《非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識(shí)/意見》解讀

劉紅升，趙曉東

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部， 北京 100048

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，非創(chuàng)傷性出血是急診常見死亡原因之一，約占總體死亡病例的4.9%～10.3%。部分非創(chuàng)傷性出血常因出血原因隱匿且癥狀不典型不易被查覺[1- 2]，如腫瘤自發(fā)破裂出血、主動(dòng)脈夾層破裂、宮外孕破裂出血等，極易造成急診臨床醫(yī)師困惑，延誤急診救治，造成不可挽回的損失。另外，即使原因較明確的出血，如顱腦出血、消化道大出血、呼吸道咯血等，因涉及多學(xué)科協(xié)作，干預(yù)時(shí)間和診療措施均影響患者的處置效果，故對(duì)急診科醫(yī)師提出了較高要求[1- 2]。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)針對(duì)急診臨床一線所面臨的實(shí)際問題，專門成立了非創(chuàng)傷出血急診處理專家工作組，并經(jīng)過認(rèn)真討論總結(jié)后，于2017年8月發(fā)布了《非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識(shí)/意見》(下文簡稱“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”)[3]。本文結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)此共識(shí)/意見的特點(diǎn)進(jìn)行解讀，希望通過對(duì)非創(chuàng)傷性出血急診處理上存在的爭議及不明之處進(jìn)行探討，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該類病患的處置能力。

1 非創(chuàng)傷性出血概述

非創(chuàng)傷性出血包含的病種繁多，泛指除去創(chuàng)傷原因?qū)е碌娜魏涡问降耐獠炕騼?nèi)部出血，對(duì)照急診疾病分類，常見病因包括消化道出血、泌尿系出血、顱腦出血、呼吸道咯血、皮膚黏膜出血;不常見病因包括腫瘤自發(fā)破裂出血、主動(dòng)脈夾層破裂、宮外孕破裂出血等[1- 2]，其涵蓋了各個(gè)系統(tǒng)出血。雖然急診科每年約有20%的患者是因各種原因?qū)е碌某鲅驮\，但此類患者首診可并不局限于急診科，如以黑便為主訴的消化道出血首診科室為消化科；另外，由于非創(chuàng)傷性出血涵蓋范圍廣泛，此類患者可發(fā)生于任何科室，如重癥監(jiān)護(hù)病房亦可發(fā)生消化道、尿道及顱內(nèi)出血，均具有急診特色，臨床醫(yī)師均需立即識(shí)別并給予積極有效處理，因此熟練掌握該共識(shí)可提高對(duì)出血性疾病的診療水平，從而挽救患者生命。為了強(qiáng)調(diào)急診重在“急”的特色，“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”把出血按照嚴(yán)重程度分為危急出血和非危急出血，又進(jìn)一步將危急出血分成兩種：(1)出血量易造成失血性休克，如常見上消化道大出血、主動(dòng)脈夾層破裂出血或?qū)m外孕破裂出血等；(2)出血量不大，但出血部位特殊，可能導(dǎo)致患者死亡，如大咯血、顱腦出血等。此分類可為急診醫(yī)師按出血患者的病情輕重進(jìn)行分級(jí)診療提供有力的甄別依據(jù)，既節(jié)約醫(yī)療資源，亦可幫助其他?？漆t(yī)師對(duì)非創(chuàng)傷性出血患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[4- 5]。

2 患者評(píng)估與緊急處置

“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”著眼于急診處置理念，切實(shí)有效從急診處置角度來指導(dǎo)如何應(yīng)對(duì)臨床上突發(fā)非創(chuàng)傷性出血。對(duì)于急癥，以救命為首要原則：優(yōu)先保證重要生命體征平穩(wěn)，然后再診治具體出血原因。評(píng)估與處置密不可分，只有維持住患者氣道、呼吸、循環(huán)功能，才有機(jī)會(huì)實(shí)施其它治療措施。對(duì)于危急出血患者，接診醫(yī)師首先要迅速完成對(duì)患者氣道、呼吸、循環(huán)功能的緊急評(píng)估(一般可在幾分鐘內(nèi)完成)，然后再行其它有效處置。當(dāng)危重癥患者收入急診監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)先采用急性生理狀態(tài)評(píng)分(simplified acute physiology score，SAPS)或APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[6]，以判斷預(yù)后情況。

