從“心-腎軸心系統(tǒng)”學(xué)說(shuō)探討腦淀粉樣血管病

周 敏，馮麗莎，徐 英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy， CAA）是一種顱內(nèi)微血管病變，以β-淀粉樣蛋白（amyloidβ，Aβ）沉積在大腦皮質(zhì)和軟腦膜的中小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，有時(shí)也累及毛細(xì)血管和靜脈為主要病理特征，其臨床表現(xiàn)以復(fù)發(fā)性和/或多發(fā)性腦葉出血、認(rèn)知功能減退、暫時(shí)性局灶性神經(jīng)癥狀發(fā)作（transient focal neurological episodes，TFNE）及精神癥狀為主，其中以腦葉出血最常見(jiàn)[1]。李曉秋等[2]認(rèn)為CAA相關(guān)的微血管病理學(xué)改變可能是其病理基礎(chǔ)。由于溶栓技術(shù)的發(fā)展，CAA相關(guān)腦出血的患者也呈上升趨勢(shì)，有研究發(fā)現(xiàn)，CAA相關(guān)性腦出血可達(dá)到老年人腦出血的12～15%[3]，自發(fā)性腦出血的20%以上[4]。

淀粉樣物質(zhì)的沉積需要尸檢或病理學(xué)證實(shí)，臨床上由于該操作的有創(chuàng)性而不易實(shí)施，目前多以臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，1991年Boston標(biāo)準(zhǔn)提出較可能的CAA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥55歲，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均顯示局限于腦葉、皮質(zhì)－皮質(zhì)下（包括小腦）多發(fā)出血，而沒(méi)有其他原因引起的出血。2010年修改后增加了腦凸表面鐵沉積出現(xiàn)臨床診斷為可能CAA，合并腦葉出血診斷為很可能CAA。CAA是造成老年非外傷性腦出血的第二病因，是腦小血管病的一類，嚴(yán)重可致死[5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中該病據(jù)其臨床表現(xiàn)可分屬于中風(fēng)（出血中風(fēng)）、癡呆（呆?。?、癇病等。結(jié)合“心-腎軸心系統(tǒng)”理論對(duì)腦淀粉樣血管病造成的腦出血及出血后認(rèn)知功能減退的病機(jī)進(jìn)行初步探討，或可為臨床治療提供思路。

1 理論基礎(chǔ)——心-腎軸心系統(tǒng)

“心-腎軸心系統(tǒng)”是中醫(yī)腎病學(xué)奠基人張大寧教授在充分研究心系、腎系生理病理的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳統(tǒng)的“心腎相交”理論提出的。學(xué)說(shuō)將傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“神經(jīng)-內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，但不局限于此，其他心腎相關(guān)理論亦可歸屬于該系統(tǒng)中的一部分。分而言之，“心-腎系統(tǒng)”是指在君主之官的主導(dǎo)作用下，君臣相互促進(jìn)、彼此制約的一種相對(duì)平衡關(guān)系，“軸心”意指“心-腎系統(tǒng)”在人的生理及病理過(guò)程中起著軸心和主導(dǎo)的作用。心主神明，“神明”即指大腦的意識(shí)思維活動(dòng)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中大腦及皮層下中樞的功能，另一方面，中醫(yī)所說(shuō)的“腎”包含腎臟本身及其功能，其中腎實(shí)質(zhì)的內(nèi)分泌系統(tǒng)與腦的中樞系統(tǒng)關(guān)系密切，由此“心腎相交”可以引申為神經(jīng)中樞與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的調(diào)節(jié)反饋機(jī)制，分別對(duì)應(yīng)心火下降，下交于腎，即心對(duì)腎的調(diào)節(jié)和腎水上升，上達(dá)于心，即腎對(duì)心的反饋機(jī)制。這樣的論述結(jié)合了巴甫洛夫?qū)W說(shuō)和塞里應(yīng)激學(xué)說(shuō)的優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地指導(dǎo)臨床[6]?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)影像上擁有更多腦小血管病特征的個(gè)體其腎功能也較差[7]。血清胱抑素是腎功能損害的高敏感標(biāo)志物，其數(shù)值的升高與腦小血管病患者頭顱核磁表現(xiàn)相關(guān)[8]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“心者， 五臟六腑之大主也” “主明則下安， 主不明則十二官?！保鞔_闡明心在各臟腑中占主導(dǎo)地位，并且其功能的常變可影響體內(nèi)所有臟腑的功能狀況。腎為機(jī)體的“先天之本”，同時(shí)作為“五臟陰陽(yáng)之本”具有資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)的作用。由此，二者在人體的生命過(guò)程中作用較他臟為高。二者分屬水火，故其之間的協(xié)調(diào)平衡尤為重要。唐·孫思邈引用《內(nèi)經(jīng)》“心腎相交”、《周易》“水火既濟(jì)”的思想表明心與腎在生理上的聯(lián)系，具體可以通過(guò)水火既濟(jì)、精神互用、君相安位來(lái)闡發(fā)。朱丹溪《格致余論》云：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下。水能升、火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意在焉”。如若心與腎之間的水火、陰陽(yáng)、精神的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。臨床上通過(guò)分析疾病機(jī)理，發(fā)現(xiàn)病機(jī)的異同，調(diào)節(jié)“心-腎軸心系統(tǒng)”，重視異病同治，往往能夠提高、鞏固療效，改善機(jī)體體質(zhì)，進(jìn)一步達(dá)到未病先防、已病防變的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。

