有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正超高度近視的臨床觀察

吳善君，姚紅艷，忻丹麗，王云，毛偉

近年來(lái)，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯治中高度近視的報(bào)道較廣泛，相比激光角膜手術(shù)，由于不受角膜厚度的限制，具有矯正屈光度數(shù)高、手術(shù)可逆性、術(shù)后視力恢復(fù)快、預(yù)測(cè)性高及屈光穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[1]。筆者應(yīng)用有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 9月至2014年9月在寧波市眼科醫(yī)院開展超高度近視有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)患者59例115眼，均符合：（1）年齡20～50歲；（2）－9.0 D以上超高度近視，或準(zhǔn)分子激光不能手術(shù)矯正的患者，術(shù)前1年屈光狀況穩(wěn)定，變化＜0.5 D；（3）有強(qiáng)烈摘鏡要求；（4）前房深度（ACD）＞2.8 mm。其中男27例54眼，女32例61眼；年齡20～42歲，平均（26.5±6.7）歲；近視－ 8.5～－ 24.0 DS，散光－0.5～－4.5 DC。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括眼壓、驗(yàn)光（電腦驗(yàn)光、散瞳檢影）確定度數(shù)、最佳矯正視力、角膜酸鈉林格氏液沖洗前房，卡巴膽堿縮小瞳孔，復(fù)方乳酸鈉林格氏液充分沖洗前房，使前房黏彈劑全部排出，水閉合切口，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后4 h進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，眼壓測(cè)量，眼壓高者進(jìn)行相關(guān)降眼壓治療，術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼治療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1年，觀察指標(biāo)包括裸眼視力、最佳矯正視力、主觀和客觀驗(yàn)光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓測(cè)量、前房角測(cè)量及裂隙燈顯微鏡檢查，前節(jié)OCT測(cè)量ICL拱高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲率及前房深度。手術(shù)禁忌證：（1）有眼部其他疾病，如色素膜炎、青光眼及白內(nèi)障等；（2）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低、Fuch角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良或其他角膜病變患者；（3）妊娠期或哺乳期；（4）心理疾病患者[2]。術(shù)前檢查必須停戴軟性角膜接觸鏡至少1周，停戴硬性角膜接觸鏡至少3周，裂隙燈、眼底三面鏡檢查鏡排除眼部一般疾病，查裸眼視力，電腦驗(yàn)光、睫狀肌麻痹驗(yàn)光和顯然驗(yàn)光最佳矯正視力，查角膜曲率、角膜水平橫徑、前房深度、角膜地形圖及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。人工晶狀體及晶狀體度數(shù)的測(cè)定采用瑞士STAAR Surgical公司Visian ICL/TICL軟件計(jì)算晶狀體度數(shù)，角膜水平橫徑及前房深度由Pentacam（德國(guó)Oculus公司）檢查獲得，角膜水平橫徑兩腳規(guī)手工復(fù)測(cè)確定。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1周10∶30及1∶30虹膜上方激光周切口，TICL患者術(shù)前做好角膜水平標(biāo)記。術(shù)前半小時(shí)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min1次，共4次，常規(guī)消毒鋪巾，愛爾卡因表面麻醉，開瞼，顳側(cè)角鞏膜緣內(nèi)透明角膜作主切口，長(zhǎng)約3.0mm。前房注入甲基纖維素黏彈劑或透明質(zhì)酸鈉黏彈劑。12∶00或6∶00角鞏膜緣內(nèi)透明角膜作輔助切口，長(zhǎng)約2mm。主切口植入Visian ICL/TICL后房型人工晶狀體，調(diào)節(jié)至水平位，TICL患者進(jìn)一步調(diào)整人工晶狀體光學(xué)中心位于術(shù)前標(biāo)記好的位置。復(fù)方乳

