創(chuàng)新智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的重要路徑

劉步平 方春平 陳楚杰 潘華峰

看病難、看病貴是世界各國醫(yī)療保健面臨的共同難題，重治療、輕預防還是我國近三十年來醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本現(xiàn)狀，已成制約經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的重要瓶頸。中醫(yī)藥學深具原創(chuàng)優(yōu)勢和自身特色，注重預防保健，使用簡便廉驗，符合人類價值重新定位和國家戰(zhàn)略重心轉移[1-6]，有望為全球衛(wèi)生服務特別是社區(qū)衛(wèi)生服務提供中國方案。目前，我國中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務取得長足進步[7-11]，但發(fā)展不平衡、不充分及與群眾健康衛(wèi)生需求的矛盾依然存在。本文多維審視中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的現(xiàn)狀與態(tài)勢，提出創(chuàng)新智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務必須堅持“政府主導、用戶中心、服務導向”，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，整合調(diào)動利益各方的參與熱情，依靠“六多并行”突破關鍵瓶頸，著力增強可及性、效用性、交互性。

1 多翼向心：創(chuàng)建智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)狀組織結構

經(jīng)過近年快速發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點初具規(guī)模，為保障社區(qū)居民身心健康做出了積極貢獻，但網(wǎng)點分布不合理、資源配置不均衡、供應數(shù)量絕對不足的狀況依然突出，亟需快速富集大量資源，單純依靠人力、財力投入勢必給經(jīng)濟社會發(fā)展造成巨大壓力，必須另辟蹊徑，優(yōu)化資源配置結構，強化資源整合利用，充分依托現(xiàn)有平臺，實行國家-社區(qū)垂直管理。具體而言，信息服務依托電子政府系統(tǒng)，建立智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務信息國家中心和社區(qū)中心，前者統(tǒng)一歸集服務信息、技術信息、政府信息等全國適用的共性信息，后者分散集結該社區(qū)特色優(yōu)勢的服務信息和技術信息并與國家中心鏈接，均配備專門人員負責技術維護，實現(xiàn)信息無縫對接和共享；技術服務依托各地公立醫(yī)院特別是綜合實力拔尖的三級甲等醫(yī)院，將智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就近納入當?shù)毓⑨t(yī)院統(tǒng)一管理，人員資源建設統(tǒng)一規(guī)劃和實施，專職服務人員和兼職服務人員均從醫(yī)院輪崗調(diào)用，對醫(yī)護人員的社區(qū)衛(wèi)生服務時數(shù)、登錄網(wǎng)絡中心回應居民需求的數(shù)量做出硬性規(guī)定；志愿服務人員由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理，設定資質(zhì)標準，定期培訓考核，確保質(zhì)量素養(yǎng)?？傊?，盡量提升相關人員質(zhì)素，最大限度縮減管理層級，將互聯(lián)網(wǎng)技術創(chuàng)新與服務組織網(wǎng)絡創(chuàng)新有機結合起來，努力打破社區(qū)服務在信息收集、信息傳遞、服務回應上的條塊分割，實現(xiàn)不同社區(qū)居民的服務信息動態(tài)管理、全程留痕、統(tǒng)一指揮、快速反應、協(xié)同處置，逐漸由“被動”轉向“主動”、由“單一”轉向“協(xié)同”，切實增強智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務信息的采集范圍和采集效率。

