諸汗尿多 神耗陰傷 皆屬于散
——仝小林教授“散者收之”治療經(jīng)驗

茍筱雯，王 佳

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

散者收之，出自《素問·至真要大論》[1]，作為中醫(yī)學的重要治則被廣泛應(yīng)用于臨床。仝小林教授提出了“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”的理論，將散者收之這一治則應(yīng)用于臨床中一切具有消耗、散失表現(xiàn)的疾病。本文探討仝小林教授治療此類疾病的辨治思路，以供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

散，是耗散不固之意，凡是精氣不能約束固守的病證都屬于“散”的范疇，如腠理不固的多汗，膀胱失約的多尿，腦陰不足的不寐，元氣散越的脫證，脾腎陽虧的久瀉、久痢，精關(guān)不固的滑精，肺陰虧虛的久咳、虛喘，腸脫不固的脫肛，沖任不固的崩漏等均可納入此范疇[2]。在對疾病進行辨治時，首先應(yīng)當考慮患者的臨床表現(xiàn)是否具有“散”的特點。仝小林教授將生命物質(zhì)的耗散分為有形之物（如汗液、尿液、血液等）和無形之氣（如精神、元氣等）2種，這2種情況互為因果，相互影響。以下以多汗、多尿、長期用腦過度、精神緊張導致的不寐、元氣散越的脫證為例，從不同方面探討仝小林教授對“散者收之”理論的認識及相關(guān)疾病的辨治思路。

2 病機概述

2.1 有形之物的耗散

2.1.1 多汗 《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”充足的陰液為汗液提供來源，陽氣的氣化以及收攝作用決定了汗液的正常分泌。汗液的分泌需要一個陰精蒸化的過程，然后自玄府外溢而為汗。汗出是人體正常的生理現(xiàn)象，其與外界氣溫冷暖，是否飲用辛辣熱燙之品，有無情緒激動，肢體活動多少等有密切聯(lián)系。如《靈樞》中提到：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”[3]此類汗出為天人相應(yīng)而生，陰陽調(diào)和，氣血通暢，五臟協(xié)調(diào)，不屬病態(tài)。

《素問·舉痛論》有云：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越?！贝藶椴±硇缘暮钩?，其病因有飲食不節(jié)、情志不調(diào)、病后體虛等幾個方面，其基本病機為陰陽失調(diào)，腠理開合失司。若飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，久而脾胃升降失常，水谷不化，氣血虧虛，則衛(wèi)氣不固，腠理疏松。后天之本被傷，水濕不得運化，氣機升降失常，玄府不閉，而使津液外溢而汗出。若情志不調(diào)可致肝氣郁滯，氣郁化火，火蒸津液，外泄為汗；肝郁亦可乘脾，脾虛則無力化生精微，精不化氣則氣虛，氣虛則固澀無力，鬼門開闔不利而汗出；或久病體虛，氣損陰虧，氣損則無力推動血行，陰虧則營血不充，血虛血滯則經(jīng)脈不暢，血不化津，氣不攝津，津液不能內(nèi)守而外泄肌表則汗出[4]。

2.1.2 多尿 尿液的正常排泄依賴于五臟六腑之中上焦肺通調(diào)水道，中焦脾運化水濕，下焦腎主水司開合及膀胱與三焦的氣化功能。《素問·脈要精微論》提到：“水泉不止者，膀胱不藏也?！比绻纹⒛I三臟與膀胱的功能失調(diào)則會產(chǎn)生尿液的排出障礙，表現(xiàn)為癃閉或多尿。多尿表現(xiàn)為排尿次數(shù)過多或尿量過多，屬于體內(nèi)津液外泄的過程，是為體內(nèi)有形之物的耗傷。多尿與年少而先天不足、年壯而后天失養(yǎng)、年老而臟腑虧虛有關(guān)，其病因以虛為主，基本病機為膀胱失約。若少年先天稟賦不足，腎精虧虛，精不化氣，腎氣不充，膀胱開合失司，開多合少而導致多尿[5]。若壯年而久病失養(yǎng)，脾肺氣虛。脾虛不能散精歸肺，肺失宣降，水道不調(diào)，周身水液下注腎與膀胱，膀胱失約，而致多尿[6]。若老年臟腑虧虛，腎陽不足，不能化氣行水，腎司二便，開竅于前后二陰，水聚而停于膀胱，關(guān)門不利而多尿。汗、尿二者本為液化，若外溢過多，營陰被傷，久而陰虛，氣隨液耗，陽隨陰脫，而出現(xiàn)肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證，最終氣血陰陽俱虛，由有形之物的耗傷逐漸轉(zhuǎn)化為無形之氣的耗散。

2.2 無形之氣的耗傷

2.2.1 不寐 腦為髓海，又為元神之府，若髓海失充，陰陽不交，則會導致元神不安而難以入睡?！毒霸廊珪分嘘P(guān)于不寐的論述有：“若七情內(nèi)傷，血氣耗損……神以精虧而無依不寐。血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！辟谛×纸淌谕ㄟ^臨床觀察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人用腦過度，精神緊張相關(guān)的失眠難以取效于常法，單純重鎮(zhèn)安神療效不佳。經(jīng)過臨床實踐，認為其病機主要與腦局部陰虛火旺有關(guān)。

隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，今人精神持續(xù)緊張，情志易于激動，暗耗五臟陰精，陰精虧損則腦竅失養(yǎng)，陰虛火旺而擾動元神，故易因元神不安而致不寐。腦力勞動者多思久坐，多思則易暗耗心血，久坐則易傷肉滯脾。心血不足，脾氣虧虛則易生瘀血。血瘀于絡(luò)，清竅失于濡養(yǎng)，則髓海漸虧，元神不充，神不守舍，則發(fā)不寐。先天不足，五臟虛損，又兼見勞欲失節(jié)，更傷精血，致腎水不充，腎陰大虧，元陰不能填精于腦。腦髓不充，致頭局部陰虛火旺，精明之腑不滿，陰陽失和，亦生不寐[7]。

2.2.2 脫證 脫證又稱為元氣敗脫，神明散亂證。原特指以突然昏仆、不省人事、目合口張、手撒肢厥、瞳神散大、二便失禁為臨床表現(xiàn)的中風病中臟腑的重證[8]。然而在臨床上，在許多慢性疾病的終末期和急危重癥的發(fā)作期都可能出現(xiàn)元氣散越不收的表現(xiàn)，如心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤的終末期或急性傳染病如SARS，流行性出血熱失治之后的末期。其病機核心為元氣敗脫，神不守舍。若久病五臟精氣已衰，復(fù)因飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾不運化，胃不受納，氣血津液無所化生，五臟六腑失其所養(yǎng)，消耗元陰元陽，最終陰不斂陽，元氣大脫；或因情志失調(diào)，肝氣不舒，進而乘脾，損及后天，氣機郁滯，瘀血阻絡(luò)，心血不暢，心神不安；心主不明則十二官危，神明散亂而元氣大散；或素體虧虛，外感邪毒直中臟腑，致虛陽浮于上，真陰竭于下，呈陰陽離決、元氣敗脫之勢。

無形之氣的耗散較有形之物的耗散更為隱匿，從腦局部陰虛火旺的失眠到元氣散越的脫證均需要根據(jù)患者精氣神的變化判斷疾病的所處階段，在診治過程中更應(yīng)當見微知著，重視各種形式的“神耗陰傷”，及時進行干預(yù)。

3 “散者收之”的應(yīng)用原則

收，為收斂固澀之意，安神定志、固表止汗、收斂治咳、升陽舉陷、固崩止帶、澀腸固脫、固精止遺、補腎納氣等治法均屬于收斂固澀法的范疇[2]。精、氣、血、津液等生命物質(zhì)在人體正常的生命活動中不斷由臟腑所化生又不斷被機體所消耗，其數(shù)量始終處于平衡之中。若基于多種病理因素導致臟腑功能失調(diào)，正氣消耗過度且無所化生，則會使得各個關(guān)口不固，生命物質(zhì)散失不收，從而導致諸多疾病。由于存在不同的病因和發(fā)病部位，這些物質(zhì)的散失方式不同。有形之物的散失在臨床上可表現(xiàn)為自汗、盜汗、久咳、久瀉、久痢、小便失禁、崩漏、遺精、滑精等病。無形之氣的耗散則可以表現(xiàn)為神疲乏力、心煩不寐、魂不守舍等癥狀，此種耗散一般屬沉疴日久之象，隨著神、氣的逐漸耗傷而加重。

仝小林教授認為“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”，故應(yīng)采用收斂固澀的方法將已經(jīng)耗散的精、氣、血、津液等生命物質(zhì)及時收斂起來，阻止進一步傷及正氣，此種治法屬于治標之法。由于此類病證多數(shù)由正氣虧虛所致，因此還應(yīng)當根據(jù)體內(nèi)氣血、陰陽、津液、精神的耗散程度伍以適當?shù)难a益藥以治本。此外，若患者正虛邪戀，外邪未去，則應(yīng)當慎重使用固澀之品，以防閉門留寇，反助邪盛。

4 “散者收之”在不同疾病中的體現(xiàn)及治療

4.1 多汗 多汗屬于“汗證”，治療時應(yīng)當根據(jù)具體證型辨證施治。但無論何種多汗均有腠理開，大汗出之癥，屬津液耗散之象，故應(yīng)采用“散者收之”的治法，加以固澀斂汗之品。澀味藥大多具有收斂、固澀的功效，常用于治療多汗。龍骨、牡蠣煅后均為斂汗固澀之要藥。龍骨，味甘、澀、平?！侗静輳男隆吩疲骸褒埞恰苁諗扛≡街龤狻购埂⒍ù?、斂瘡，皆澀以止脫之義?！盵9]牡蠣煅用也有很好的收斂作用?！侗静輦湟吩疲骸皾允彰?，治遺精崩帶，止嗽斂汗，固大小腸?！辟谛×纸淌谏瞄L用煅龍骨、煅牡蠣治療多汗，二者均為質(zhì)重之品，在臨床上可具體根據(jù)汗出情況調(diào)整用量。汗出較輕時可用煅龍骨、煅牡蠣各30 g以收斂，中等汗出時則各用45 g，大汗淋漓時可增至各60～120 g[10]。汗為心之液，不可過泄，若遷延日久則易耗傷精氣，故應(yīng)標本同治?？梢造妖埞?、煅牡蠣為要藥，通過改善患者汗多不適癥狀以治標。汗出有自汗、盜汗之分，根據(jù)患者的證候取益氣固表斂汗或清熱瀉火增液之法以調(diào)整陰陽平衡，營衛(wèi)和諧則為治本之道。

