諸溫內(nèi)發(fā) 有表無表 皆屬于伏
——仝小林教授伏邪理論診療思路探討

趙錫艷，陶敏慧，逄 冰，劉紅梅

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 臨沂市康復醫(yī)院，山東?臨沂 276023；3. 國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院，北京 100176）

伏邪理論經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷實踐，范圍被逐漸擴大，并被廣泛的應用于臨床各科，如慢性感染性疾病、免疫相關性疾病、傳染病、血液病等，并取得了一定療效。仝小林教授凝練多年臨床經(jīng)驗，提出“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”的伏邪理論病機特點。本文就仝小林教授臨床應用伏邪理論的釋義、相關疾病、病因病機及治法等簡述如下：

1 釋義

1）諸溫 是指機體感受外邪后，邪氣稽留于內(nèi)，郁而化熱，或素體內(nèi)有蘊熱郁結(jié)而成的里熱證候。如：慢性炎癥性疾病的急性發(fā)作初起即可表現(xiàn)為里熱證。2）內(nèi)發(fā)：內(nèi)發(fā)是指伏邪的發(fā)病特點起初即見里熱證候的表現(xiàn)。其發(fā)病的傳變途徑多由血分或營分開始，繼而傳入氣分，波及衛(wèi)分。初起臨床表現(xiàn)常見為身熱、面紅、汗多，渴欲引飲，口苦、心煩，兼有小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)等里熱證候。內(nèi)發(fā)與外發(fā)的區(qū)別在于發(fā)病特點和傳變途徑的不同。與內(nèi)發(fā)相比較，外發(fā)是指六淫邪氣從外而感，初起以外感表證為主要臨床表現(xiàn)，繼而入里化熱，傳變途徑常常是由衛(wèi)分傳入氣分，進而傳至營分、血分。3）表：是指表證，即六淫邪氣經(jīng)由皮毛、口鼻而侵入機體時所產(chǎn)生的一系列證候，其病情相對輕淺，病變部位通常局限在體表。常見臨床癥狀有頭痛、發(fā)熱、鼻塞、身痛、怕冷、無汗、脈浮等。4）伏：指機體受邪后未及時發(fā)病，邪氣潛藏，郁而化熱，或機體臟腑失調(diào)，從而痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱，潛藏于內(nèi)。

2 疾病概述

仝小林教授臨床應用伏邪理論治療慢性感染性疾病伴或不伴有急性發(fā)作，及過敏性紫癜、皮疹、藥疹等免疫相關性疾病。慢性感染性疾病常見的如慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎[1]、慢性心肌炎[2-4]等。慢性感染性疾病初次發(fā)病多是由于細菌、真菌或其他微生物直接感染機體而產(chǎn)生的慢性炎癥。此后機體常通過外感邪氣、飲食不節(jié)、情志不暢、勞累等因素而再次復發(fā)。其再次發(fā)病的特點是發(fā)病突然、迅速，發(fā)作性起病，起病即可見高熱或伴有寒戰(zhàn)、口干口苦、心煩氣躁、小便黃、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、舌苔黃等里熱壅盛之證。表現(xiàn)為高熱或寒戰(zhàn)并非表證之高熱、寒戰(zhàn)，而是里熱外透于表，故此時若不加深思而誤以為是表證使然，給予辛溫解表之類，則容易犯虛虛實實之戒。發(fā)病初期或可有表證，或可無表證。有表證時要解表清里，無表證時可以清里為主，內(nèi)熱散而表邪除。

文獻報道有醫(yī)家將伏邪理論用于指導治療免疫相關性疾病如干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；傳染性疾病如乙肝[5]、流行性乙腦、流行性出血熱等；血液系統(tǒng)疾病如白血?。幻庖呷毕菪约膊∪绨滩〉?。其發(fā)病特點符合仝小林教授提出的“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”的伏邪致病特點。