2 多渠分流：構建智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務互動溝通平臺

信息不對等，溝通不順暢，互動不積極，導致有限資源局部閑置、重復消耗、低效使用，在一定程度上加劇了社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡、不充分及與社區(qū)居民健康衛(wèi)生需求之間的矛盾。有效解決這個問題，需要多方互動，多措并舉，總體原則是“分類管理，能上不下”。具體而言，就是建立社區(qū)衛(wèi)生服務的標準路徑，細化各個環(huán)節(jié)的服務內(nèi)容，并對服務的方式方法分門別類，根據(jù)服務種類確定是提供互聯(lián)網(wǎng)線上服務還是線下服務，在智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務信息平臺設立服務咨詢、保健咨詢、在線繳費、個人檔案等條目，分別集納相關信息，均能實現(xiàn)時段檢索，縮短用戶搜索時間，降低用戶搜索成本，提高資源使用效益。其中，服務咨詢包括但不限于服務簡介、適用對象、典型案例、前期準備、服務流程、服務預約、服務收費、注意事項等內(nèi)容，保健咨詢包括但不限于核心問題、現(xiàn)有表現(xiàn)、解決目標、解決建議、注意事項等內(nèi)容，在線繳費包括但不限于所有服務內(nèi)容的預繳費、現(xiàn)繳費及其金額、進度、下一步指引等內(nèi)容，個人檔案包括但不限于社區(qū)居民的健康檔案、服務記錄、檢查結果等內(nèi)容?？傊瑘猿帜芫€上解決的問題始終堅持線上解決、適合線上解決的問題創(chuàng)造條件線上解決、能夠一起解決的問題絕不分散解決，同時輔以電話、微信公眾號、微課堂、公共郵件、專項調(diào)查等多種渠道，實現(xiàn)智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務及其需求無縫對接，用足、用活現(xiàn)有的各類資源，實現(xiàn)資源使用效益最大化。

3 多層聚類：優(yōu)化智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源放置框架

現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務資源的配置思路，多是站在方便管理的立場，更多關注資源本身的特點和特質(zhì)，甚至根據(jù)應急需要隨意調(diào)整，很少從用戶角度出發(fā)，兼顧社區(qū)居民使用衛(wèi)生服務資源的認知規(guī)律和行為特征。因此，在確定中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置時，應兼顧管理者和社區(qū)居民的雙方特質(zhì)，總體思路是，根據(jù)求安、求知、求奇、求參等心理需要，結合不同社區(qū)居民的認知規(guī)律和線上線下行為特點，合理設置語法、語義、語用，增加中醫(yī)藥社區(qū)服務的有用感和易用感，實現(xiàn)資源集約化、信息集中化、服務個性化、系統(tǒng)可嵌入。其中，資源集約化就是集中智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的人力、物力、財力、信息、安全、平臺等各類軟硬件資源，提高資源特別是珍稀資源的重復利用率，避免資源特別是優(yōu)質(zhì)資源的閑置浪費率；信息集中化就是如前所述盡量集中所有信息資源，訂立統(tǒng)一、標準的數(shù)據(jù)格式，避免信息孤島，實現(xiàn)信息分散動態(tài)采集、即時集中管理、共建共享應用，既增加服務可及性，又保證服務公平性；服務個性化就是對居民使用信息和服務的海量數(shù)據(jù)進行分類挖掘、聚類分析，生成個性化的需求模式、需求習慣甚至信息查閱特征，并進行記憶保留和行為自動預判導引，為每個居民提供長期定制式的個性化服務；系統(tǒng)可嵌入就是根據(jù)行為習慣，將用戶每步操作可能用到的信息、服務、工具等嵌入到即時信息，方便用戶快捷使用?？傊?，應以用戶需求為中心、以用戶需求滿足為目標、以用戶需求特征為指針，不斷優(yōu)化智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源投放的位置、方式和時間。

4 多維協(xié)同：培育智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務跨界供給團隊

在資源數(shù)量和結構恒定的前提條件下，最大限度釋放人力資源的潛在效能，常是提升社區(qū)衛(wèi)生服務供給效益的核心關鍵。面對資源數(shù)量、結構短期內(nèi)難以徹底改觀的局面，創(chuàng)新智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務應該首先從供應方入手，持續(xù)推進供給側結構性改革，努力促成供給主體多樣化、供給體系開放化、供給手段人性化、供給形式多維化。其中，供給主體多樣化是指根據(jù)服務的種類和特質(zhì)，參考國外經(jīng)驗，融合國內(nèi)實踐，分別由政府、社團、居民分別提供相應的服務，總體原則是政府“能放盡放、強化監(jiān)管”，充分發(fā)揮市場在智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置中的決定性作用，吸引和凝聚各方面力量共同推進智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務；供給體系開放化就是實行智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務項目化管理，明晰服務的具體內(nèi)涵、評測標準、評測程序、獎罰措施等內(nèi)容，通過公開招標等一切有利于公開公平競爭的方式確定提供方，相應服務既可由國內(nèi)機構和人員提供、也可由國外機構和人員提供，既可以政府委托實施、也可以社區(qū)申請實施；供給手段人性化就是緊扣社區(qū)居民的衛(wèi)生服務需求，查漏補缺，通過共建、共享、共治、互補、互聯(lián)、互助，實現(xiàn)智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務無縫覆蓋全部居民和服務全程；供給形式多維化就是依托現(xiàn)有平臺和業(yè)態(tài)，在充分調(diào)研的基礎上，按照“互聯(lián)網(wǎng)+”的思路，積極整合帶動健康管理服務、中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務、健康養(yǎng)老服務、健康旅游服務、健康文化服務、健康信息服務等新型健康服務業(yè)以及商業(yè)健康保險、藥品和醫(yī)療設備、物流、移動終端和穿戴式植入式智能終端設備等健康服務相關支撐產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，培育和打造體系完整、應用領先的智慧健康產(chǎn)業(yè)體系，實現(xiàn)“居民有需求社區(qū)就服務”。

