延續(xù)護(hù)理腎功能衰竭血液透析患者生活質(zhì)量和自我管理能力的研究進(jìn)展

肖 雪，姚 新 （長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117）

腎功能衰竭（CRF）是由大部分腎臟疾病或全身性疾病導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率下降引起的一種腎臟代謝紊亂性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為尿量改變、疲乏無力、食欲下降等［1］。對(duì)于腎衰竭患者進(jìn)行血液透析治療，能夠使患者身體癥狀減輕，病情加以控制，促進(jìn)患者恢復(fù)健康［2］。然而，患者依靠住院治療很難一次性完成，且透析治療容易出現(xiàn)免疫力降低、低血壓、脂代謝紊亂、蛋白尿以及心血管方面等多種并發(fā)癥，患者出院后需要依靠復(fù)查得到自身相關(guān)信息，延續(xù)護(hù)理在很大程度上滿足了患者的需求［3-4］。延續(xù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸，使患者能在出院恢復(fù)期中得到持續(xù)的護(hù)理，減少因病情惡化產(chǎn)生再住院的需求，幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力，對(duì)患者的指導(dǎo)內(nèi)容提供循證依據(jù)［5］。本延續(xù)護(hù)理主要通過在醫(yī)院內(nèi)提高對(duì)患者的評(píng)估、健康教育、制定干預(yù)方案等方式，在患者出院以后通過電話、家庭隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式與患者及家屬進(jìn)行互動(dòng)，以針對(duì)患者本身進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理，對(duì)患者及家屬加以指導(dǎo)，增進(jìn)患者健康狀態(tài)，減少再住院率。本文現(xiàn)對(duì)近幾年國(guó)內(nèi)腎衰竭患者血液透析治療延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腎衰患者血液透析延續(xù)護(hù)理的方法

1.1 院內(nèi)的延續(xù)護(hù)理

1.1.1 成立延續(xù)護(hù)理小組：范家莉等成立了延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，明確成員工作職責(zé)［6］。團(tuán)隊(duì)由5名護(hù)士、2名醫(yī)生組成。職稱包含副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士，其中護(hù)師及以上職稱人員均有五年以上血液透析?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)擔(dān)任醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師。醫(yī)生均為主治醫(yī)師，長(zhǎng)期負(fù)責(zé)門診血液透析。最后團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)奧馬哈系統(tǒng)、延續(xù)護(hù)理及干預(yù)方案、復(fù)習(xí)理論知識(shí)。劉婷等要求延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)有一定的語言表達(dá)能力和親和力［7］。建立血液透析患者健康檔案并登記信息，包括病情、文化程度、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況等，重點(diǎn)登記患者及直系親屬的聯(lián)絡(luò)方式，保持雙向聯(lián)系。延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立，使得對(duì)于透析患者的延續(xù)護(hù)理有了專門的“負(fù)責(zé)人”，能夠更加系統(tǒng)有序地為患者負(fù)責(zé)。

1.1.2 評(píng)估患者，制定干預(yù)方案：正確評(píng)估患者能有效地了解患者的基本情況、疾病程度及狀態(tài)。蔡曉燕等在患者入院2 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估，并制定相應(yīng)護(hù)理措施［3］。出院前1天，測(cè)定患者自我護(hù)理能力，制定適合患者自身情況的出院指導(dǎo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果總結(jié)患者及家屬對(duì)于相關(guān)知識(shí)的掌握程度，針對(duì)不足進(jìn)行知識(shí)講解，制定相關(guān)護(hù)理措施。王梅等認(rèn)為延續(xù)護(hù)理人員應(yīng)先了解患者對(duì)自身病情的了解程度和對(duì)疾病的求知欲［8］，對(duì)于患者的文化程度、病情需求程度、自我管理能力等做好評(píng)估，增加患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任感［9］。研究結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者情況更加全面的了解，有助于增加個(gè)性化的干預(yù)，護(hù)患關(guān)系得到增強(qiáng)，患者更加配合治療，從而積極的影響治療效果，使得透析治療順利進(jìn)行。