2 結(jié)合“心-腎軸心系統(tǒng)”學(xué)說(shuō)探討腦淀粉樣血管病病機(jī)

2.1 中風(fēng)—腦出血 CAA導(dǎo)致的腦出血，李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中提出：“故中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾?！碧崾玖酥酗L(fēng)病本虛的病機(jī)?！稄堎澇寂R床經(jīng)驗(yàn)選編·類中風(fēng)》曰：“中風(fēng)一證，……臨床上主要分虛實(shí)兩途?！撜邉t由肝腎不足，兼挾痰濕而成。”腦淀粉樣血管病的患者多為老年人，且發(fā)病與年齡呈相關(guān)性。從發(fā)病病因分析，老年人內(nèi)因齡高體衰，肝腎之陰虧虛，腎精耗損，氣血化生不足，心氣無(wú)力推動(dòng)及化生血液，脈絡(luò)空虛，隨年齡增長(zhǎng)，君相之火逐漸衰微，機(jī)體陰陽(yáng)俱損，內(nèi)生風(fēng)、火、痰、氣、瘀，如若加之平素生活居處習(xí)慣不良，例如長(zhǎng)期吸煙的病人，由于煙草以熱為本，兼具燥澀之性，穢濁有毒，造成素體陰傷絡(luò)損[9]，則更易發(fā)病，并由于陰傷和廣泛的絡(luò)損會(huì)表現(xiàn)為大腦多發(fā)出血灶；另一方面，劉完素《河間六書·素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》云：“中風(fēng)癱疾者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾，由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也”，言明心腎相交則能制之；張山雷于前人理論基礎(chǔ)上在《中風(fēng)詁詮》中提出了血沖腦之說(shuō)。各說(shuō)法都不約而同強(qiáng)調(diào)了心腎在本病發(fā)生過(guò)程中的重要作用。

外因方面本病可責(zé)之于氣候的轉(zhuǎn)變，人體內(nèi)平衡在自然之氣轉(zhuǎn)變下調(diào)整不及，此時(shí)風(fēng)邪極易乘虛入內(nèi)，致氣血痹阻，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂而發(fā)病。

有研究顯示，中風(fēng)急性期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，在內(nèi)外環(huán)境刺激的作用下，機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、交感腎上腺髓質(zhì)的活性會(huì)增強(qiáng)[10]。而衰老腎虛的大鼠其HPA軸處于異常亢進(jìn)狀態(tài)，其分泌產(chǎn)物會(huì)加重神經(jīng)元的損傷，加用補(bǔ)腎方藥后，這種狀態(tài)即可得到抑制[11]，這與“心-腎軸心理論”學(xué)說(shuō)不謀而合，提供了補(bǔ)腎護(hù)腦的臨床思路。20 世紀(jì)80年代以來(lái)，學(xué)者們把微觀辨證和《血證論》所述之“離經(jīng)之血便是瘀”的理論相結(jié)合，提出：腦出血急性期的最基本病機(jī)是瘀血阻滯。從而腦淀粉樣變性所致的腦出血在一定程度上可理解為是腎虛兼血瘀的病機(jī)，故而可以通過(guò)補(bǔ)腎活血法來(lái)治療。常利順[12]也認(rèn)為腦出血急性期使用化瘀止血的方法是有可行性的。

