閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折

吳建成，朱鳴鏑，孫 杰，周振宇，王 洪，劉 璠，張亞峰

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇226001）

跟骨骨折是臨床常見骨折，約占全部跗骨骨折的60%，占所有骨折的2%[1]。跟骨骨折多由高處墜落足部著地，足跟受到垂直撞擊所致[2]。跟骨以松質(zhì)骨為主，形態(tài)不規(guī)則，有六個(gè)面和四個(gè)關(guān)節(jié)面，因此其治療是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)[3]。手術(shù)切開復(fù)位，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，是治療跟骨骨折的可靠方法[4]，但手術(shù)切口并發(fā)癥一直是跟骨骨折治療的中心問題。跟骨骨折外側(cè)入路手術(shù)切口的并發(fā)癥包括邊緣皮膚壞死，切口感染，切口延遲愈合或不愈合，鋼板外露等[5]。為了盡可能減少手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥，近年來有很多報(bào)道采用微創(chuàng)跗骨竇手術(shù)切口或者閉合復(fù)位行跟骨骨折手術(shù)取得良好的療效[6]。我科2015年1月—2016年12月采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療18例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者18例，男性13例，女性5例；年齡25～58歲，平均37歲；左側(cè)7例，右側(cè)11例；高處墜落傷13例，交通事故5例；均為外傷引起的新鮮閉合性骨折，無合并損傷。術(shù)前均行X線攝片、跟骨CT平掃、三維重建影像學(xué)檢查，傷后7～10天行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 下肢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取俯臥位，碘伏消毒皮膚，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單。C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，于塌陷的舌形骨折塊置入1～2枚4 mm直徑斯氏針，撬撥復(fù)位塌陷的舌形骨折塊，擠壓復(fù)位恢復(fù)跟骨寬度，跨距下關(guān)節(jié)置入1枚克氏針臨時(shí)固定骨折。C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下置入3～4枚空心釘導(dǎo)針固定骨折，1～2枚自跟骨結(jié)節(jié)向后關(guān)節(jié)面方向支撐固定塌陷的舌形骨折塊，2枚固定前后方骨折塊。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，選擇合適長度空心釘順導(dǎo)針擰入固定骨折，拔出跨關(guān)節(jié)固定的克氏針，活動(dòng)后足，再次確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意。沖洗縫合手術(shù)切口，敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后僅用彈性繃帶簡單固定。術(shù)后當(dāng)天踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)以及跗骨間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉，同時(shí)小腿行等張和等長功能鍛煉。一般每天鍛煉2次，每次至少30 min。以后增加到每天2小時(shí)的連續(xù)性鍛煉，術(shù)后6～8周進(jìn)行負(fù)重鍛煉，患肢負(fù)重控制在20 kg內(nèi)。負(fù)重鍛煉主要取決于骨折的程度以及固定的穩(wěn)定性。

1.4 療效評價(jià) 對患者進(jìn)行術(shù)后6周、12周、26周、52周的跟蹤隨訪，觀察手術(shù)切口愈合情況，切口感染，骨折愈合時(shí)間，骨折復(fù)位情況，跟骨寬度，運(yùn)動(dòng)功能，以及應(yīng)用AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

18例患者均獲得隨訪，未出現(xiàn)皮膚壞死、感染及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間12～26周，平均16周。骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后無復(fù)位丟失。術(shù)后 Bohler角 25°～35°，平均 28°，跟骨寬度正常，未發(fā)現(xiàn)明顯的足內(nèi)翻或外翻。踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)與健側(cè)對比無異常。AOFAS踝-后足評分88～96分，平均93分。

3 討 論

跟骨骨折如未得到很好治療，遠(yuǎn)期將不可避免發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或跟骨內(nèi)外翻畸形，造成患肢功能障礙[7]。跟骨不規(guī)則外形使得跟骨骨折成為臨床治療的難點(diǎn)[3]。有研究表明，跟骨骨折的解剖復(fù)位能取得較好的臨床療效，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。跟骨骨折傳統(tǒng)治療常采用外側(cè)廣泛入路，從跟骨外側(cè)骨膜下剝離全層皮瓣，以顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊，直視下復(fù)位固定骨折，療效可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[9]，術(shù)后常發(fā)生切口皮膚壞死、鋼板外露、切口感染等并發(fā)癥[10]，大多需要再次手術(shù)處理，給患者帶來額外痛苦，也增加了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。近年來報(bào)道很多新的治療方法以避免跟骨手術(shù)切口的并發(fā)癥，包括微創(chuàng)入路，閉合撬撥復(fù)位等[12]。

本組患者采用閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，術(shù)后未見切口皮膚壞死及感染并發(fā)癥，骨折復(fù)位滿意，未有骨折復(fù)位丟失，術(shù)后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，術(shù)后AOFAS評分平均93分，療效滿意。良好的療效可能與選擇Essex-Lopresti舌形跟骨骨折患者有關(guān)，舌形骨折有較大的塌陷骨折塊，便于置入斯氏針進(jìn)行撬撥，也利于撬撥復(fù)位后的骨折固定。手術(shù)體會：（1）患者取俯臥位有利于撬撥復(fù)位操作，有利于電動(dòng)工具置入空心釘導(dǎo)針，便于術(shù)中透視獲得跟骨側(cè)軸位片。（2）需要在C臂X線機(jī)透視下置入斯氏針，以確保斯氏針準(zhǔn)確置入塌陷的舌形骨折塊，為了達(dá)到良好的骨折撬撥，必要時(shí)需在塌陷的舌形骨折塊置入2枚斯氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位。有報(bào)道采用Schanz螺釘撬撥復(fù)位，其優(yōu)點(diǎn)是可以與操作手柄連接，但力臂短，缺乏彈性。我們采用斯氏針撬撥，斯氏針作用力臂長，有彈性，操作方便。（3）撬撥復(fù)位后，采用內(nèi)外擠壓的方法恢復(fù)跟骨寬度，C臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)軸位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，由跟骨結(jié)節(jié)向前方距下關(guān)節(jié)方向置入1枚克氏針并跨過距下關(guān)節(jié)固定后關(guān)節(jié)面骨塊。（4）C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下置入4枚空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折，其中2枚由跟骨結(jié)節(jié)向后關(guān)節(jié)面方向，對后關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行支撐固定，2枚由跟骨后方向跟骨前下方固定前后方骨折塊，選擇合適長度空心釘順導(dǎo)針擰入固定骨折，拔出臨時(shí)固定的克氏針，活動(dòng)后足及距下關(guān)節(jié)，再次C臂機(jī)透視跟骨側(cè)軸位確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后，沖洗縫合關(guān)閉置釘手術(shù)切口。

總之，閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折療效確切，能有效避免或減少手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生，為跟骨骨折提供了一種微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣。本研究樣本量較少，對于其他類型跟骨骨折是否有效，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。