2 結(jié)果

本組59例115眼患者均植入Visian ICL/TICL，光學(xué)面居中，無(wú)移位。術(shù)前裸眼視力0.01～0.15，最佳矯正視力0.25～1.0，術(shù)后裸眼視力0.4～1.0，112眼超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力1～2行。術(shù)后并發(fā)癥：3眼晶狀體前囊膜下混濁；8眼一過(guò)性眼壓升高；1眼晶體光學(xué)面下移，人工晶體置換后好轉(zhuǎn)；1眼術(shù)后2年外傷后人工晶體一攀脫入前房，手術(shù)后復(fù)位；6眼術(shù)后有眩光，1年后有所減輕；術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，術(shù)前平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（3248.3±278）個(gè)/mm2，術(shù)后 1 個(gè)月平均（3197.6±269）個(gè)/mm2，術(shù)后 2 年平均（3166.2±256）個(gè)/mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.76）；患者行前節(jié)OCT檢查，精確測(cè)量拱高了解ICL與晶狀體的位置關(guān)系，術(shù)后1個(gè)月時(shí)平均拱高（541±203）m，術(shù)后l年平均（522±218）m，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.72）；術(shù)前平均眼內(nèi)壓（13.4±1.9）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），術(shù)后1個(gè)月平均（14.4±1.8）mmHg，術(shù)后2年平均（13.8±2.2）mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.74）。

3 討論

ICL/TICL人工晶狀體制作是STAAR公司的專利材料，甲基丙烯酸羥乙酯（HEMA）是基于豬膠原蛋白的生物兼容聚合物材料，將0.3%特質(zhì)純化的膠原蛋白加入水凝膠聚合物中，含水量達(dá)35%，非常柔軟，具有特殊的拱形設(shè)計(jì)，固定在睫狀溝，將人工晶狀體和晶狀體分開，并保持其與晶狀體的安全距離[3]。

本組59例115眼均植入ICL/TICL，術(shù)后1 d視力即達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力，且相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，均達(dá)到很好的療效。本組患者術(shù)前與術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。3例前囊膜下混濁，為術(shù)后第1天至3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，隨診觀察2年無(wú)進(jìn)展，前囊膜下混濁及其臨床相關(guān)的白內(nèi)障在ICL植入術(shù)后受到重點(diǎn)關(guān)注，這一類型的白內(nèi)障其主要發(fā)生機(jī)制在于拱高過(guò)低或完全消失，或者拱高隨時(shí)間的延續(xù)而越來(lái)越小，導(dǎo)致ICL與晶狀體前囊膜有持續(xù)性或間歇性的接觸或摩擦[4]。ICL植入術(shù)后，患者理想的拱高必須在整個(gè)晶狀體前表面以前預(yù)留足夠的空間，一般推薦在裂隙燈檢查下拱高值應(yīng)位于1.0～1.5倍的中央角膜厚度。拱高過(guò)低（＜250 m）會(huì)引起白內(nèi)障，但拱高過(guò)高又會(huì)引起房角關(guān)閉，瞳孔阻滯而導(dǎo)致青光眼[5]。本組患者僅8例8眼一過(guò)性眼壓（術(shù)后3 d內(nèi)）升高，經(jīng)降眼壓治療后，眼壓很快得到控制，考慮因黏彈劑術(shù)中未吸凈所致，無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。

綜上所述，有晶狀體眼 ICLTM/TICL植入術(shù)矯治超高度近視療效好，術(shù)后視力恢復(fù)快，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，特別適用于不適合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的超高度近視患者，是治療超高度近視的一種有效、安全的方法。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、精確的術(shù)前檢查、高超的手術(shù)技巧及術(shù)后密切觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 羅棟強(qiáng),王華,陶思思,等.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正超高度近視的安全性[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2014,16(12)：712-716.

[2] 劉淼,俞方良.有晶體眼人工晶體植入術(shù)治療高度近視的研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,50(1)：113-116.

[3] 沈曄,李毓敏,王競(jìng).有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入和準(zhǔn)分子激光原位角膜磨削術(shù)矯正超高度近視的臨床評(píng)價(jià)[J].眼科學(xué)報(bào),2004,20(4)：201-205.

[4] 于莉,黎明,彭云,等.ICL晶狀體間距和虹膜張力對(duì)ICL術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障影響研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(6)：684-687.

[5] Sanders DR,Vukich JA,Doney K,et a1.U.S.food and drugadministration clinical trial oftheimplantablecontact lens for moderate tohighmyopia[J].Ophthalmology,2003,110(2)：255-266.