人醫(yī)理、化學(xué)相發(fā)明，故該書能發(fā)前人所未發(fā)，于醫(yī)學(xué)上誠有進(jìn)化，書中所載諸方均為張錫純10余年經(jīng)驗之方，且多屢用屢效，其方義之深奧、藥理之精義，均具有很高的臨床研究價值。張錫純于《治內(nèi)外中風(fēng)方》和《治肢體痿廢方》中，詳載11首方藥用于中風(fēng)的治療，雖僅47味中藥卻兼顧中風(fēng)之證的諸多病因病機(jī)，其中藥的配伍甚為精妙，對其規(guī)律的總結(jié)有助于臨床對中風(fēng)患者的治療以及預(yù)后。張錫純在遣藥組方時，不同藥物與不同方劑之間必然已經(jīng)存在病-證-方-藥的多維關(guān)系，其本質(zhì)即為一種數(shù)據(jù)關(guān)系[2]，從大量的、不完全的、有噪聲的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)庫中提取隱藏的、對我們有用的數(shù)據(jù)結(jié)果即為數(shù)據(jù)挖掘的主要任務(wù)?！吨蝺?nèi)外中風(fēng)方》和《治肢體痿廢方》兩論雖僅使用47味中藥，但數(shù)據(jù)挖掘卻為提取其中的有用信息、總結(jié)隱藏規(guī)律的最高效方法，所得結(jié)果不僅能直觀展示中藥的具體使用情況，同時能以某味中藥為連接點，延伸出不同藥物之間的配伍關(guān)系，更深層次地達(dá)到治則治法、病因病機(jī)的規(guī)律挖掘，甚至能提煉未知的、有用的新藥配伍方式。為將張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療中風(fēng)的用藥規(guī)律以直觀的數(shù)據(jù)結(jié)果展示，本文借助中醫(yī)傳承輔助平臺，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的基本算法，對47味中藥的使用和配伍規(guī)律進(jìn)行初步總結(jié)，以饗同道。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)是指以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥的病證[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無中風(fēng)病名的記載，卻根據(jù)癥狀表現(xiàn)和病因差異進(jìn)行了不同的命名，以此可見中醫(yī)癥狀學(xué)在中風(fēng)疾病中不可或缺的地位。中風(fēng)的特定臨床表現(xiàn)癥狀有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等，輕證僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等，故本文認(rèn)為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》諸方中，凡主治癥狀同上述的方藥均可采納。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治內(nèi)外中風(fēng)方》和《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方》中11首方劑47味中藥為數(shù)據(jù)來源，以Excel組建“中風(fēng)用藥數(shù)據(jù)庫”。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

規(guī)范數(shù)據(jù)主要是對治病方中使用的中藥名稱進(jìn)行操作，參照《中華人民共和國藥典》[4]和《中藥大辭典》[5]完成對藥物名稱的規(guī)范化處理，排除查詢兩本工具書均未見的藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將規(guī)范化處理后“中風(fēng)用藥數(shù)據(jù)庫”的中藥錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.50“平臺管理”項中的“方劑管理”，并通過軟件“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中“方劑分析”，對藥物進(jìn)行“用藥模式”“規(guī)則分析”和“網(wǎng)絡(luò)展示”操作，完成數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 中藥的使用

表1顯示，在11首方劑中使用的47味中藥，有44味中藥參照《中華人民共和國藥典》進(jìn)行規(guī)范，2味參照《中藥大辭典》進(jìn)行規(guī)范，1味排除，其中使用最多的是中藥當(dāng)歸。

表1 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療腦病中藥使用比較

注：*表示查詢《中藥大辭典》進(jìn)行規(guī)范的2味中藥，柿餅[5]2259和龍骨[5]868

2.2 中藥的性味歸經(jīng)

表2圖1、2顯示，為深入了解張錫純在治療中風(fēng)類疾病時所用中藥的具體情況，本文于此處引入頻繁項概念并設(shè)置規(guī)則：中藥使用支持度S>27%(即支持度頻數(shù)≥3)為頻繁中藥，頻繁中藥的性味歸經(jīng)以《中華人民共和國藥典》為校準(zhǔn)。針對統(tǒng)計所有中藥的性味情況，本文將計算所得的結(jié)果以餅狀圖進(jìn)行展示。

2.3 中藥的配伍

表3～表5顯示，中藥配伍情況在借助中醫(yī)傳承輔助平臺進(jìn)行計算時有支持度個數(shù)和置信度2個參考指標(biāo)，分別設(shè)置不同的指標(biāo)值，最后挖掘所得的用藥模式和藥物規(guī)則分析會有明顯差異。本文分別在支持度個數(shù)為3、4及置信度為0.6的不同情況對藥物的使用情況進(jìn)行挖掘。