1.1.3 知識(shí)指導(dǎo)及健康宣教：黃麗冰等對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，定期對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)講解［10］，內(nèi)容包括：疾病康復(fù)知識(shí)的講解，治療及護(hù)理的目的與流程，以及過程中可能會(huì)出現(xiàn)的問題。囑托患者家屬密切關(guān)注患者的心理變化，出現(xiàn)不良情緒時(shí)及時(shí)進(jìn)行力所能及的心理疏導(dǎo)。研究表明，延續(xù)護(hù)理組的疾病知識(shí)大幅度提高，減少了因焦慮恐懼帶來的心理浮動(dòng)，保持相對(duì)平和的心態(tài)。何艷艷對(duì)37例患者進(jìn)行嚴(yán)格指導(dǎo)［11］，內(nèi)容包括：用藥安全指導(dǎo)，向患者講述日常用藥的種類、療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并定期檢查各項(xiàng)指標(biāo)，避免肝腎損害，血壓、體重等的大幅度變化。根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理活動(dòng)，保證休息，注意衛(wèi)生，防寒保暖。劉婧針對(duì)76例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)合理的膳食安排，指導(dǎo)患者遵循高熱量、高蛋白、低脂、低磷原則，注重對(duì)患者的生活護(hù)理，保證各種營(yíng)養(yǎng)素及微量元素的補(bǔ)充［12］。最后明確告知患者動(dòng)靜脈內(nèi)漏的防護(hù)在治療中的重要作用，若防護(hù)不合理，影響透析實(shí)施效果。提醒患者每日自查，保護(hù)內(nèi)漏側(cè)肢體，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理［13］?；颊咴谕肝龊笊眢w相對(duì)虛弱，進(jìn)行科學(xué)的飲食安排，保證了患者所需的能量，使得攝入的能量足以負(fù)擔(dān)起透析對(duì)人體所帶來的消耗。合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉，能夠增強(qiáng)體質(zhì)，使患者維持相對(duì)良好的精神狀態(tài)，有效的保證治療效果，提升患者生存質(zhì)量。從以上幾個(gè)方面展開延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分和自我護(hù)理管理能力評(píng)分均高于對(duì)照組。

1.2 出院后的延續(xù)護(hù)理

1.2.1 電話隨訪：研究證明發(fā)現(xiàn)，電話在進(jìn)行專業(yè)的保健護(hù)理中是一種非常成功的媒介，護(hù)理專家可以通過電話咨詢來承擔(dān)患者的隨訪責(zé)任，通過咨詢能夠及早發(fā)現(xiàn)患者癥狀，及時(shí)提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。且由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪符合成本效益，并為大多數(shù)患者所接受［14-15］。丁鐘琴等建立電話回訪小組［16］，對(duì)觀察組20例腎衰竭血液透析患者第1～12周透析間期每日進(jìn)行電話回訪，并設(shè)立回訪登記本，回放內(nèi)容為計(jì)劃的落實(shí)情況、飲食鍛煉情況、體重增長(zhǎng)的因素等，研究表明對(duì)比對(duì)照組，電話回訪能夠有效約束患者不健康的行為，調(diào)動(dòng)并激發(fā)患者的自我管理能力。徐林芳等針對(duì)90例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［17］，以第1個(gè)月隔一日，第2個(gè)月每周2次的方式為患者進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括患者不良反應(yīng)的緩解情況，并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，并在隨訪中根據(jù)患者的語言、語氣等方面分析患者的心理狀態(tài)，從而干預(yù)調(diào)解患者的不良情緒［18］。研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者透析間期體重增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組。電話隨訪有助于癥狀的控制與改善、并發(fā)癥的篩查和加強(qiáng)健康的生活方式［19］。維持患者重建良好的飲食生活習(xí)慣，提高了透析效果及生活質(zhì)量。

