急性腦梗死動脈取栓治療體會

姚天春,孟春艷,趙原正

(梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

急性腦梗塞是一種缺血性腦功能障礙性疾病，常見腦動脈硬化、高血壓等疾病患者中，大多數患者伴有不同程度的殘疾，對患者的健康造成重大威脅。急性腦梗塞治療的關鍵是盡早開通閉塞的血管，方法主要有靜脈溶栓、動脈溶栓和血管內機械取栓。目前血管內取栓被認為是早期再通前循環(huán)血管的最有效方法?，F有2016年7月—2017年12月期間治療的10例大腦中動脈閉塞患者，取得良好的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在2016年7月—2017年12月期間10例急性腦梗塞并行動脈取栓治療的患者為研究對象?；颊吣挲g50～78歲，平均為63.5歲;男性患者6例，女性患者4例。發(fā)病后到就診時間為6～8 h。

入選標準：1)患者年齡18～80歲，性別不限；2)發(fā)病時間在2～6 h之內；3)臨床癥狀考慮為前循環(huán)的急性腦梗死；4)術前頭部CT未見顱內出血及早期大面積腦梗死；5)全腦血管造影證實為大腦中動脈閉塞[1]。

排除標準：1)頭部CT顯示顱內出血或腦梗死已顯影者；2)有出血傾向者；3)有重要器官衰竭者。

1.2 方 法

一般選擇局部麻醉，如患者躁動明顯、不能配合手術，給予全身麻醉。用Seldinger穿刺法穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘后送入豬尾導管及單彎導管行主動脈弓及全腦血管造影。確定大腦中動脈閉塞后，更換導引導管，用微導管配合微導絲通過閉塞血管遠端。造影明確導絲位置及閉塞血管的長度，將Solitaire AB支架經微導管置入，支架到位后將支架完全釋放，留置5 min后將支架與微導管同時回撤入導引導管并拉出體外。撤出微導管過程中用50 mL注射器抽吸導引導管，以避免碎裂血栓逃逸堵塞遠端血管。取栓后造影評估血管再通情況，一般支架取栓不超過5次，取栓次數越多，出血風險越大。如造影顯示血管高度狹窄(狹窄≥50%)，則可采用球囊成形術和(或)支架血管內成形術。此時，患者應導管內推注替羅非班8～10 mL，然后每小時6～8 mL持續(xù)靜脈泵入，維持4 h。且術后需口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，嚴密觀察24 h以上。

1.3 資料收集

收集患者年齡、性別、發(fā)病時間等疾病信息，以及基礎疾病(高血壓、糖尿病等)，治療前、后GCS評分及NIHSS評分，血管閉塞至開通時間，手術中拉栓次數及是否使用球囊擴張或支架植入。

1.4 療效評估

術后6～72 h內行頭部CT或核磁共振檢查，排除腦出血或大面積腦梗死，并用NIHSS記錄患者術后7 d情況。

1.5 結 果

10例患者中，1例患者使用球囊輔助支架植入，術后血管再次閉塞，術后大面積腦梗死，并因并發(fā)肺部感染，家屬放棄治療，術后90 d調查患者死亡。余9例患者術中造影證實血管再通效果滿意，術后7 d NIHSS評分明顯下降。術后并發(fā)少量顱內出血2例(占20%)，死亡1例(占10%)，大面積腦梗死1例(占10%)，術后90 d生存率90%。

2 討 論

急性腦梗死盡早開通閉塞的血管、恢復腦組織血流是治療腦梗死的關鍵。動脈取栓術是通過介入的方法利用支架等設備進行血管內取栓，使腦血流再通，術前可以使用(或不用)溶栓藥物，時間也較靜脈和動脈溶栓短[2]。結合2015年版急性缺血性卒中中國指南，靜脈溶栓、動脈溶栓及血管內治療在前循環(huán)急性腦卒中的治療地位，動脈取栓術為Ⅰ類推薦(A級證據)[3]。Solitaire支架最早用于栓塞腦動脈瘤彈簧圈輔助治療，新型的Solitaire AB支架取栓效果更安全、有效，并能有效防止血栓碎塊逃逸至遠端血管分支發(fā)生新的栓塞事件的發(fā)生[4]。

大腦中動脈閉塞動脈取栓治療中的體會：1)患者腦梗死發(fā)生至血管再通時間越短越好，時間越長其并發(fā)癥及愈后不良癥狀隨之上升。按規(guī)定，超過8 h的大腦中動脈閉塞不能行動脈取栓術。2)麻醉方式最好能在局麻下完成，其優(yōu)點是操作簡便，縮短手術前準備時間，且便于觀察患者意識、肢體活動等情況。如果患者劇烈躁動影響手術操作，易改為全麻。否則影響手術操作，甚至帶來腦出血的可能。3)拉栓次數問題，通常經過2～3次拉栓可開通大部分閉塞血管，但隨著拉栓次數增加，術中風險及其他不良事件的發(fā)生會明顯增加。4)血管再通后，如發(fā)現血管狹窄大于50%的病例，最好使用球囊擴張輔助和(或)支架植入術，以避免遠期血管再閉塞的發(fā)生。

參考文獻：

[1] 中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組,急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識組.急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2014,94(27)：2097-2101.

[2] BENDSZUS M,RINGLEB P A.Interventional treatment of stroke:mechanical thrombectomy[J].Nervenarzt,2015,86(10):1199.

[3] 中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J].中國卒中雜志，2015,10(7)：590-606.

[4] PARK H,HWANG G J,JIN S C,et al.A retrieval thrombectomy technique with the Solitaire stent in a large cerebral artery occlusion[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(8):1625-1631.