謝銳龍等[6]論述了伏邪與干燥綜合征的關系，認為干燥綜合征的可能病機是邪伏于臟腑、經(jīng)絡，傷津耗液，血行瘀滯，閉阻經(jīng)絡、而致機體氣機升降紊亂，津液敷布失常，臟腑諸竅失養(yǎng)。劉葉等[7]從伏邪論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡等取得了一定效果。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是以免疫性的炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)為紅斑、高熱、全身關節(jié)疼痛、變形，甚至后期可累及消化、血液、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)等全身各個系統(tǒng)，最終導致死亡。其發(fā)病急驟、傳遍迅猛，初起即見高熱、面部紅斑等為氣營兩燔之象，傳變途徑多由血分傳入營分或氣分，波及衛(wèi)分，可無表證之象，因而具有伏邪致病的特點。

王興[8]闡述了流行性出血熱各個階段的病機特點，其病機是病發(fā)于里，溫熱病邪直襲血分，血熱熾盛于內(nèi)，而外淫于氣分。流行性出血熱是以鼠類為主要傳染源，由感染出血熱病毒引起。潛伏期一般為2～3周。臨床表現(xiàn)為起病急，伴有高熱，體溫高達39 ℃以上，常有頭痛、腰痛、臉、頸、上胸部發(fā)紅等特點，重者可有煩躁、譫語等神志改變，或伴有皮膚瘀點、咳血、尿血、便血等出血的危重證候。其發(fā)病特點初起即見里熱證候、邪熱充斥于氣營血分，結(jié)合其傳變途徑符合病熱發(fā)于里的伏氣溫病的發(fā)病特點。

陳姍姍等[9]認為艾滋病的發(fā)病過程與伏邪理論類似，具有較長的潛伏期，邪氣伏藏于內(nèi)而不發(fā)病，待到一定時間后，方顯病癥。人類免疫缺陷病毒入侵人體之后，悄悄潛伏在靶細胞中，在一定時期內(nèi)，感染者的免疫防御系統(tǒng)尚未遭到嚴重破壞，故并不發(fā)病，隨著免疫系統(tǒng)的不斷破壞，最終導致嚴重的免疫缺陷，并發(fā)大量的機會性感染。正氣不足加之外邪入侵并潛伏體內(nèi)是伏邪潛藏的必要條件，邪氣內(nèi)伏，正邪相爭，正氣漸耗，正不勝邪，即發(fā)為本病。而本病初起即表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、咳血、便血等邪入營血的證候，或由伏邪潛伏于內(nèi)，由外感、情志、勞倦等因素誘發(fā)，疫毒一旦發(fā)病即出現(xiàn)邪入營血證候，病情危重。

3 病機闡述

《素問·陰陽應象大論》：“冬傷于寒，春必病溫”?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”[10]內(nèi)經(jīng)首先提出了伏邪的理論。而晉代王叔和《傷寒例》曰：“中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈??！奔春笫赖姆瘻貙W說。明代醫(yī)家汪機在伏邪溫病的基礎上，首次提出了新感溫病。[11]清代醫(yī)家劉吉人《伏邪新書》：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！盵12]其指出六淫邪氣潛藏于內(nèi)，不時而發(fā)亦為伏邪?！锻跏厢t(yī)存》曰：“六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”其將伏邪的病因從外感六淫擴大到一切伏而不即刻發(fā)病的致病因素。[13-14]《中醫(yī)大辭典》中伏邪的定義為：藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。

仝小林教授提出“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”，認為伏氣指機體受邪后未及時發(fā)病，邪氣潛藏，郁而化熱，或者機體臟腑失調(diào)，從而痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱，潛藏于內(nèi)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)的病原微生物、腫瘤、結(jié)石等停留于人體內(nèi)的病理產(chǎn)物或代謝產(chǎn)物等均屬于伏邪范疇。在人體正氣尚足時，伏邪潛伏體內(nèi)，正邪相爭，正氣尚可壓制伏邪，故伏邪伏而不發(fā)。當機體感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度等導致機體正氣受損，不能制約邪氣，正邪相抗，邪氣由內(nèi)而發(fā)，由于邪氣郁結(jié)日久，故發(fā)則表現(xiàn)為里熱證候。

