輸液港置入術(shù)的靜脈穿刺方法和入路的選擇

陳　挺，徐　亮，陶　科，周　棟，王　飛

（1常熟市中醫(yī)院普外科，江蘇215500；2常熟市第一人民醫(yī)院）

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）是一種植入在皮下可長(zhǎng)期留置的深靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和輸液導(dǎo)管組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、采集血樣等，為患者提供長(zhǎng)期的靜脈通道[1-2]。后入路、中央入路是臨床上常用的輸液港置管方式。由于國(guó)內(nèi)開展時(shí)間較短，目前對(duì)這兩種入路在輸液港應(yīng)用中的安全性和有效性尚未形成共識(shí)。因此，本文選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院和常熟市第一人民醫(yī)院于2016年3月—2017年11月行TIVAP的180例腫瘤患者，比較后入路與中央入路兩種入路方式以及B超引導(dǎo)下穿刺的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料180例乳腺癌和其他腫瘤患者，其中男性64例，女性116例，年齡32～83歲，平均45.3歲。按照靜脈輸液港入路不同，分為后入路組和中央入路組各90例。后入路組中男性32例，女性58例，年齡32～82歲，平均45.2±3.5歲，乳腺癌55例，胃癌23例，結(jié)腸癌12例。中央入路組中男性32例，女性58例，年齡 33～83歲，平均 45.4±4.2歲，乳腺癌 53例，胃癌26例，結(jié)腸癌11例。兩組性別、年齡、疾病構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2植入方法靜脈輸液港為美國(guó)巴德公司產(chǎn)品。兩種手術(shù)方式均采用局部麻醉，在導(dǎo)管室進(jìn)行，由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后攝X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，當(dāng)天即可使用輸液港進(jìn)行輸血、補(bǔ)液，第1～3天開始進(jìn)行化療。

1.2.1后入路組：從胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界處偏后約1.0cm處進(jìn)針，向胸鎖關(guān)節(jié)處穿刺。在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管置入血管，導(dǎo)管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界處。導(dǎo)管留置到位后，建立皮下隧道和囊袋，選擇鎖骨下窩為輸液港注射座的固定部位，注射座處的皮下組織厚度應(yīng)為0.5～1.5cm，將導(dǎo)管與注射座連接。

1.2.2中央入路組：于三角區(qū)頂點(diǎn)（在鎖骨上3-5cm，環(huán)狀軟骨水平）穿刺，針尖指向同側(cè)乳頭，與冠狀面呈30°。一手輕觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)且固定皮膚，負(fù)壓刺入，邊進(jìn)針邊抽回血。進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管置入血管，導(dǎo)管留置到位后在鎖骨下窩建立皮下隧道和囊袋。導(dǎo)管要轉(zhuǎn)180°向下走行，注射座埋植在鎖骨下窩。

1.3靜脈穿刺方法按照靜脈穿刺方法的不同，后入路組分為盲穿組和B超引導(dǎo)組各45例。盲穿組中男性16例，女性29例，年齡32～81歲，平均45.1±4.2歲，乳腺癌28例，胃癌11例，結(jié)腸癌6例。B超引導(dǎo)組中男性16例，女性29例，年齡33～82歲，平均45.3±4.1歲，乳腺癌27例，胃癌12例，結(jié)腸癌6例。兩組性別、年齡、疾病構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。盲穿組為醫(yī)師根據(jù)個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)，按照上述穿刺流程進(jìn)行穿刺。B超引導(dǎo)組則在B超引導(dǎo)定位下，確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)行靜脈穿刺。

1.4觀察指標(biāo) （1）置管成功率。（2）并發(fā)癥：圍術(shù)期并發(fā)癥包括氣胸、血胸、淋巴導(dǎo)管損傷、置管偏離、導(dǎo)管扭結(jié)、打折致輸液不暢、鎖骨區(qū)皮膚疼痛、切口感染、局部血腫等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括局部皮膚破潰、導(dǎo)管異位、纖維蛋白鞘形成、夾閉綜合征、港體翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管脫斷、導(dǎo)管相關(guān)感染等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以率描述，組間差異性比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩種入路置管成功率后入路組90例中85例（94.4%）置管成功，中央入路組90例中76例（84.4%）置管成功，兩種入路置管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.766，P＜0.05)。

2.2兩種入路圍手術(shù)期并發(fā)癥后入路組誤入動(dòng)脈2例，氣胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；中央入路組誤入動(dòng)脈1例，氣胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%，兩組均無(wú)血胸、切口感染、切口裂開等，兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.924，P＞0.05）。

2.3兩種入路遠(yuǎn)期并發(fā)癥后入路組無(wú)輸液不暢，無(wú)血栓形成，中央入路組輸液不暢4例，血栓形成4例，并發(fā)癥發(fā)生率8.89%。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.957，P＜0.05）。

2.4兩種穿刺方法置管成功率盲穿組45例中首次穿刺置管成功40例（88.89%），B超引導(dǎo)組45例（100.00%）首次穿刺置管均獲成功，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.766，P＜0.05）。