“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”特別強(qiáng)調(diào)了氣道管理，醫(yī)師在評(píng)估和處置患者氣道和呼吸時(shí)，查體和早期動(dòng)脈血?dú)夥治隹裳杆偬峁┮呀?jīng)或可能即將發(fā)生呼吸衰竭的證據(jù)。臨床上最快造成低氧血癥的原因是呼吸道阻塞，這個(gè)過程極為快速，急性缺氧能迅速導(dǎo)致終末器官損害和心跳驟停，同時(shí)引起的高碳酸血癥可導(dǎo)致大腦血管擴(kuò)張、呼吸性酸中毒和意識(shí)水平降低[7]。大咯血或上消化道大出血患者均可出現(xiàn)呼吸道阻塞，血進(jìn)入聲門以下的呼吸道，由于無效死腔增加及有效肺容積損失從而迅速出現(xiàn)通氣功能障礙，這是導(dǎo)致患者快速死亡的根源[7]。對(duì)于明確呼吸困難、窒息、呼吸衰竭及呼吸驟停的患者，一方面臨床醫(yī)師要立即予以識(shí)別并給予有效氣道管理；另一方面，在具體臨床工作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)支持的階梯化管理。一旦自主呼吸或呼吸囊-面罩控制通氣發(fā)生困難甚或無法進(jìn)行時(shí)，需立即給予氣管插管/氧療的下呼吸道支持，目前經(jīng)口氣管插管通氣仍是有效改善呼吸功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。 對(duì)于采用機(jī)械通氣的危重患者，進(jìn)行合理的呼吸道管理對(duì)預(yù)后影響較大，同時(shí)對(duì)于呼吸機(jī)支持治療患者，治療團(tuán)隊(duì)要持續(xù)性評(píng)估患者呼吸功能，以盡快脫離呼吸機(jī)。眾多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，減少機(jī)械通氣天數(shù)可改善患者預(yù)后[9- 10]。

臨床上評(píng)估患者循環(huán)功能時(shí)，因并無單一的參數(shù)能夠提供患者實(shí)際心輸出量和組織灌注的綜合指標(biāo)，因此必須使用所有可用的臨床信息，如既往病史、生理趨勢(shì)和代謝參數(shù)、意識(shí)水平的改變、外圍灌注及尿量等諸多信息。評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)有氧氣萃取指數(shù)、心率變異性、血清乳酸濃度等。通過輔助工具如肺動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓以及氧運(yùn)輸指標(biāo)如混合靜脈血氧飽和度、乳酸和堿剩余，可指導(dǎo)此類失血性休克的具體液體復(fù)蘇。對(duì)于此類低血容量性休克的患者，源頭即是出血，因此“出血控制”成為治療的關(guān)鍵，通過止血、液體復(fù)蘇(血制品的合理應(yīng)用)、血管加壓藥和強(qiáng)心劑的使用，可使危重患者恢復(fù)至正常生理狀態(tài)，但需注意的是，一些患有心功能不全等基礎(chǔ)性疾病的患者及老齡患者，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)可能會(huì)加重原有心功能不全或誘發(fā)急性心力衰竭而導(dǎo)致心源性休克，此時(shí)治療關(guān)鍵在于找出休克的病因并恢復(fù)充足的氧供。

3 止凝血治療及止血藥物的選擇

在大出血患者治療中，涉及輸血制品和止凝血治療。“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”界定了此類患者在下列情況時(shí)應(yīng)積極輸注紅細(xì)胞或全血，輸血可與輸液同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或較平時(shí)基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30 mm Hg；(2)血紅蛋白<70 g/L，血細(xì)胞比容<25%；(3)心率增快(>120 次/min)，大量輸血可能會(huì)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒和高鉀血癥也被強(qiáng)調(diào)。針對(duì)上消化道出血患者可能會(huì)發(fā)生大出血的情況，建議采取限制性輸血，此措施對(duì)患者的預(yù)后更佳，而對(duì)于特殊人群如合并缺血性心臟病等嚴(yán)重疾病者，輸血治療的血紅蛋白目標(biāo)值可適當(dāng)提高。單純輸注紅細(xì)胞懸液后可能會(huì)出現(xiàn)凝血因子相對(duì)缺乏，因此需及時(shí)監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)止凝血治療。臨床上止血藥物種類繁多，作用機(jī)制多樣，部分醫(yī)生對(duì)止血藥物的認(rèn)識(shí)不夠深刻，容易出現(xiàn)用藥不當(dāng)，從而引起血栓或出血現(xiàn)象加重，因此必須重視合理使用止血藥物[11- 12]。