表2 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療腦病頻繁中藥的性味歸經(jīng)比較

圖1 中藥的藥性分布餅狀圖

圖2 中藥的藥味分布餅狀圖

編號中藥模式頻度編號 中藥模式頻度1黃芪, 當(dāng)歸68沒藥, 乳香42黃芪, 白術(shù)39黃芪, 白術(shù), 當(dāng)歸33沒藥, 黃芪310沒藥, 黃芪, 當(dāng)歸34乳香, 黃芪311乳香, 黃芪, 當(dāng)歸35白術(shù), 當(dāng)歸412沒藥, 乳香, 黃芪36沒藥, 當(dāng)歸413沒藥, 乳香, 當(dāng)歸47乳香, 當(dāng)歸414沒藥, 乳香, 黃芪, 當(dāng)歸3

表4 支持度個數(shù)3、置信度0.6的用藥規(guī)則分析比較

3 討論

3.1 張錫純解中風(fēng)

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及治法》中言：“有謂系氣虛者，左手足偏枯廢痿，其左邊之氣必虛；右手足偏枯廢痿，其右邊之氣必虛。有謂系痰瘀者。有謂系血瘀者。有謂系風(fēng)寒濕相并而為痹，痹之甚者即令人全體痿廢。因痰瘀血瘀及風(fēng)寒濕痹皆能阻塞經(jīng)絡(luò)也。”并說“乃自腦髓神經(jīng)司知覺運動之說倡自西人，遂謂人之肢體痿廢皆系腦髓神經(jīng)有所損傷。而以愚生平所經(jīng)驗者言之，則中西之說皆不可廢”，可以認(rèn)為張錫純對中風(fēng)的認(rèn)識雖基于先人經(jīng)典，但卻在融會西方醫(yī)理后形成了自己的理論體系。他認(rèn)為腦神經(jīng)之所以受傷，大抵是因為腦部充血，充血至極導(dǎo)致腦部血管破裂，出血較多則人昏迷不醒，出血較少則黏滯主司運動的神經(jīng)，導(dǎo)致一系列肢體運動障礙癥狀的出現(xiàn)，此認(rèn)知已經(jīng)十分接近目前醫(yī)學(xué)對該類疾病的認(rèn)識。

表5 治中風(fēng)方使用中藥之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)比較

注：為便于結(jié)果分析，表格僅展示關(guān)聯(lián)系數(shù)絕對值∣r∣>0.6的中藥關(guān)系

圖3 支持度個數(shù)3、置信度0.6藥物關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 支持度個數(shù)4、置信度0.6中藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

張錫純詳論病因時以“虛”為先，因其深諳《內(nèi)經(jīng)》“五臟有病，皆能使人痿”之理，故其于《治內(nèi)外中風(fēng)方》中說：“中風(fēng)之證多因五內(nèi)大虛，或秉賦素虛，或勞力、勞神過度，風(fēng)自經(jīng)絡(luò)襲人，直透膜原而達(dá)臟腑，令臟腑各失其職”，認(rèn)為有偏寒者，有偏熱者，有不覺寒熱者，有表不解者，有浸生內(nèi)熱者，有痰厥者等諸多并證，并分而述之。基于前文數(shù)據(jù)的挖掘結(jié)果，支持度最高的2味中藥當(dāng)歸和黃芪組方當(dāng)歸補血湯，對氣血雙補效果顯著。且2味中藥規(guī)則置信度也較高，故筆者認(rèn)為張錫純對中風(fēng)疾病的治療主要從氣血著手。

3.2 中藥選擇

張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療中風(fēng)用藥首推當(dāng)歸，在支持度和與它藥配伍方面占絕對優(yōu)勢，且用藥模式分析結(jié)果提示，當(dāng)歸與黃芪配伍使用頻度最高，故本文以當(dāng)歸、黃芪和當(dāng)歸補血湯三方面進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的討論。

3.2.1 當(dāng)歸責(zé)于血 當(dāng)歸，《新修本草》[6]183中明確記載其能“溫中止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)痓，汗不出，濕痹，中惡，客氣虛冷，補五臟，生肌肉”。此所言“客血內(nèi)塞”，為腦血管破裂出血堵塞，即所謂“離經(jīng)之血”，故當(dāng)歸治中風(fēng)能直中病因；“補五臟”之效契合《內(nèi)經(jīng)》，“汗不出”同樣為中風(fēng)類疾病最常見的半身偏枯癥狀。張錫純主要從氣血論治中風(fēng)，認(rèn)為“離經(jīng)之血”為最主要致病因素，故當(dāng)歸于此之用最為精妙不過。誠如《本草備要》[7]49所言：“諸血屬心，凡通脈者，必先補心，當(dāng)歸苦溫助心……使氣血各有所歸，故名。血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫。蓋其辛溫能行氣分，使氣調(diào)而血和也。”張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·當(dāng)歸解》中補充描述道：“其力能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表”，當(dāng)歸兼顧內(nèi)外，所以在中風(fēng)治療中不可或缺。

