重視高齡骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的治療

安洪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，中國重慶 400016）

隨著社會的進步、生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人均壽命明顯延長，我國已步入老齡化社會，絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率不斷上升，成為一種最常見的代謝性骨病。骨質(zhì)疏松患者骨密度和骨質(zhì)量降低，骨脆性增加，骨折風(fēng)險明顯增高，而骨丟失具有隱匿性和進展性，通常因發(fā)生骨折才就診。骨折后由于長期臥床會產(chǎn)生深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥而危及生命。骨質(zhì)疏松癥嚴重威脅老年患者的身心健康與生命，必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)2016年報告[1]指出，全球50歲以上的老年人中有1/2女性和1/5的男性存在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。據(jù)估計每年有900萬新骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生，即每3秒鐘就有1人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，這種骨折最常發(fā)生于髖部、脊柱和腕部，其中脊柱骨折最為常見，以胸腰椎多見。隨著年齡的增長，脊柱骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率越來越高。老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折可以導(dǎo)致嚴重后果如身高變矮、腰背部疼痛和畸形（發(fā)生在上胸椎的后凸畸形又稱為Dowager's Hump，即老婦駝背癥）[2]，尤其需要關(guān)注。如得不到積極、正確的治療可能會喪失獨立生活能力，給社會、家庭帶來沉重負擔(dān)。而一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，再次發(fā)生骨折的機率較未曾發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折患者高4倍以上。

對于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，目前的防治狀況卻不盡如人意。部份骨科醫(yī)師[3-6]不重視及時評估骨質(zhì)疏松性骨折患者骨密度和骨代謝指標，且忽略了長期臥床、制動可能導(dǎo)致骨礦物質(zhì)流失、加重骨質(zhì)疏松程度，增加其他椎體或部位骨折的風(fēng)險。盡管骨質(zhì)疏松診斷和治療方法進步很大，仍有大約80%的脆性骨折患者未進行骨質(zhì)疏松的評估和治療，僅有40%的患者抗骨質(zhì)疏松治療超過1年，導(dǎo)致再次骨折潛在風(fēng)險增加。而老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折發(fā)生后可能疼痛不明顯，或即使發(fā)生疼痛，背痛的原因較復(fù)雜而較難診斷，待診斷明確時可能已經(jīng)發(fā)生嚴重畸形（Dowager's Hump）、身高縮短、椎體明顯壓縮甚至出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀，給治療帶來了很大的困難。

對老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療，首先要評估骨折的風(fēng)險因素[7-9]，包括固定風(fēng)險和可變風(fēng)險。固定風(fēng)險是不可改變的因素如老年、女性、骨質(zhì)疏松家族史、脆性骨折史、種族等，還有一些影響骨代謝和身體平衡的疾病或用藥，如停經(jīng)（或子宮切除術(shù)后）、長期應(yīng)用激素、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、男性原發(fā)性/繼發(fā)性性腺機能減退等。雖然固定風(fēng)險因素不能改變，但人們?nèi)孕柚匾曇员悴扇〈胧p少骨礦物質(zhì)流失?？勺冿L(fēng)險與個人生活方式和習(xí)慣有關(guān)，可以影響骨生物學(xué)特性和減低骨密度（bone mineral density BMD），包括嗜酒、吸煙、低體重指數(shù)、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏、飲食失調(diào)、運動量不足、低鈣食物[10]、經(jīng)常跌倒等。人們可以采取積極措施降低可變風(fēng)險因素的危害，如保證營養(yǎng)餐和足夠鈣攝入[11]、適當補充蛋白質(zhì)[12-13]、避免過度減肥或偏食、保持足夠維生素D供應(yīng)[14-16]、參加一些力量訓(xùn)練、避免抽煙和酗酒等。

其次對骨質(zhì)疏松進行長期合理的藥物治療[17-18]。目前已有許多批準用于治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物，常用的有雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、激素替代治療、維生素K、特立帕肽等[19]，其中特立帕肽（PTH1-34）主要作用是促進骨形成，可以促進脊柱骨折的愈合、阻止骨融解的進展、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率[20-22]，其余藥物主要作用是抑制骨吸收、減少骨丟失。但藥物治療必須個體化，并采取推薦的健康生活方式。有效的藥物不僅可以明顯緩解骨痛等癥狀、提高生活質(zhì)量,而且可以增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低再次骨折發(fā)生率。

第三，對劇烈疼痛、不能耐受臥床的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折可采用椎體成形術(shù)（PVP）或椎體后凸成形術(shù)（PKP）[23-24]。對于已經(jīng)失去微創(chuàng)手術(shù)機會的陳舊性脊柱骨質(zhì)疏松性骨折伴有頑固性腰背痛和嚴重后凸畸形的患者，如身體條件允許可進行脊柱矯形手術(shù)以改善畸形、緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，手術(shù)方式可采用前后路聯(lián)合手術(shù)[25]或單純后路經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)（PSO）。對于椎體骨折不愈合、假關(guān)節(jié)形成伴嚴重疼痛、畸形、脊柱不穩(wěn)或神經(jīng)壓迫癥狀的患者可行開放手術(shù)，采取間接復(fù)位、骨水泥強化傷椎及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定[26]。對不愿意接受手術(shù)或不適合手術(shù)治療的患者可采用脊柱胸腰支具或胸腰骶支具治療[27-28]，從而改善身體的姿勢、軀干肌肉力量強度和生活質(zhì)量。

因此，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折除正確處理骨折外，還應(yīng)同時使用抗骨質(zhì)疏松藥物、改變生活方式就有利于骨折的愈合和減少再次骨折的發(fā)生。常用的措施包括避免跌倒、堅持合理的抗骨質(zhì)疏松藥物治療、補充足夠的鈣劑和維生素D、保持適度的運動和積極健康的心態(tài)、均衡營養(yǎng)。此外仰臥起坐、過度屈曲軀干、用力扭腰、過度或高強度負重、彎腰拾物等動作都有誘發(fā)椎體骨折的危險，應(yīng)盡量避免。

隨著老齡社會的到來，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折發(fā)生率正逐漸升高，如何預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松性骨折顯得尤為重要。骨科醫(yī)師作為骨質(zhì)疏松性骨折的首診醫(yī)師，在臨床實踐中需要樹立完整的標本兼治臨床思維，應(yīng)主動學(xué)習(xí)和運用骨質(zhì)疏松相關(guān)的理論知識，在治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的同時,積極進行科學(xué)干預(yù)，正確開展骨質(zhì)疏松的診斷及評估、個體化治療、抗骨質(zhì)疏松管理等臨床實踐，對提高高齡骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者生活質(zhì)量、延長壽命具有重要的意義。