早期喉癌治療方式選擇的研究進(jìn)展

呂 忠 （欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 欽州 535000）

喉癌是耳鼻喉外科常見的一種惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)以聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難等癥狀為主，其發(fā)生主要與吸煙、飲酒、環(huán)境因素等有關(guān)，近年來，其發(fā)病率隨著空氣污染的增多而出現(xiàn)增高［1-2］。早期喉癌的臨床表現(xiàn)主要為聲音改變，解剖位置位于聲門區(qū)域內(nèi)，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，而一旦患者的腫瘤突破聲門區(qū)域則會(huì)很快發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此，臨床上應(yīng)針對(duì)喉癌進(jìn)行早期診斷、早期治療，以避免喉癌繼續(xù)發(fā)展，引發(fā)嚴(yán)重后果［3-5］。早期喉癌的治療方式以單一治療為主，可分為手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、射頻消融、光動(dòng)力治療、生物靶向治療等，臨床上根據(jù)早期喉癌的解剖位置將其分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌、聲門下型喉癌，根據(jù)其腫瘤 TNM分期則主要有 T1N0M0期、T2N0M0期，不同解剖位置、不同腫瘤分期的喉癌的治療方式存在差異，應(yīng)根據(jù)其具體情況進(jìn)行選擇［6］。本文先對(duì)早期喉癌的不同治療方式進(jìn)行闡述，再針對(duì)不同解剖位置和不同分期的喉癌的治療方式選擇進(jìn)行探討。

1 早期喉癌的治療方式

1.1 手術(shù)治療：手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療早期喉癌的主要方式，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，早期喉癌的手術(shù)方法也逐漸得到完善，當(dāng)前，早期喉癌的主要術(shù)式包括CO2激光切除術(shù)、喉部分切除術(shù)、喉垂直部分切除術(shù)。

1.1.1 CO2激光切除術(shù)：CO2激光切除術(shù)主要是利用組織分子吸收激光能量后產(chǎn)生熱效應(yīng)，作用于病變組織，可使病變組織變性失活，首次應(yīng)用于治療喉癌是在上個(gè)世紀(jì)70年代末，其具有多種優(yōu)勢(shì)，諸如以下幾個(gè)方面［7-8］：①創(chuàng)傷小，術(shù)中無需在頸部作切口，也無需切開氣管；②術(shù)中出血量較小，在喉鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的術(shù)野清晰；③手術(shù)精確度高，可較好的保留喉功能；④切口較小，術(shù)后切口愈合快速，遺留的疤痕小且不明顯；⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，給患者機(jī)體帶來的痛苦較小。臨床上認(rèn)為，無論早期喉癌是否累及前聯(lián)合，均可采用CO2激光切除術(shù)治療。有研究報(bào)道指出，在支撐喉鏡下行CO2激光切除術(shù)對(duì)早期喉癌患者的喉功能保留率達(dá)到92.50%，術(shù)后5年存活率達(dá)到90.00%，其復(fù)發(fā)率為15.00%，累及前聯(lián)合的喉癌復(fù)發(fā)率為16.67%［9］。但在CO2激光切除術(shù)治療早期喉癌時(shí)可能會(huì)發(fā)生術(shù)中激光灼傷、術(shù)后出血及吸入性肺炎等并發(fā)癥，因此，對(duì)早期喉癌患者開展激光切除術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師需嫻熟掌握手術(shù)操作技能和步驟，完善患者的術(shù)前評(píng)估，并加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)其術(shù)后進(jìn)行積極的并發(fā)癥預(yù)防。

1.1.2 喉部分切除術(shù)：喉部分切除術(shù)在今年來的發(fā)展也較為迅速，其術(shù)后修復(fù)重建可有效保留患者的喉功能，是早期喉癌的主要手術(shù)方式，但在其術(shù)后存在較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，局部復(fù)發(fā)率約為11%～19%。有研究報(bào)道指出，在早期喉癌患者行喉部分切除術(shù)后，其復(fù)發(fā)率為5.6%，這主要是因?yàn)樾g(shù)中切除腫瘤不夠徹底、切除范圍過小所致［10］，因此，為減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，喉部分切除手術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤切除范圍進(jìn)行明確，對(duì)腫瘤予以徹底切除。

1.1.3 喉垂直部分切除術(shù)：喉垂直部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證主要為：①腫瘤局限于一側(cè)聲帶，對(duì)大部分聲帶造成侵襲，或向上侵襲至喉室、向下侵襲至聲門下區(qū)，但未超過聲帶游離緣10 mm；②腫瘤局限于一側(cè)聲帶，聲帶出現(xiàn)活動(dòng)障礙，或部分聲帶較固定。如果腫瘤侵及前聯(lián)合或越過前聯(lián)合，術(shù)中需根據(jù)具體情況擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。喉垂直部分切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于其可有效保留喉健康組織，可提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，但喉垂直部分切除術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，諸如皮下氣腫、喉軟骨膜炎等。有研究報(bào)道［11］指出，采用垂直側(cè)前喉部分切除術(shù)治療早期聲門型喉癌后患者發(fā)聲功能、吞咽功能均得到恢復(fù)，有6例患者術(shù)后發(fā)生面部皮下血腫情況，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。因此，臨床上還應(yīng)在喉垂直部分切除術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行加強(qiáng)觀察和干預(yù)。