2.2 癡呆—認(rèn)知功能減退 癡呆是以呆傻愚笨，智能低下，善忘為主要臨床表現(xiàn)的一種神志異常疾病，多是由髓腦漸消、神機(jī)失用導(dǎo)致，以內(nèi)因?yàn)橹?。[13]“心者，君主之官，神明出焉”，而腦為“元神之府”，與心一同主司精神活動(dòng)，所謂神寄于腦、動(dòng)于心，五臟雖亦有神，但人體總由腦所主的元神和心所主的識(shí)神來(lái)控制。沖、任、督三脈皆起于胞宮，并行入腦，而此三脈之氣皆起于腎，故腦與腎還具有臟腑及經(jīng)絡(luò)上的相關(guān)性?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足”。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎水不足，則腦髓生化無(wú)源，髓?？仗?，神機(jī)失用，清資失靈，人的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、精神活動(dòng)和生命活動(dòng)都將受影響。清代沈金螯在《雜病源流犀燭》中最早提出“中風(fēng)后善忘”，前文中闡述了CAA多發(fā)生在老年人群當(dāng)中，《本草備藥·辛夷》有言“人之記性，皆在于腦?！先私⊥?，腦漸空也”。岐伯言：“年四十而陰氣自半”，說(shuō)明年高則腎精自虧，腎精本已虛憊，出血后會(huì)進(jìn)一步造成腎精虧損，氣血大傷，髓海消減，神明失用，發(fā)為癡呆。有學(xué)者對(duì)血管性癡呆（vascular dementia，VD）從腎論治進(jìn)行臨床療效Meta分析，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合從腎論治專方改善患者的認(rèn)知功能作用較單純西藥組療效好[14]。研究表明，采用補(bǔ)腎活血法治療VD是通過(guò)影響中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和血管內(nèi)皮活性物質(zhì)來(lái)改善認(rèn)知功能的[15]。李林等[16]經(jīng)過(guò)近十年的模型研究，認(rèn)為中藥“補(bǔ)腎填髓”的功用是促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的代謝和能量應(yīng)用，使內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成增多，并抑制組織生成神經(jīng)毒素，從而促進(jìn)神經(jīng)元存活與再生。 霍清萍教授[17]創(chuàng)立的穩(wěn)消Ⅲ號(hào)方，其核心也是運(yùn)用補(bǔ)腎活血方法治療腦小血管病造成的認(rèn)知減退，黎明全等[18]探討血管性輕度認(rèn)知損害時(shí)認(rèn)為其是髓虛毒損的病機(jī)，這病機(jī)亦與腎精不足密不可分。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)，2組腦小血管病患者血漿神經(jīng)肽、同型半胱氨酸水平明顯高于對(duì)照組，表明NPY、Hcy 參與了腦小血管病的發(fā)病過(guò)程，臨床檢測(cè)和干預(yù)有一定意義，而Hcy水平是血管性認(rèn)識(shí)損害[20]的獨(dú)立相關(guān)因素。

3 討論

張大寧教授在1964年提出“心-腎軸心系統(tǒng)”學(xué)說(shuō)，學(xué)說(shuō)包含兩個(gè)方面，即在心主導(dǎo)作用下，心腎水火相互平衡的關(guān)系和心-腎系統(tǒng)在人生理病理活動(dòng)中所起的軸心作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦淀粉樣血管病的診斷率逐年增加，并已成為腦出血的一大病因和癡呆的重要標(biāo)志。CAA患者多由其肝腎虧虛、腎精虛憊，復(fù)因外邪侵襲或內(nèi)傷飲食、情志而發(fā)為出血中風(fēng)。腦出血患者多伴有認(rèn)知功能減退，嚴(yán)重影響患者的日常生活，并加重其家庭的負(fù)擔(dān)，CAA患者本已年邁體虛，出血致氣血大傷，進(jìn)一步耗傷腎之精氣，腦髓不生，神明失用。二者均可通過(guò)心-腎軸心系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)，故可用補(bǔ)腎活血方藥進(jìn)行治療。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝臟與中風(fēng)的關(guān)系最為密切，肝腎之陰下虛，水不涵木，則肝陽(yáng)易于上亢，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血之與氣， 并走于上，則為大厥，……”說(shuō)明中風(fēng)病位在頭，發(fā)病是由于氣血上逆不降所致。腎陰虧虛不能涵木則化火生風(fēng)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)發(fā)為中風(fēng)。老年人臟腑功能進(jìn)行性衰減，使用補(bǔ)腎治療，仍處于本虛狀態(tài)，故而易感外邪，多次發(fā)病，若加之平素生活當(dāng)中的居處不當(dāng)，則會(huì)加快疾病的發(fā)生?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“頭者，精明之府?！泵鞔顣r(shí)珍在《本草綱目》中亦提出“腦為元神之府”，其中的精明、元神均指主宰精神意識(shí)思維活動(dòng)而言，可理解為神明為心腦所主。在腦淀粉樣血管病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，心-腎軸心系統(tǒng)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，在疾病的治療上亦可通過(guò)補(bǔ)腎活血的方法進(jìn)行。

腦淀粉樣血管病所致腦出血具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，中醫(yī)辨證尚可從脾胃虛弱，氣血虧虛、氣不攝血入手，脾為后天之本，秉承先天之精而化之，二者相互資生，《醫(yī)述》中說(shuō)“先天為后天之根”，脾之運(yùn)化須有腎陽(yáng)的溫煦蒸化，補(bǔ)腎活血過(guò)程當(dāng)中加以補(bǔ)益脾氣之品，有助達(dá)到更好的療效。CAA具體的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但結(jié)合臨床特點(diǎn)可知CAA與一般性質(zhì)的腦出血實(shí)為不同，二者的治療原則有相呼應(yīng)的部分，亦有各自本身的特異性，從而CAA不能完全按照腦出血診療規(guī)范執(zhí)行臨床治療，此時(shí)運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)行辨證論治在延緩CAA復(fù)發(fā)及控制癥狀等方面表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢(shì)，可作為治療該病的推薦選擇之一。