4.2 多尿 多尿之癥以小便頻數(shù)且無尿急、尿痛為表現(xiàn)，患者多苦于夜間小便次數(shù)增多影響睡眠。各個年齡段的患者都可表現(xiàn)為多尿，病性虛為主，責之于腎與膀胱，故治療時當以補腎縮泉為法，使得膀胱約束有權(quán)，開合有度。

酸味藥亦在收斂、固澀方面療效極佳，常用于治療多尿。其中五味子、五倍子、山茱萸、桑螵蛸、芡實、金櫻子等均為縮泉的良藥。上述藥物多歸肺腎兩經(jīng)，收斂肺氣， 固攝腎氣，金水相生，相輔相成。仝小林教授治療多尿時常補腎以固本，縮泉以治標[11]。補腎溫陽以紫河車溫腎填精，黃芪益氣生陽，精化為氣，氣凝為精，以助元陽。補腎滋陰處以山茱萸、熟地黃?？s泉則以上述藥物為主。尿液為膀胱所藏，亦為津液所化，量過多則使腎氣隨之耗散，日久則腎陽更虧，故當補腎固澀二法同用。五味子斂肺益腎，可納諸氣入腎[12]，常用于尿多且咳嗽則尿遺而下的患者。此類患者多為中老年女性，多產(chǎn)傷腎，陰氣已衰，治當斂氣固本，滋腎填精。

治療多尿之證若單純補腎縮泉取效不佳，更要深思其病機。如心腎兩虛、水火不交的多尿用桑螵蛸散，通過調(diào)補心腎達到澀精止遺的效果。若在此基礎(chǔ)上加用縮泉之品則療效更佳。

4.3 不寐 不寐的種類很多，此種神耗陰傷之失眠在臨床上以腦力勞動者多見，表現(xiàn)為長期思慮過度，精神緊張，情緒焦慮。仝小林教授擅長使用黃連阿膠湯伍以酸收之品來治療此種失眠，巧妙利用了“散者收之”的思想。因為患者生活壓力過大，長期失眠，耗竭腦中精血，導致腦局部陰分不足，須降火復(fù)陰，使得心腎相交，陽入于陰，輔以酸收之品，斂無形之精氣，助精充髓而安眠。故臨床上要抓住患者腦局部陰虛火旺這一病機即可，不必拘于全身證候。黃連阿膠湯是此類失眠的良方。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載：“黃連阿膠湯，治陰虛邪盛，熱煩于內(nèi)，不得眠者?！盵13]方中黃連、黃芩、白芍、阿膠、雞子黃5味藥物通過滋陰養(yǎng)血，填補真陰而益腦髓，清心瀉火，交通心腎而和陰陽以治療不寐。此處與腦局部陰虛火旺的病機相合，療效出眾[14]。炒酸棗仁為治療不寐之良藥，養(yǎng)心陰、益肝血，可作為協(xié)助安眠的治標之藥。另外此方安神功效較強，若白天服用則易倦怠嗜臥，不利于工作，故宜晚餐后、睡覺前服用2次以積累藥力[7]。

4.4 脫證 脫證發(fā)作時患者往往有大汗淋漓、意識模糊的癥狀，這些都是體內(nèi)真陰、真陽耗散的表現(xiàn)。中醫(yī)治療當先固其元，斂其神[15]。山茱萸具有補益肝腎、收斂固澀的功效，常用于治療脫證[16]。脫證以氣脫、血脫為先，神脫、精脫為著，肝調(diào)氣，腎納氣，山茱萸可斂肝氣而助益腎氣。張錫純有云：“山萸肉救脫之力十倍于參也?！盵17]仝小林教授將山茱萸視為救脫第一要藥，擅長使用大劑量山茱萸固脫，謂之曰：“斂氣可以固脫，斂神可以回志，斂汗可救氣陰，斂尿可治失禁?！痹谥委熜哪I陽衰、水氣凌心的脫證時仝小林教授常常使用大劑量山茱萸斂氣固脫，配人參、附子以回陽救逆[18]。此時患者病情危重，山茱萸用量可以超過60 g，以達到極強的收斂固脫作用，并煎濃湯小促其間，讓患者少量多次服用。

5 小結(jié)

“諸汗尿多，神耗陰傷，皆屬于散”，是仝小林教授“新病機十九條”中的內(nèi)容，是對臨床上使用“散者收之”治法經(jīng)驗的高度總結(jié)。無論有形之物還是無形之氣的耗傷都適合應(yīng)用收斂固澀的方法，在臨床上要注意識別使用的條件，標本兼治，以達到最佳的療效。