1.2.2 家庭訪視：Wong FK等研究發(fā)現(xiàn)將家庭訪視與電話隨訪進(jìn)行捆綁護(hù)理會(huì)更為有效，能夠減少再住院，許多延續(xù)護(hù)理的研究也表明，這種混合的護(hù)理模式會(huì)帶來積極的效果［20］。范家莉等組成家庭訪視團(tuán)隊(duì)，將家庭訪視分為2個(gè)時(shí)間段，每時(shí)間段為期三個(gè)月訪視［6］。第一個(gè)時(shí)間段里對(duì)所有患者家訪一次，60～90 min／次，內(nèi)容包括促進(jìn)健康的方法、現(xiàn)存或潛在的問題，第二時(shí)間段著重對(duì)之前的問題進(jìn)行評(píng)估、判斷并改善。研究表明，采用延續(xù)護(hù)理的干預(yù)組患者功能指標(biāo)各項(xiàng)得分比對(duì)照組高。劉婷等對(duì)59例患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)出院24 h后患者進(jìn)行隨訪［7］，每周一次，教會(huì)患者填寫《血液透析患者自我管理表》并了解其執(zhí)行情況，回答解釋患者家中遇到的問題，評(píng)估健康狀態(tài)，及時(shí)對(duì)潛在問題進(jìn)行處理，保證治療的安全性。研究表明，家庭訪視一定程度上提高了患者的依從性及自我管理能力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量。且上門隨訪有助于醫(yī)護(hù)人員以更加直觀、全面的方式對(duì)患者的情況加以了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者及家屬難以認(rèn)識(shí)到的潛在問題，靈活有效的改變治療及護(hù)理方法，為進(jìn)一步的延續(xù)護(hù)理的提供了循證依據(jù)。

1.2.3 健康宣講：貢亞芳等選拔有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，定期在科室舉辦疾病相關(guān)的知識(shí)講座，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，為患者進(jìn)行答疑，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育［9，21］。內(nèi)容包括：疾病相關(guān)常識(shí)的普及、藥物的安全使用、科學(xué)的飲食指導(dǎo)、合理的鍛煉方式、定期的身體檢測(cè)、體質(zhì)量的自我檢測(cè)以及對(duì)患者的心理護(hù)理。通過健康宣講，患者及家屬增加了對(duì)疾病的掌握程度，通過答疑，解除了患者的迷茫與疑惑，有利于日常生活中患者對(duì)自我的護(hù)理，增加抵御疾病的信心，減少再住院率。

1.2.4 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪：Bennett等研究發(fā)現(xiàn)，利用基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的學(xué)習(xí)，能夠增加患者及家屬對(duì)于透析療法的積極認(rèn)識(shí)，這是一種傳播信息的便捷的途徑［22］。徐駿等將收治的30例血液透析患者作為試驗(yàn)組［23］，由優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組成員對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，利用微信平臺(tái)建立名為“腎友之家”的微信群，每日推送至少1條疾病相關(guān)知識(shí)或鏈接，內(nèi)容包括國(guó)內(nèi)外透析研究新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法，定期復(fù)查的指標(biāo)等。團(tuán)隊(duì)成員每日12：00～20：00保持在線群聊至少30 min。研究表明，對(duì)照組的自我護(hù)理能力明顯低于試驗(yàn)組，患者的依從性得到了提高。夏榮霞等按透析單雙日選取50例微信管理組患者［24］，利用微信互動(dòng)平臺(tái)針對(duì)患者制定個(gè)性化互動(dòng)方案，采用定時(shí)提醒、隨時(shí)解答、動(dòng)畫授課等方法與患者互動(dòng)，使得患者急診透析的發(fā)生率大大減少，自我管理效能及透析質(zhì)量提升，提高了患者的生活質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)滿意度。王玉玲邀請(qǐng)80余例患者進(jìn)行QQ聊天，每日定點(diǎn)排班在線［25］，以聊天、空間留言、群共享和發(fā)郵件等形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并鼓勵(lì)患者家屬積極加入群聊探討相關(guān)問題。最終患者能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)潛在問題，杜絕了疾病的惡化，提高了透析質(zhì)量。

