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    免疫組化染色在腎集合管癌與高級(jí)別尿路上皮癌鑒別診斷中的應(yīng)用

    2018-02-12 13:23:00胡曉嵐鮑軼于亞威張怡
    關(guān)鍵詞:局灶高級(jí)別尿路

    胡曉嵐,鮑軼,于亞威,張怡

    腎臟集合管癌(CDC)是一種少見(jiàn)類型的腎細(xì)胞癌(RCC)亞型,起源于遠(yuǎn)端腎小管,生物學(xué)行為高度惡性。在2016年的世界衛(wèi)生組織(WHO)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤分類中,CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:腫瘤主體位于腎髓質(zhì),組織學(xué)上以小管狀結(jié)構(gòu)為主伴有促纖維增生的間質(zhì)反應(yīng),瘤細(xì)胞核級(jí)別高,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),無(wú)其他類型的RCC和尿路上皮癌(UC)證據(jù)[1]。腎臟腎盂發(fā)生的UC罕見(jiàn),組織學(xué)上與膀胱的UC形態(tài)學(xué)形似,但研究證據(jù)表明上尿路(包括腎盂和輸尿管)發(fā)生的UC常表現(xiàn)為高級(jí)別組織學(xué)類型,在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛的浸潤(rùn)性生長(zhǎng),因此在形態(tài)學(xué)上有時(shí)候與CDC難以區(qū)分[2]。由于CDC目前術(shù)后以生物免疫治療為主,而高級(jí)別UC常需要術(shù)后的輔助化療,因而明確兩者的區(qū)分具有重要的臨床治療和預(yù)后意義。因此,本文主要討論常用和新近認(rèn)識(shí)的 RCC和UC免疫組化染色標(biāo)志物在兩者鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2004年 1月至2017年6月浙江省嘉興市第二醫(yī)院和嘉興市中醫(yī)醫(yī)院診治的腎臟CDC(8例)和腎臟浸潤(rùn)性高級(jí)別UC(15例),所有病例的組織學(xué)切片均重新回顧,依據(jù)2016年泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)而明確診斷[1]。病史信息來(lái)自存檔病案和電子病例系統(tǒng)的記錄,大體檢查來(lái)自存檔和電子病理系統(tǒng)的記錄。

    1.2 方法 切除腫瘤經(jīng)甲醛固定,石蠟包埋,3~4 m切片,常規(guī)HE染色。每例均選擇一個(gè)有代表性的蠟塊行免疫組化染色,采用EnVision兩步法,所用一抗和二抗以及DAB染色劑均購(gòu)自北京中衫金橋生物科技有限公司。所用一抗包括:PAX8、GATA3、P40、P63、CK7、CK20、CAIX、CD10、Vimentin、P504s等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63 胞核著色定義為陽(yáng)性,CAIX和CD10胞膜著色定義為陽(yáng)性,CK5/6、CK7、CK20 胞漿伴或不伴有胞膜著色定義為陽(yáng)性,Vimentin和P504s胞漿著色為陽(yáng)性。根據(jù)瘤細(xì)胞的陽(yáng)性著色范圍分為:0(0%陽(yáng)性)、1+(<25%陽(yáng)性)、2+(25%~50%陽(yáng)性)及3+(>50%陽(yáng)性);依據(jù)瘤細(xì)胞的陽(yáng)性著色強(qiáng)度分為:弱陽(yáng)性、中等程度陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性。免疫組化染色過(guò)程中均進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床結(jié)果 腎臟CDC8例,其中男5例,女3例;年齡41~79歲,中位年齡53歲;8例均表現(xiàn)為腰痛,其中6例伴血尿;5例影像學(xué)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移,其中4例可見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移,另1例骨轉(zhuǎn)移。腎臟高級(jí)別UC 15例,其中男7例,女8例;年齡47~81歲,中位年齡64歲;13例表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿,1例表現(xiàn)為腹痛,另1例表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕;9例就診時(shí)影像學(xué)提示區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有CDC和UC患者均行根治性腎切除術(shù)。