臨床常用的止血藥物包括5類：(1)促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥物，如蛇毒血凝酶、維生素 K 等；(2)凝血因子制劑，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、凍干人凝血因子Ⅷ等；(3)抑制纖維蛋白溶酶系統(tǒng)的止血藥物，如氨甲環(huán)酸、抑肽酶、氨甲苯酸等；(4)作用于血管的止血藥物，如去甲腎上腺素、垂體后葉素等；(5)局部止血藥物，如氧化纖維素、吸收性明膠海綿等。在以上止血藥物中，新鮮冰凍血漿的臨床意義不言而喻，但對(duì)于老年及心功能差的患者，需要控制液體負(fù)荷時(shí)，其使用受到一定限制。凝血酶原復(fù)合物易于給藥，代謝快且容量負(fù)荷不大，應(yīng)用較為靈活，但需重視深靜脈血栓形成的可能。蝮蛇血凝酶可用于需減少流血或止血的醫(yī)療情況，也可用于預(yù)防出血，大樣本回顧性研究證實(shí)其無深靜脈血栓和重度不良事件發(fā)生。另外“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”中明確指出，雖大樣本研究證實(shí)抗纖維蛋白溶解藥物氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸可顯著降低因創(chuàng)傷出血導(dǎo)致的病死率，但尚缺少足夠證據(jù)證實(shí)其在因疾病導(dǎo)致的出血尤其是上消化道出血中，是否可減少出血并降低病死率，故并不推薦使用[13- 14]。

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臨床醫(yī)師需深刻認(rèn)識(shí)到，對(duì)于非創(chuàng)傷性出血患者，專科治療及介入治療是單純藥物止血和輸血支持所不能替代的，在各類急性出血情況時(shí)，應(yīng)有?？?、介入科醫(yī)師積極參與，并盡量為合理的止血操作創(chuàng)造條件。?？浦委熤嗅槍?duì)出血病因不同，可涉及消化內(nèi)鏡、支氣管鏡等內(nèi)鏡下治療。隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，目前介入治療方法已逐漸成為急診臨床大顯身手的一項(xiàng)止血技術(shù)，許多急性出血由于出血速度快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及保守治療無效的患者，需在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血部位并止血，此時(shí)介入療法是重要選擇。

在非創(chuàng)傷性出血患者中，急性消化道出血因涉及部位廣，臨床表現(xiàn)存在較大差異。多數(shù)患者發(fā)病急、病因復(fù)雜，在出血量大、患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，急診內(nèi)鏡下藥物注射法、電凝止血、止血鉗或止血夾等止血方法將對(duì)此類患者發(fā)揮重要作用。對(duì)于非靜脈曲張性出血患者，選擇性行胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，出血血管部位注射收縮血管藥物或直接予以栓塞治療十分有效。對(duì)于食管靜脈曲張性出血患者，選擇性血管造影及栓塞、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)均是重要的治療方法[15- 16]。

大咯血為高危患者，應(yīng)根據(jù)出血速度、嚴(yán)重性及患者的臨床情況進(jìn)行處理，除外需立即行復(fù)蘇治療和氣管內(nèi)插管的患者，第一時(shí)間申請(qǐng)專科會(huì)診，完善多種可以控制肺出血的支氣管鏡檢查，包括氣囊填塞、冰鹽水灌洗、局部用藥、激光治療和電烙術(shù)。另外，介入治療對(duì)大咯血患者的支氣管動(dòng)脈主干進(jìn)行一定栓塞，可起到快速止血、預(yù)防支氣管壁發(fā)生缺血性壞死的作用，從而提高患者的生存率，延長患者生存期限[17- 18]。

腹腔臟器或無法明確出血部位的非創(chuàng)傷性出血, 選擇性腹腔動(dòng)脈造影既可明確出血部位，又可同時(shí)進(jìn)行出血部位的栓塞治療，例如肝癌自發(fā)性破裂出血是常見危急重癥病例，短時(shí)間死亡率高，患者多以突發(fā)上腹痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有其他腹腔內(nèi)出血及休克表現(xiàn)，在破裂出血急性期，止血是關(guān)鍵。外周血管介入治療安全有效，操作較為簡便，延長了患者的生存期限，從而成為臨床治療非創(chuàng)傷性出血的重要治療方法之一，不僅有利于降低患者的病死率，還能夠在一定程度上掌握患者的病情[19- 20]。

5 小結(jié)

“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”突出臨床上非創(chuàng)傷性出血的急診處置原則，結(jié)合急診及專科經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作人員提供了較權(quán)威的急診處置建議。相信通過廣大臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐反饋，結(jié)合“非創(chuàng)傷出血共識(shí)”組各位專家的反復(fù)討論與論證，該共識(shí)必將更加完善，從而更好地服務(wù)于此類急危重癥的救治工作。

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