基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)后靜脈血栓分級(jí)預(yù)防

葉 一，蔣國(guó)強(qiáng)，盧 斌，羅科鋒，岳 兵，陸繼業(yè)，葉志方，宋煥軍

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，浙江 315020

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）的總稱，是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［1-2］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)后VTE的預(yù)防已基本達(dá)成共識(shí)，而對(duì)于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防尚存爭(zhēng)議［1-3］。近年來(lái)，隨著脊柱外科領(lǐng)域新技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜性及困難性手術(shù)的增加、手術(shù)創(chuàng)傷的加大，特別是高齡患者的增多，使得脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始重視脊柱手術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防。本研究組從2012年8月開(kāi)始采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［4］對(duì)腰椎手術(shù)后靜脈血栓進(jìn)行分級(jí)預(yù)防，取得了滿意的結(jié)果?，F(xiàn)對(duì)2011年4月—2013年11月由同一組術(shù)者施行后路腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后靜脈血栓分級(jí)預(yù)防的必要性、有效性及安全性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥；②行后路腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病或其他抗凝禁忌者；②術(shù)前應(yīng)用抗凝治療者；③既往有VTE病史；④術(shù)前彩色多普勒檢查下肢DVT陽(yáng)性。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共157例患者納入本研究，男78例，女79例；年齡31 ～ 77（55.04±10.21）歲。根據(jù)預(yù)防方法分為物理預(yù)防組和分級(jí)預(yù)防組。物理預(yù)防組71例，男36例，女35例；年齡36 ～ 77（54.82±10.01）歲；腰椎椎管狹窄癥63例，腰椎滑脫癥8例；術(shù)后常規(guī)給予間歇性充氣加壓裝置預(yù)防血栓。分級(jí)預(yù)防組86例，男42例，女44例；年齡31 ～ 76（55.23±10.43）歲；腰椎椎管狹窄癥69例，腰椎滑脫癥17例；采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予分級(jí)預(yù)防。根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型累積分?jǐn)?shù)將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0 ～ 1分）、中危（2分）、高危（3 ～ 4分）、極高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)，中低危組給予盡早活動(dòng)、間歇性充氣加壓裝置預(yù)防血栓；高危和極高危組給予間歇性充氣加壓裝置聯(lián)合藥物抗凝預(yù)防（低分子肝素鈣4 100 IU或依諾肝素鈉4 000 Axa IU，術(shù)后12 h開(kāi)始，皮下注射，每日1次，持續(xù)1周，如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，則首劑減半或初期止血完成后開(kāi)始給藥，持續(xù)時(shí)間調(diào)整為3 ～ 5 d）。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2　觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)后行血常規(guī)、肝腎功能及凝血系列指標(biāo)檢查，根據(jù)病情增減檢查次數(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)DVT的癥狀和體征，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即行雙側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。術(shù)后7 d常規(guī)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，以明確是否發(fā)生DVT。術(shù)后采用Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估PTE的發(fā)生情況：PTE評(píng)分＞ 4分時(shí)立即檢測(cè)D-二聚體，結(jié)果為陽(yáng)性則立即行肺動(dòng)脈CT造影以明確診斷；結(jié)果為陰性，但通過(guò)密切觀察患者臨床表現(xiàn)仍高度懷疑PTE可能，則行肺動(dòng)脈CT造影檢查以明確診斷。術(shù)后1、3個(gè)月門診隨訪，若有癥狀則立即復(fù)診。術(shù)后觀察患者切口愈合情況，記錄術(shù)后引流量，觀察皮下或黏膜出血，密切觀察神經(jīng)功能情況，若突然出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷表現(xiàn)則立即行MRI檢查以排除硬膜外血腫等病變。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用的形式表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

物理預(yù)防組手術(shù)時(shí)間為（168.06±43.98）min，術(shù)中出血量為（366.59±160.96）mL，術(shù)后引流量為（176.25±80.21）mL；術(shù)后并發(fā)VTE 6例（5例極高危，1例高危），發(fā)生率為8.5%（6/71）。分級(jí)預(yù)防組手術(shù)時(shí)間為（166.08±37.67）min，術(shù)中出血量為（379.19±179.21）mL，術(shù)后引流量為（209.15±101.70）mL；術(shù)后并發(fā)VTE 1例（極高危），發(fā)生率為1.2%（1/86）。2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后引流量和VTE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

物理預(yù)防組術(shù)后并發(fā)VTE的6例患者，其中3例為無(wú)癥狀型DVT，術(shù)后1周行下肢彩色多普勒超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，均為小腿肌間靜脈血栓，住院期間給予靜脈抗凝治療后痊愈；2例為癥狀型DVT，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，發(fā)現(xiàn)癥狀后立刻行下肢彩色多普勒超聲檢查證實(shí)均累及近端靜脈，經(jīng)抗凝及介入取栓、溶栓、下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)等治療后痊愈出院；1例為急性PTE并無(wú)癥狀DVT，表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難，心率120次/min，血壓94/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急診肺動(dòng)脈CT造影提示肺動(dòng)脈主干及分支充盈缺損，下肢彩色多普勒超生檢查發(fā)現(xiàn)右脛后靜脈血栓，經(jīng)靜脈溶栓、抗凝等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服華法林。