    2.2 病理學(xué)和免疫組化染色結(jié)果CDC腫瘤直徑3.5~16cm,平均9.7cm,腎髓質(zhì)均可見(jiàn)腫瘤累及,其中3例較小的腫瘤(直徑<4 cm)腫瘤主體位于腎髓質(zhì),切面灰白、灰紅。高級(jí)別UC腫瘤直徑4.1~22 cm,平均6.7 cm,切面灰白、灰紅,4例可見(jiàn)壞死。組織學(xué)上,CDC彌漫浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì),瘤細(xì)胞呈腺管狀、不規(guī)則乳頭狀、裂隙狀及小巢狀生長(zhǎng),間質(zhì)可見(jiàn)明顯的炎癥浸潤(rùn)和纖維增生性反應(yīng)。瘤細(xì)胞核漿比高,異型性明顯,核分裂象活躍,常見(jiàn)腎竇脂肪浸潤(rùn)(封四彩圖1)。5例局灶可見(jiàn)腺管和乳頭被覆鞋釘樣瘤細(xì)胞,3例可見(jiàn)局灶的肉瘤樣癌生長(zhǎng)方式,2例腫瘤周圍腎小管可見(jiàn)異型增生樣改變。廣泛取材均未見(jiàn)其他RCC成分,未見(jiàn)尿路上皮異型增生和原位癌。高級(jí)別 UC呈不規(guī)則巢團(tuán)狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng),7例部分區(qū)呈不規(guī)則腺樣生長(zhǎng)(封四彩圖2),4例可見(jiàn)局灶的假血管肉瘤樣生長(zhǎng),5例可見(jiàn)局灶的鱗狀分化特點(diǎn),4例可見(jiàn)區(qū)域呈肉瘤樣梭形細(xì)胞癌生長(zhǎng),瘤細(xì)胞嗜酸性或局灶透明,核異型性明顯,分裂像活躍,常見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓。11例高級(jí)別UC中腎盂尿路上皮可見(jiàn)異型增生和乳頭狀尿路上皮癌成分。免疫組化染色:CDC中8例(100%)彌漫強(qiáng)表達(dá)CK7和Vimentin,均為3+;8例(100%)強(qiáng)表達(dá)PAX8(封四彩圖3),其中5例為3+,3例為2+;5例(62.5%)強(qiáng)表達(dá)P504s,3例3+,2例2+;3例(37.5%)中等程度表達(dá)CAIX,2例2+,1例+;3例(37.5%)中等至強(qiáng)表達(dá)CD10,均為+;1例(12.5%)弱表達(dá)GATA3,+;其余標(biāo)志物包括P40、P63、CK5/6及CK20均陰性。UC中,15例(100%)彌漫表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CK7,均為3+;12例(80%)強(qiáng)表達(dá)GATA3(封四彩圖4),10例3+,2例2+;12例(80%)中等至強(qiáng)表達(dá)P63,均為3+;11例(73%)強(qiáng)表達(dá)P40,均為3+;9例(60%)強(qiáng)表達(dá)CK20,6例 2+,3例+;7例(46.7%)強(qiáng)表達(dá)P504s,均為2+;5例(33.3%)強(qiáng)表達(dá)Vimentin,均為3+;2例(13%)強(qiáng)表達(dá)CAIX,均為+;1例(6.7%)分別中等程度表達(dá) PAX8和CD10,前者+,后者2+。

    3 討論

    腎臟CDC罕見(jiàn),占所有RCC類型的比例不超過(guò)1%,是外科病理學(xué)領(lǐng)域里常見(jiàn)的診斷難點(diǎn)[1]。準(zhǔn)確的診斷需要結(jié)合大體、組織學(xué)和免疫組化染色來(lái)綜合判斷和分析,CDC最重要的鑒別診斷是其他類型的RCC伴肉瘤樣轉(zhuǎn)化、腎髓質(zhì)癌以及高級(jí)別浸潤(rùn)性UC,特別是當(dāng)高級(jí)別UC出現(xiàn)局灶的腺樣或肉瘤樣分化時(shí)更易于與CDC造成鑒別診斷混淆[2]。