楊栗山《傷寒溫疫條辨》：“發(fā)熱惡寒惡風，頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠……在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)。浮越于外也，雖有表證實無表邪，斷無正發(fā)汗之理?！庇捎谛皻夥赜趦?nèi)，易積熱化火，形成內(nèi)熱；里熱由氣分、營分、血分而出，波及于表，此時的表癥實為內(nèi)傷疾病的表現(xiàn)于外之癥狀，由于邪氣留伏所致。因此這類疾病的急性發(fā)作，雖然有惡寒發(fā)熱等表癥，然而并非表邪所導致，而且很快就出現(xiàn)類似溫病的氣營兩燔證候，難以治愈，甚至病情迅速惡化。臨證治療應抓住疾病本質(zhì)，且莫為表癥障眼，而用解表之藥徒發(fā)其表，可從氣營入手，直搗其穴，并精確辨明病位是在臟在腑、在營在血、在上在下。凡泌尿系感染、肺炎、腸炎、腎炎、過敏性紫癜、藥疹等疾病急性發(fā)作，雖有表癥出現(xiàn)，皆應注意從其本病治療，以清里熱為主，里熱一清，則表氣自透，否則就易于舍本逐末[15]。

4 疾病治療

正氣不足，邪氣內(nèi)駐，是伏氣致病的必要條件。伏氣溫病的形成一是病邪侵襲，一是邪氣伏藏。病邪侵襲既可以導致邪氣伏藏，也可以引動伏邪，進而誘發(fā)疾病。邪氣伏藏是伏氣溫病發(fā)生的決定條件。因此伏氣溫病的治療原則既要內(nèi)除伏氣，又要外透表邪，內(nèi)外兼攻[16-18]。

內(nèi)除伏氣，伏氣溫病，起病即表現(xiàn)為里熱證候，病由內(nèi)而發(fā)，或波及氣分、衛(wèi)分而伴有表證，或不見表證。如臨床常見慢性感染性疾病急性發(fā)作，過敏性紫癜[19]、藥疹等，初起即表現(xiàn)為里熱證候，故治療以清里熱為主。根據(jù)其病性的不同，兼有濕熱的以清熱利濕為法，兼有血熱的以清營涼血為主，兼有胃腸實熱的以通腑瀉熱為主。臨床常用的方劑包括三仁湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、清營湯、犀角地黃湯等。外透表邪，伏氣溫病或由外感六淫邪氣引動而發(fā)，或由里熱證由內(nèi)而外蘊蒸波及于表而表現(xiàn)為表證的癥狀。因此外透表邪一方面是解表，即祛在表之邪氣，以防內(nèi)熱與外邪互結(jié)，形成纏綿之勢。如慢性炎癥性疾病反復發(fā)作，多是由于外感而引動疾病復發(fā)，治療時既要清里熱，以治本，又要解表邪，以去除疾病的誘因。另一方面是透里熱外出，里熱或在臟腑，或在血分、營分，透熱外出，使其外達于表，給邪以出路。如高熱伴周身皮膚紅疹，屬于熱入營血分，波及氣分，治療常予金銀花、連翹等清透之品，給邪以出路。

邪伏病位，辨別伏邪的病位有利于指導治療。伏邪根據(jù)其性質(zhì)及特點或可潛伏于臟或腑，如扁桃體、膽囊、腎盂、腎臟等部位，治療上在清解里熱的用藥選擇上可根據(jù)臟腑的不同而有所偏重。而發(fā)病即見高熱、紅斑、咳血、便血等氣、營、血分證候，說明邪氣潛伏于氣、營、血分，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、流行性出血熱等，用藥的選擇上多選用清營涼血之品，同時加用金銀花、連翹等透邪之品。

病久分虛實，伏邪潛伏，正邪相博，耗傷人體正氣。而伏邪的反復發(fā)作是正氣和邪氣相互斗爭的結(jié)果，因此，病程久、反復發(fā)作，病勢纏綿時，要考慮到患者正氣虛弱，治療上要注意在清里熱的同時給予養(yǎng)陰之品以顧護正氣。