2 腎衰竭患者血液透析延續(xù)護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

目前，腎衰竭患者血液透析延續(xù)護(hù)理的研究多從生活質(zhì)量水平和自我管理能力兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量水平評(píng)價(jià)包括以下兩個(gè)量表，簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（the MOS item short from health survey，SF-36），該量表由8個(gè)項(xiàng)目即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，共36個(gè)條目組成，每個(gè)項(xiàng)目得分0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好［9，18］。癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist 90，SCL-90），該量表實(shí)施5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0-4分），分別從抑郁、敵對(duì)、焦慮、強(qiáng)迫、軀體化五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，有心理障礙不小于3分［13］。自我管理能力評(píng)價(jià)主要是血液透析患者自我管理行為問卷［26］，該問卷主要包含4個(gè)維度：液體和離子的限制行為，飲食量的管理行為，軀體、社會(huì)心理活動(dòng)，一般狀態(tài)的管理和社會(huì)心理行為，共25個(gè)條目，每條目按4級(jí)評(píng)分法（1～4分），評(píng)分越高提示患者自我管理水平越強(qiáng)。對(duì)腎衰竭血液透析患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，有利于減輕患者痛苦水平，改善不良的情緒狀態(tài)，提高自我管理能力，最終提高患者的生活質(zhì)量水平。

郭寶茹等運(yùn)用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量水平［27］，分別研究患者干預(yù)6個(gè)月前后的狀態(tài)，觀察組干預(yù)6個(gè)月后各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，對(duì)照組護(hù)理前后沒有明顯差異。楊茹對(duì)觀察組與對(duì)照組各50例患者進(jìn)行研究［28］，觀察組SCL-90評(píng)分和SF-36生活質(zhì)量評(píng)分兩項(xiàng)均高于對(duì)照組，延續(xù)護(hù)理為護(hù)理工作發(fā)揮了重要的價(jià)值，提高了護(hù)理效果，保障了患者生活質(zhì)量。貢亞芳［9］和魏曉紅［13］通過病例研究也得出了相似的結(jié)論。劉婷等運(yùn)用血液透析自我管理行為問卷測(cè)評(píng)隨訪6個(gè)月的59例患者［7］，自我管理評(píng)分明顯高于對(duì)照組。延續(xù)護(hù)理有助于提高患者對(duì)于自我的管理以及治療的依從性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。范家莉等也通過研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)6個(gè)月后，患者自我管理評(píng)分明顯提高，有效提升了患者的自我管理能力，生命質(zhì)量得到提升［6］。

3 小結(jié)

綜上所述，腎衰竭血液透析的延續(xù)護(hù)理有利于提高對(duì)患者的治療與護(hù)理水平，通過有計(jì)劃、有目的的為患者提供服務(wù)，包括各項(xiàng)評(píng)估、制定干預(yù)措施、實(shí)施健康教育以及院外隨訪指導(dǎo)服務(wù)，可以幫助患者在住院時(shí)及出院后進(jìn)行良好的自我管理，提高生命質(zhì)量與治療效果，有效減少再住院的次數(shù)。當(dāng)患者積極參與到他們自己的護(hù)理當(dāng)中時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)于自身積極健康的影響，有助于增加互動(dòng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，持續(xù)的隨訪對(duì)維持良好的護(hù)理效果是十分必要的［29］。在延續(xù)護(hù)理的道路上需提供更多的支持，不斷對(duì)護(hù)理手段進(jìn)行細(xì)化，明確分工，切實(shí)保證患者得到及時(shí)且合理的護(hù)理，提升患者自我管理能力，提高生活質(zhì)量。

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