分級(jí)預(yù)防組術(shù)后1例并發(fā)VTE，為無(wú)癥狀型DVT，術(shù)后1周行下肢彩色多普勒超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，為小腿肌間靜脈血栓，住院期間予延長(zhǎng)靜脈抗凝時(shí)間后痊愈，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)血栓消失。有1例69歲女性患者術(shù)后72 h出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷表現(xiàn)，腰椎MRI檢查明確為硬膜外血腫，立即停止抗凝治療，行急診手術(shù)探查、血腫清除及置管引流后痊愈出院。2組其余病例均未發(fā)生出血性事件，無(wú)切口血腫、黏膜出血、黑便等出血并發(fā)癥。

3　討　論

血栓形成基本因素即Virchow三聯(lián)征［2-3，6-7］：①血流淤滯；②血管壁損傷；③血液高凝狀態(tài)。骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防措施主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防［1］?；绢A(yù)防措施：①手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；②正確使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；④注重靜脈血栓預(yù)防知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉；⑤圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮［1］。物理預(yù)防主要包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等，是利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。物理預(yù)防是有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選的預(yù)防措施，而當(dāng)患者伴有血栓形成的高危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮藥物抗凝預(yù)防［1-2］。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指出，對(duì)于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議使用物理預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不預(yù)防或藥物預(yù)防；對(duì)于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，一旦確認(rèn)止血充分和出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，建議使用藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防［2］。北美脊柱協(xié)會(huì)關(guān)于脊柱手術(shù)后抗血栓治療的循證臨床指南［8］推薦：①在手術(shù)前或手術(shù)時(shí)就開(kāi)始使用下肢機(jī)械加壓裝置，直到患者完全恢復(fù)活動(dòng)為止；②最常見(jiàn)的后路擇期脊柱手術(shù)（主要包括椎間盤切除術(shù)和減壓術(shù)）不推薦藥物預(yù)防，如伴有血栓形成高危險(xiǎn)因素則考慮藥物預(yù)防；④在進(jìn)行藥物預(yù)防時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)。

Ploumis等［9］報(bào)道脊柱手術(shù)后VTE的發(fā)生率為0.5% ～ 2.5%，如果包括無(wú)癥狀的患者，則其發(fā)生率可高達(dá)15.0%。Glotzbecker等［10］的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)后DVT的發(fā)生率為0.3% ～ 31.0%，總體發(fā)生率為2.1%；PTE的總體發(fā)生率為0.3%。不同預(yù)防方法的DVT發(fā)生率各不相同：未預(yù)防為2.7%，彈力襪+氣壓泵為1.3%，藥物預(yù)防為0.6%。Yoshioka等［11］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路減壓組、頸椎融合固定組、胸椎融合固定組、腰椎后路減壓組及腰椎融合固定組VTE的發(fā)生率分別為2.8%、3.4%、10.8%、12.5%及10.1%。王東海等［12］報(bào)道，脊柱手術(shù)術(shù)后早期采用物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可降低VTE的發(fā)生率。本研究中物理預(yù)防組腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)生率為8.5%，與以往報(bào)道差異不大；而分級(jí)預(yù)防組采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)預(yù)防有效降低了VTE的發(fā)生率，說(shuō)明腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防很有必要性。另外需要注意的是，本研究中無(wú)癥狀型DVT患者共4例，其中物理預(yù)防組3例，分級(jí)預(yù)防組1例，多普勒超聲檢查證實(shí)均為肌間靜脈血栓。不同的血栓臨床意義不同，臨床上根據(jù)血栓的累及部位分為近端血栓和遠(yuǎn)端血栓。肌間靜脈血栓位于小腿遠(yuǎn)端，屬于遠(yuǎn)端血栓，局限性分布，常缺乏特異性表現(xiàn)，因此在臨床上容易被忽略［13］。大部分肌間靜脈血栓會(huì)逐漸消失，僅少部分可引起近端靜脈血栓進(jìn)展及肺栓塞［13-14］。與遠(yuǎn)端靜脈血栓相比，近端靜脈血栓被認(rèn)為更容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺栓塞、血栓后遺癥等［15］，因此務(wù)必引起足夠的重視，盡量做到早診斷、早治療。

藥物抗凝能降低脊柱手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是硬膜外出血。Cheng等［16］報(bào)道脊柱手術(shù)術(shù)后抗凝藥物引起的出血并發(fā)癥比較少見(jiàn)，大出血發(fā)生率為0.83%，硬膜外血腫發(fā)生率為0.40%。孫志堅(jiān)等［17］證實(shí)，對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的腰椎手術(shù)患者術(shù)后6 h開(kāi)始使用低分子量肝素預(yù)防VTE是安全有效的。本研究中有1例69歲患者在術(shù)后預(yù)防性抗凝期間并發(fā)硬膜外血腫，可能與患者術(shù)后次日早晨（術(shù)后12 h）自行口服阿司匹林有關(guān)；其余病例均無(wú)出血性事件發(fā)生。因此，腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)后VTE的抗凝預(yù)防總體是安全的。當(dāng)然也必須權(quán)衡血栓預(yù)防性抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊，尤其不能忽視術(shù)后隱性出血［18］，制定個(gè)體化預(yù)防性抗凝方案，對(duì)于VTE危險(xiǎn)等級(jí)較高的患者可適當(dāng)減少抗凝持續(xù)時(shí)間、首次劑量減半或初期止血完成后開(kāi)始抗凝。

綜上所述，基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)后VTE分級(jí)預(yù)防安全有效。對(duì)高?；驑O高危者推薦物理聯(lián)合藥物抗凝預(yù)防，臨床應(yīng)用時(shí)務(wù)必權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊，進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，因此，后續(xù)有必要進(jìn)行多中心前瞻性病例對(duì)照研究，以進(jìn)一步探討分級(jí)預(yù)防的有效性與安全性。

（收稿日期：2018-03-02）