1.2 放射治療：放射治療是早期喉癌的主要治療手段之一，因放射治療無需切開氣管、可保留喉結(jié)構(gòu)的完整性、可達(dá)到與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)男Ч撝委熓侄伪煌扑]為早期喉癌的首選治療方法之一，也可作為早期喉癌術(shù)前、術(shù)后的重要輔助治療手段，起到縮小腫瘤體積、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等作用［12-13］。近年來，隨著放射治療的發(fā)展，三維適形放療逐漸成為早期喉癌的主要放療方法，而在放療時(shí)采用CT作為引導(dǎo)，可減少放療擺位誤差和正常組織輻射劑量，有利于提高治療效果，減少不良反應(yīng)。然而，在早期喉癌的放射治療期間，也容易出現(xiàn)放射性皮膚黏膜反應(yīng)、急性喉頭水腫、放射性軟骨炎等并發(fā)癥，因此，臨床上在對(duì)早期喉癌患者實(shí)施放射治療前，應(yīng)嚴(yán)格把握放射治療的適應(yīng)證，合理調(diào)整放射治療的劑量分割、照射野大?。?4］。

1.3 化學(xué)治療：化療是臨床上治療惡性腫瘤的主要手段，早期喉癌的一線化療方案為PF方案，即順鉑＋5-氟尿嘧啶，但在早期喉癌中采取化療是否有效尚未達(dá)成共識(shí)，這主要是因?yàn)楹戆┒鄬儆邝[狀細(xì)胞癌，其對(duì)化療的敏感性極低。部分學(xué)者認(rèn)為單純的化療對(duì)早期喉癌無根治效果，采用化療與放射治療進(jìn)行聯(lián)合治療則可提高化療效果，不僅會(huì)對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生毒作用，還會(huì)對(duì)放射治療起到增敏作用，可提高患者機(jī)體對(duì)放射治療的敏感性，提高療效。有研究報(bào)道［15］指出，采用小劑量順鉑對(duì)早期聲門型喉癌患者進(jìn)行化療，再分別聯(lián)合手術(shù)、放射治療，其局部控制率分別為91.9%、84.4%，3年存活率分別為92.7%、89.5%，5年存活率為93.8%、89.5%。但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)早期喉癌患者采取化療聯(lián)合放療，不僅不會(huì)提高其生存率，還會(huì)增加毒副反應(yīng)，增加治療費(fèi)用。

1.4 射頻消融：射頻消融術(shù)是臨床上治療早期喉癌的主要方式，主要是利用高頻電磁波的振蕩電流促使病灶部位的組織蛋白凝固，形成白斑或白環(huán)，可有效止血，且其熱效應(yīng)高，穿透力較強(qiáng)。近年來，低溫等離子射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于治療早期喉癌，其屬于微創(chuàng)治療，主要是指利用低溫等離子射頻消融技術(shù)聚集大量的能量，形成低溫等離子層，通過低溫等離子層攜帶的能量可打斷靶組織內(nèi)有機(jī)分子的分子鏈，發(fā)揮瞬間消融作用，對(duì)喉部腫瘤予以消融和切除［16］。低溫等離子射頻消融治療不僅可有效切除喉癌病灶，還可有效保護(hù)喉部黏膜組織的完整性，同時(shí)，由于低溫等離子刀射頻消融處理時(shí)會(huì)有一定的電流熱效應(yīng)，可有效加快周圍小血管的凝血作用，達(dá)到同步止血的效果，術(shù)中無需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，術(shù)中創(chuàng)傷較少，術(shù)后患者并發(fā)癥相對(duì)較少，恢復(fù)速度較快［17］。有研究報(bào)道［18］指出，采用低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)48例早期聲門型喉癌患者進(jìn)行治療，均治療有效，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.1%，隨訪2年未出現(xiàn)死亡病例，整體療效較好。但目前低溫等離子射頻消融術(shù)還存在一些局限性，如刀頭設(shè)計(jì)受到限制，對(duì)侵及前聯(lián)合的聲門型喉癌無法充分切除，還有待進(jìn)一步完善。

1.5 光動(dòng)力治療：光動(dòng)力治療是近年來早期喉癌的一種新興治療方法，主要是利用特定波長(zhǎng)630 nm的激光對(duì)腫瘤部位進(jìn)行照射，使腫瘤組織中積聚的光敏劑有效激活，產(chǎn)生單線態(tài)氧和氧自由基，進(jìn)而作用于腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。其治療優(yōu)點(diǎn)主要為創(chuàng)傷小、可選擇性好、可重復(fù)、毒性小、可保護(hù)重要器官功能等，其安全性十分顯著，應(yīng)用前景廣闊，但其療效不及手術(shù)治療，多適用于存在手術(shù)禁忌證而無法進(jìn)行手術(shù)治療的早期喉癌患者或高齡喉癌患者［19］。