    傳統(tǒng)上,CDC的診斷缺乏特異性的免疫組化標(biāo)志物,荊豆凝集素蛋白 1(UEA1)認(rèn)為診斷CDC具有較好的特異性,但其敏感性較差,僅37%~71%[1]。而CDC常表達(dá)CK7,高分子質(zhì)量角蛋白與尿路上皮癌存在明顯的重疊,進(jìn)一步加深鑒別診斷混淆。PAX8是一種核轉(zhuǎn)錄因子,廣泛表達(dá)于女性生殖道上皮、腎源性上皮、甲狀腺以及胸腺上皮,免疫組化染色核表達(dá)可用于識(shí)別這些上皮來(lái)源的腫瘤[3]。2010 年,Albadine 等[4]在 21例CDC和34例高級(jí)別UC中應(yīng)用免疫組化染色 PAX8和 P63發(fā)現(xiàn),100%的CDC表達(dá)PAX8,90%以上為彌漫表達(dá),僅14%的CDC表達(dá)P63,通常為局灶表達(dá);與之相反,97%的高級(jí)別UC表達(dá)P63,通常為中等至彌漫的陽(yáng)性,而僅8.8%的高級(jí)別UC表達(dá)PAX8,通常為局灶表達(dá)。PAX8+/P63-診斷腎臟CDC的敏感性達(dá)85.7%,特異性為100%;PAX8-/P63+診斷腎臟高級(jí)別 UC的敏感性為88.2%,特異性達(dá)100%。與上述文獻(xiàn)得出的結(jié)論相一致,本文中100%的CDC中等或彌漫的強(qiáng)表達(dá)PAX8,而高級(jí)別UC中僅1例中等程度表達(dá)PAX8;P63在所有的CDC中均不表達(dá),而表達(dá)于80%的高級(jí)別UC中。GATA3是新近認(rèn)識(shí)的一種核轉(zhuǎn)錄因子,調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞和尿路上皮以及乳腺上皮的合成,GATA3廣泛表達(dá)于乳腺癌和尿路上皮癌可用于這些腫瘤的鑒別診斷[3]。研究表明,GATA3表達(dá)于將近69%~90%的各種不同組織學(xué)亞型的尿路上皮癌中,具有較高的敏感性和特異性,是國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)(ISUP)目前推薦的用于證實(shí)腫瘤尿路上皮分化的一線標(biāo)志物之一[3]。與文獻(xiàn)報(bào)道的相似,本文發(fā)現(xiàn)高級(jí)別UC中80%中等至強(qiáng)表達(dá)GATA3,而CDC中僅1例局灶表達(dá)GATA3,進(jìn)一步證實(shí)GATA3可作為鑒別診斷高級(jí)別 UC與CDC另一有用的免疫組化診斷標(biāo)志物。P40是P63同源基因編碼的一種蛋白,與P63具有相似的免疫組化染色作用,有證據(jù)表明,P40相比于P63對(duì)于認(rèn)識(shí)基底細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞等具有更高的特異性和敏感性[5],在尿路上皮腫瘤中,尚未見(jiàn)P40和P63表達(dá)的比較分析,本文研究發(fā)現(xiàn)80%的高級(jí)別UC表達(dá)P63,而73%的高級(jí)別UC表達(dá)P40,兩者的表達(dá)僅有輕微的差異,更重要的是所有的CDC均不表達(dá)這兩個(gè)標(biāo)志物。因此,P40和 P63可作為GATA3和PAX8之外的主要免疫組化標(biāo)志物,聯(lián)合應(yīng)用于CDC與高級(jí)別UC的鑒別診斷,具有較高的敏感性和特異性。

    CK20通常表達(dá)于正常尿路上皮的傘細(xì)胞和高級(jí)別UC的癌細(xì)胞之中,較少表達(dá)于RCC中,但CK20在高級(jí)別UC中的比例通常不定,從35%~80%不等[1]。本文發(fā)現(xiàn)腎臟高級(jí)別UC中CK20表達(dá)率僅為60%,而CDC中CK20均陰性,因此CK20對(duì)于診斷高級(jí)別UC并與CDC區(qū)別有一定的特異性,但是敏感性稍差,可作為次要輔助鑒別診斷標(biāo)志物。CK7在高級(jí)別 UC和 CDC中通常均為彌漫表達(dá)。CAIX通常表達(dá)于透明細(xì)胞性RCC和透明細(xì)胞乳頭狀RCC[3],較少表達(dá)于乳頭狀RCC,偶爾可表達(dá)于CDC中,但在UC中偶爾也可為陽(yáng)性。與之相似,CD10偶爾亦可表達(dá)于高級(jí)別UC和CDC中,通常為局灶陽(yáng)性。Vimentin和 P504s常見(jiàn)表達(dá)于乳頭狀 RCC,但在分化較差的RCC中,如CDC等亦可出現(xiàn)不同比例的表達(dá);高級(jí)別UC,特別是出現(xiàn)肉瘤樣轉(zhuǎn)化者常見(jiàn)不同程度的表達(dá)Vimentin和P504s。

    腎臟的CDC罕見(jiàn),與浸潤(rùn)性高級(jí)別UC的鑒別診斷具有重要的臨床和預(yù)后意義,形態(tài)學(xué)診斷是基礎(chǔ),但免疫組化染色可扮演關(guān)鍵的作用。聯(lián)合應(yīng)用GATA3、P63或P40、PAX8是鑒別診斷高級(jí)別UC和CDC最有用的免疫組化套餐;GATA3+/P63或P40+/PAX8-強(qiáng)烈支持診斷高級(jí)別UC,GATA3-/P63或P40-/PAX8+強(qiáng)烈支持診斷CDC。CK20對(duì)于診斷高級(jí)別,UC并與CDC區(qū)別有一定的特異性,但是敏感性稍差,可作為次要輔助鑒別診斷標(biāo)志物。CK7、Vimentin和P504s在兩者中均有較高比例的表達(dá),而CD10和CAIX盡管在CDC中有一定的表達(dá),但在高級(jí)別UC中也偶有表達(dá),因此這些標(biāo)志物對(duì)于區(qū)分CDC和高級(jí)別UC的價(jià)值不大。

    [1]Moch H,Humphrey PA,Ulbright TM,et al.WHO Classification of Tumours of the UrinarySystemandMaleGenitalOrgan[M].Lyon:IARC,2016:29-30.

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