3.2.2 黃芪責(zé)于氣 黃芪，《新修本草》[6]173言其可“補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣”。《本草備要》[7]10也說“(黃芪)為補藥之長，故名耆”，可見黃芪的補益之效深受醫(yī)家推崇。至黃元御的《長沙藥解》[8]對其更詳細(xì)補充道：“黃芪清虛和暢，專走經(jīng)絡(luò)，而益衛(wèi)氣。逆者斂之，陷者發(fā)之，郁者運之，阻者通之，是燮理衛(wèi)氣之要藥，亦即調(diào)和營血之上品”，更是將黃芪能斂、能發(fā)、能運、能通的作用饗于后世。雖歷代諸家對黃芪的藥性及功效論述已經(jīng)頗為詳細(xì)，但張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·黃耆解》中更將其作用精確言：“黃耆性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，有別于前人所言衛(wèi)氣，胸中大氣是為宗氣，為肺呼吸翕合作用的原動力，肺調(diào)百脈，肺氣充足則血行脈中，脈無澀滯之憂，血無離經(jīng)之患，黃芪于中風(fēng)之用堪為點睛。

3.2.3 氣血雙生、陰陽有制 當(dāng)歸與黃芪組方，功效相得益彰。在《本草新編》[9]即有“蓋氣無形，血則有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之。黃芪用之于當(dāng)歸之中，自能助之以生血也。夫當(dāng)歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生”。于氣血雙補論又言：“故補血必先補氣也，但恐補氣則陽偏旺而陰偏衰，所以又益之當(dāng)歸以生血，使氣生十之七而血生十之三，則陰陽有制，反得大益。生氣而又生血，兩無他害也”，較為全面地解釋了當(dāng)歸與黃芪配伍應(yīng)用的精巧，即從氣血論之補虛迅捷，同時黃芪生用宣通之力較強(qiáng)，既能斂血歸經(jīng)、舉下陷宗氣，又能通郁滯氣機(jī)。除此之外，黃芪與當(dāng)歸的藥對配伍可用于陽浮于外的熱證治療[10]，該點認(rèn)知同樣符合《內(nèi)經(jīng)·厥論》中：“巨陽之厥則腫首，頭重不能行，發(fā)為旬(眩也)仆”；“陽明之厥，面赤而熱，妄言妄見”；“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”，諸現(xiàn)象皆腦充血證也。

3.3 藥性、藥味選擇

《神農(nóng)本草經(jīng)》有言“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，《素問》亦有言“寒者熱之,熱者寒之”，在病-證-方-藥的多維關(guān)系中，中藥性味的選擇從側(cè)面反映對病因病機(jī)的理解與把握，反之同樣能從病因病機(jī)中探尋最恰當(dāng)中藥性味的選擇，使臨證治療有效率最大化。張錫純治療中風(fēng)類疾病所用中藥味甘、性溫者最多，甘味中藥多有補益與和中緩急的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，該類中藥中含有大量的糖類、苷類、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，對人體有顯著的滋補功效。溫為次熱，屬陽，溫性中藥主要有辛溫發(fā)散、溫胃和中、溫中祛寒、補氣助陽等功能。甘溫同用，則補虛作用相輔相成、相得益彰。藥性、藥味無論哪方面進(jìn)行選擇，張錫純都以“補益”為主，適時印證了其對中風(fēng)病因病機(jī)以“虛”為先的認(rèn)識。

4 結(jié)語

結(jié)合前文我們可以認(rèn)為，張錫純在治療中風(fēng)類病癥時的用藥規(guī)律。中藥使用頻繁選擇當(dāng)歸，故其支持?jǐn)?shù)和支持度均居首位；用藥模式以黃芪、當(dāng)歸為頻度最高項，其置信度{黃芪→當(dāng)歸}C=100%，故張錫純治療中風(fēng)時黃芪必配當(dāng)歸同用，藥性、藥味以性溫、味甘中藥為主，取其相輔使補益之效更加顯著的特點。其治療中風(fēng)偏于補益，更結(jié)合中藥的選擇，故此我們可以認(rèn)為張錫純治療中風(fēng)主要以補益氣血、陰陽雙調(diào)為大法。

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果雖能為臨床提供參考思路，但凡中風(fēng)之證大抵發(fā)現(xiàn)之時已有外在癥狀表現(xiàn)，初期階段出血與瘀血并存，對藥物的使用尤要精準(zhǔn)，至度過急性起病階段方可緩緩圖之。張錫純在治療腦充血時選擇牛膝重用引氣血下行，該點精妙且個中規(guī)律亟待發(fā)掘。至于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》與其他中醫(yī)經(jīng)典用藥精髓的總結(jié)，絕非一人之力所能及，期翼本文能拋磚引玉，將數(shù)據(jù)挖掘這一新興的數(shù)據(jù)計算方法與傳統(tǒng)中醫(yī)藥的經(jīng)驗、規(guī)律總結(jié)以及新方或者新藥的使用預(yù)測有機(jī)結(jié)合，更好地服務(wù)大眾，也寄希望本文能為臨證用藥提供些許思路。