1.6 生物靶向治療：隨著人們對(duì)喉癌生物學(xué)特性及生物分子技術(shù)的研究不斷深入，臨床上針對(duì)喉癌的生物靶向治療也取得了一定的進(jìn)展。喉癌多發(fā)生于喉黏膜上皮組織，其發(fā)生與原癌基因產(chǎn)物表皮生長(zhǎng)因子的過度表達(dá)有關(guān)，表皮生長(zhǎng)因子過度表達(dá)時(shí)，可導(dǎo)致信號(hào)傳導(dǎo)通路異常活化，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、分化，對(duì)癌細(xì)胞的凋亡進(jìn)行抑制，臨床上針對(duì)喉癌這一生物學(xué)特性，主張采用西妥昔單抗、厄洛替尼等靶向表皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體進(jìn)行治療，可在一定程度上抑制表皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，延緩腫瘤進(jìn)展，但喉癌的生物靶向治療研究尚處于臨床試驗(yàn)階段，還有待繼續(xù)深入［20］。

2 不同解剖位置和不同分期的喉癌的治療方式選擇

2.1 T1N0M0期

2.1.1 聲門上型T1N0M0期喉癌：聲門上型T1N0M0期喉癌多不具備典型明顯的臨床癥狀，發(fā)病率相對(duì)較低，臨床上主張對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或喉部分切除術(shù)治療，這主要是因?yàn)槁曢T上區(qū)內(nèi)具有豐富的淋巴引流，在內(nèi)鏡下開展手術(shù)可在一定程度上保證其手術(shù)安全性。放射治療用于治療聲門上型T1N0M0期喉癌也具有較好的效果，其放射總劑量至少需達(dá)到66 Gy，采取常規(guī)分割，每次放射劑量為2.0 Gy。

2.1.2 聲門型T1N0M0期喉癌：聲門型T1N0M0期喉癌的病變部位主要為聲帶，其癥狀出現(xiàn)較早，而由于其病變相對(duì)局限，臨床上主張首選內(nèi)鏡下CO2激光切除術(shù)治療，還可采取喉垂直部分切除術(shù)、喉裂開聲帶切除術(shù)，但需要注意的是，對(duì)于侵及前聯(lián)合的聲門型T1N0M0期喉癌，需對(duì)其甲狀軟骨板前聯(lián)合部分予以切除，而由于聲門型T1N0M0期喉癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，術(shù)中一般不考慮清掃淋巴結(jié)。放射治療對(duì)聲門型T1N0M0期喉癌的治療效果也較好，其照射劑量控制在63～66 Gy（單次2.0～2.25 Gy）。

2.1.3 聲門下型T1N0M0期喉癌：聲門下型T1N0M0期喉癌的發(fā)病率相對(duì)較低，早期缺乏明顯癥狀，臨床上主張對(duì)其采取內(nèi)鏡下CO2激光切除術(shù)或開放手術(shù)治療，但開放手術(shù)易破壞喉支架，對(duì)術(shù)后喉部功能恢復(fù)相對(duì)不利。

2.2 T2N0M0期

2.2.1 聲門上型T2N0M0期喉癌：聲門上型T2N0M0期喉癌在我國(guó)較為常見，由于聲門上區(qū)淋巴引流豐富，術(shù)中需行頸部淋巴結(jié)清掃，為減少其復(fù)發(fā)，手術(shù)是其治療首選，而手術(shù)方式則主張選擇喉水平部分切除術(shù)、CO2激光切除術(shù)。

2.2.2 聲門型T2N0M0期喉癌：聲門型T2N0M0期喉癌在臨床上較為多見，主張采取喉垂直部分切除術(shù)、CO2激光切除術(shù)治療，而在術(shù)前、術(shù)后，主張實(shí)施放射治療作為輔助治療手段。

2.2.3 聲門下型T2N0M0期喉癌：聲門下型T2N0M0期喉癌發(fā)病率較低，其治療手段選擇同聲門下型T1N0M0期喉癌。

3 討論

早期喉癌的治療方法多種多樣，包括手術(shù)、放療、化療、射頻消融等，是從復(fù)雜逐漸簡(jiǎn)單化的過程，也是從創(chuàng)傷到微創(chuàng)的一個(gè)發(fā)展過程，臨床上需針對(duì)早期喉癌的腫瘤分期和腫瘤分布位置選擇合理的治療方案，當(dāng)前臨床上針對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)證的患者多傾向于選擇CO2激光切除術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù)，在現(xiàn)如今基礎(chǔ)上，臨床還應(yīng)對(duì)早期喉癌的臨床治療進(jìn)一步深入，以尋求更加有效、更加安全的治療方法。

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