兩種阻斷頸部靜脈方法預防PICC異位頸內靜脈的效果比較*

劉小曼，金小紅

（南通大學附屬醫(yī)院腫瘤化療科，江蘇226001）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）已在臨床廣泛應用，具有操作安全、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。導管尖端的最佳位置應位于上腔靜脈中下1/3處，但由于患者病情、體質差異、血管情況以及穿刺者技術等原因，在穿刺過程中容易發(fā)生導管異位，其中頸內靜脈異位最為常見，發(fā)生率可達3%～37%[2]。一旦發(fā)生異位再進行復位，將增加血栓和機械性靜脈炎等并發(fā)癥的風險，同時也給患者帶來精神和經濟負擔[3]。本研究選擇我科2014年8月—2015年5月擬行PICC置管150例患者，比較兩種阻斷頸部靜脈方法預防導管頸內靜脈異位的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行PICC置管患者150例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各75例。觀察組中男性32例，女性43例，年齡56.05±10.36歲；置管靜脈：貴要靜脈61例，肱靜脈12例，頭靜脈2例；疾病種類：消化系統(tǒng)腫瘤36例，乳腺癌25例，婦科腫瘤8例，肺癌3例，其他腫瘤3例。對照組中男性38例，女性37例，年齡56.21±10.58歲；置管靜脈：貴要靜脈65例，肱靜脈7例，頭靜脈3例；疾病種類：消化系統(tǒng)腫瘤40例，乳腺癌28例，婦科腫瘤5例，其他腫瘤2例。兩組患者性別、年齡、疾病種類及穿刺靜脈等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 物品 4Fr三向瓣膜式PICC導管、塞丁格套件、導針器套件（美國巴德公司），一次性無菌穿刺包，無菌手套，1 mL注射器，20 mL注射器，3M透明敷料，皮尺，無菌生理鹽水，利多卡因，血管超聲儀。

1.3 置管方法 置管前向兩組患者詳細講解PICC置管的必要性、操作過程、配合要點、常見并發(fā)癥以及日常維護注意事項，并簽署PICC置管同意書?；颊呷⊙雠P位，上肢外展與軀干呈90°。測量穿刺側肘上10 cm處周徑為臂圍，測量從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋間隙的長度[4]。觀察組：血管超聲儀選擇靜脈后，局部消毒、鋪治療巾。穿刺成功后緩慢勻速送管，當導管送至25～30 cm時，助手將超聲探頭置于鎖骨上窩，當出現寬大的頸靜脈橫截面時，握緊超聲探頭向內下按壓頸內靜脈，阻斷頸內靜脈血流至血管完全閉合，操作者緩慢送入導管，直至預計導管已通過鎖骨下靜脈，停止按壓。對照組：使用指壓法，當導管送至25～30 cm時，助手食指、無名指、中指三指并攏用力按壓鎖骨上窩，并向鎖骨側推進，按壓以不影響患者呼吸為宜，操作者緩慢送入導管，直至預計導管已通過鎖骨下靜脈，停止按壓。再送管至預定長度，撤出導管鞘及導絲，修剪導管，安裝連接器，固定導管后按壓止血。

1.4 觀察指標 根據X線攝片確認導管尖端位置，導管尖端位于氣管隆嵴下1～2個椎體為位置正常，說明置管成功。比較兩組患者置管成功率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組75例中發(fā)生導管異位1例（1.33%），置管成功74例（98.67%），對照組發(fā)生導管異位8例（10.67%），置管成功67例（89.33%），觀察組置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.79，P=0.034）。

3 討 論

PICC置管一般選擇貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，途徑腋靜脈，頸靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈匯合處，最終到達上腔靜脈，因其走行較長，同時因患者個體差異，導管異位的情況很難避免[5]。頸部靜脈較粗大，其下端呈紡錘形膨大，且管腔常處于開放狀態(tài)[6]，易發(fā)生導管異位頸內靜脈。臨床上通常使用偏頭法阻止導管誤入頸內靜脈，但由于患者理解能力和配合能力的差異，可能出現肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣等情況，導致導管發(fā)生異位。指壓法是操作助手用手指在鎖骨上緣內向下用力按壓鎖骨上窩，并向鎖骨推進，使頸靜脈入口有效閉合，從而阻止導管進入頸內靜脈。使用超聲探頭按壓血管和指壓法原理一樣，用超聲探頭代替手指，避免指壓法由于按壓位置不到位或按壓力度不均，導致血管不能完全阻斷而發(fā)生異位的可能性。

本研究觀察組采用超聲探頭按壓血管，75例患者僅1例發(fā)生導管異位，大大提高了PICC置管的成功率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血管超聲探頭可直觀顯示血管位置、走形、充盈度，能夠在按壓力度適宜的情況下，使頸內靜脈完全閉合[7]。置管完成撤出導絲前，再次超聲檢查有無異位至頸內靜脈，以便及時調整，有利于一次置管成功。使用超聲探頭按壓法操作時間短，定位準確，在操作過程中患者精神放松，脈搏、呼吸平穩(wěn)，除頸部稍有酸脹感，無其他不適。相比指壓法，超聲探頭有手握器，助手更易操作，力度容易把握，明顯改善了手指按壓導致用力不均造成頸部異位和按壓時間較長易產生疲勞和疼痛的缺點。

總之，在PICC置管操作中采用超聲探頭按壓法成功率高，操作更方便，易被患者和操作者所接受，值得在臨床上推廣使用。