2.5兩種穿刺方法并發(fā)癥盲穿組出現(xiàn)并發(fā)癥8例（17.78%），包括氣胸1例，穿刺動(dòng)脈2例，輸液不暢1例，血腫3例，導(dǎo)管相關(guān)感染1例。B超引導(dǎo)組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（4.44%），包括導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異位各1例。兩組穿刺方法并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P＜0.05）。

3　討　論

1982年Niederhuber等[3]首先通過外科技術(shù)經(jīng)頭靜脈放置TIVAD，它是一種植入皮下可長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的深靜脈輸液裝置，是安全、有效的治療途徑[4-5]，使用年限長(zhǎng)，在臨床上的應(yīng)用范圍廣泛，可輸注化療藥物、抗生素、胃腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、血液制品[6]等。具有體外無(wú)留置管，護(hù)理便捷，方便患者日?；顒?dòng)等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。輸液港置管靶血管主要是頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈直徑約1.3cm，較鎖骨下靜脈粗大，解剖變異少。頸內(nèi)靜脈基本在胸鎖乳突肌下方（內(nèi)側(cè)）走行，從胸鎖乳突肌前緣測(cè)量，與頸內(nèi)靜脈上中下段的中點(diǎn)距離分別移行1～15mm。頸內(nèi)靜脈穿刺按頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的解剖關(guān)系，可分為前路、中路、后路3種方式。前入路：于胸鎖乳突肌中點(diǎn)觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，從頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)進(jìn)針，針尖向同側(cè)乳頭穿刺。中央入路：于三角區(qū)頂點(diǎn)（在鎖骨上3～5cm，環(huán)狀軟骨水平）處，針尖指向同側(cè)乳頭，與冠狀面呈30°，一手輕觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)且固定皮膚，負(fù)壓刺入。后入路：從胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界處偏后約1.0cm處進(jìn)針，向胸鎖關(guān)節(jié)處穿刺。

本研究結(jié)果顯示，中央入路首次穿刺成功率為84.4%，低于后入路組的94.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后入路的頸內(nèi)靜脈穿刺方式是從胸鎖乳頭肌外緣與鎖骨交界處偏后約1.0cm處進(jìn)針，進(jìn)針方向?yàn)橄蛐劓i關(guān)節(jié)處穿刺、胸鎖乳突肌前后腳中點(diǎn)。由于后入路可穿刺靜脈范圍較中央入路要寬，而且導(dǎo)管隧道建立后導(dǎo)管弧度更加圓潤(rùn)，不易成角，導(dǎo)管活動(dòng)度受頸部活動(dòng)的影響更小。本研究發(fā)現(xiàn)，后入路組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，特別是輸液不暢、血栓形成的發(fā)生率明顯低于中央入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不同患者頸內(nèi)靜脈的粗細(xì)、位置不完全一致，其肥胖程度以及術(shù)中擺放體位合作程度也不同，給穿刺帶來(lái)不確定因素。B超下可以很清晰顯示要穿刺的靶血管，在直視下穿刺誤損傷小，成功率高。本研究結(jié)果顯示，B超引導(dǎo)組不但首次穿刺成功率100.00%高于盲穿組88.89%，而且并發(fā)癥發(fā)生率4.44%也明顯低于盲穿組17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在B超引導(dǎo)下穿刺對(duì)操作者，特別是剛?cè)腴T的醫(yī)師具有明顯的意義。

總之，后入路組應(yīng)作為植入式靜脈輸液港置管的首選路徑，B超引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率高，可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Piredda M，Biagioli V，Giannarelli D，et al.Improving cancer patients’knowledge about totally implantable access port：a randomized controlled trial［J］.Support Care Cancer，2016，24（2）：833-841.

[2]Gebauer B，El-Sheik M，Vogt M，et al.Combined ultrasound and fluoroscopy guided port catheter implantation—high success and low complication rate［J］.Eur J Radiol，2009，69（3）：517-522.

[3]Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment［J］.Surgery，1982，92（4）：706-712.

[4]Gonsalves CF，Eschelman DJ，Sullivan KL，et al.Incidence of central vein stenosis and occlusion following upper extremity PICC and port placement［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26（2）：123-127.

[5]Coady K，Ali M，Sidloff D，et al.A comparison of infections and complications in central venous catheters in adults with solid tumours［J］.J Vasc Access，2015，16（1）：38-41.

[6]Heibl C，Trommet V，Burgstaller S，et al.Complications associated with the use of Port-a-Caths in patients with malignant or haematological disease：a single-centre prospective analysis［J］.Eur J Cancer Care（Engl），2010，19（5）：676-681.

[7]羅祎，石磊，江智霞，等.植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（22）:1681-1685.

[8]Marcy PY，Chamorey E，Amoretti N，et al.A comparison between distal and proximal port device insertion in head and neck cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34（11）：1262-1269.