5 多元回歸：探索智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務風險決策模型

當今時代瞬息萬變，不可知不確定的因素大幅增加，某種程度上潛在風險無處不在。創(chuàng)新智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務，應該前瞻布局、謀定后動，從決策開始加強風險管控，防止本來有限的資源無故損耗浪費。智慧中醫(yī)藥社區(qū)服務無論是公益服務還是非公益服務，都會涉及供應方和需求方，因此學者們也將相應的風險決策模型分成兩大類。一類是供方風險決策模型，其建立方式似前所述，全面收集智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務全員全程產(chǎn)生的海量信息數(shù)據(jù)，選擇效率、效益、效果等各方關注的重點指標作為自變量，選擇其他各級各類信息數(shù)據(jù)作為應變量，通過多類挖掘、分層聚類、關聯(lián)規(guī)則等計算機技術手段和先進算法，尋找兩者之間的相關性、相關強度及其特征規(guī)律，幫助智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的提供方進行科學決策，有效管控風險，確保目標實現(xiàn)。另一類是需方風險決策模型，可以選擇中風、糖尿病、單純肥胖、先兆流產(chǎn)、胎內(nèi)發(fā)育障礙等社區(qū)常見慢性疾病、社會重大危險疾病，通過全國甚至全球的多中心、大樣本協(xié)作研究，建立社會影響深遠、居民普遍關切、社會共性需要的風險控制模型，免費開放給社區(qū)居民使用，幫助和指導社區(qū)居民自主檢測放棄智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務干預的潛在風險，并最終選擇智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的有效類型，切實提高未病先防、既病防變、痊后防復的及時性和有效性，減少智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源的過度消耗，放大智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務資源的使用效益。

6 多方聚焦：創(chuàng)立智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核體系

加強績效考核，有助于檢驗目標實現(xiàn)程度、評測資源使用效益、發(fā)現(xiàn)工作存在問題、明晰今后努力方向，越來越受到各國政府、機構、民眾關注和重視。毋容置疑，績效考核也是創(chuàng)新智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的題中要義之一。眾所周知，智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的對象是社區(qū)居民，目標在保障居民健康。因此，智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核應該通過評分權重、參與比例等途徑，切實突出社區(qū)居民的中心地位和保障社區(qū)居民健康的核心任務。但是，智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務歸根結底是政府主導的公共服務，畢竟牽涉到多界多方，相關績效考核應該充分考慮這些方面，在堅持政府主導的前提下，做到上下結合、內(nèi)外聯(lián)動，廣泛吸納各界各方參與，合理兼顧各界各方的滿意度和美譽度。也就是說，除了按照前述方法和宗旨科學創(chuàng)立測評體系，智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的考核人員應該包括但不限于社區(qū)居民以及智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的供方機構代表、管理機構代表、志愿人群代表、平臺維護代表，考核方式應該根據(jù)服務項目的種類和特點，通過發(fā)放問卷、線上問答等途徑靈活采取即時點評、定期檢查、不定期抽查等。只有這樣，才能以考促評、以考促改、以考促建，實現(xiàn)智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的全面創(chuàng)新，為優(yōu)化衛(wèi)生服務特別是社區(qū)衛(wèi)生服務提供經(jīng)得起歷史檢驗、受到全球普遍公認的中國方案，盡快實現(xiàn)中華民族熱切期盼的中國夢。