重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)的研究進(jìn)展

王玲，唐禮麗

(解放軍第三醫(yī)院 傳染結(jié)核防治所，陜西 寶雞 721006)

隨著科技的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，護(hù)理學(xué)的內(nèi)涵也發(fā)生了很大的改變，要求護(hù)理管理者由經(jīng)驗(yàn)管理轉(zhuǎn)向科學(xué)管理，由定性管理轉(zhuǎn)向定量管理，在保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全的的前提下，根據(jù)護(hù)理工作量進(jìn)行合理的人力資源配置。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院危重患者集中的科室，為預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性感染，ICU實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，所有的護(hù)理工作均由護(hù)士獨(dú)立完成，導(dǎo)致ICU的護(hù)理工作量高于其他臨床科室且難以測(cè)量。因此，如何科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地反映ICU的護(hù)理工作量，以實(shí)現(xiàn)合理的人力資源配置、彈性排班和績(jī)效考核，是ICU護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。ICU護(hù)理工作量的評(píng)估開(kāi)始于20世紀(jì)70年代，之后由于對(duì)具體的ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具的需求日益增加，使很多相關(guān)護(hù)理活動(dòng)的評(píng)分系統(tǒng)得以發(fā)展[1]。本文對(duì)ICU護(hù)理工作量相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行綜述，以期為今后相關(guān)研究的開(kāi)展提供參考。

1 相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)的研究進(jìn)展

1.1 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度反映護(hù)理工作量的評(píng)估系統(tǒng)

1.1.1 急性生理慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) APACHE是疾病嚴(yán)重程度評(píng)估工具，最開(kāi)始由Knaus等[2]于1981年提出，APACHEⅡ是Knaus等[3]在APACHEⅠ是基礎(chǔ)上提出，由急性生理評(píng)分(acute physiology scale，APS)、慢性健康評(píng)分(chronic health scale，CHS)、年齡評(píng)分等三部分組成，三部份分?jǐn)?shù)總和為APACHEⅡ總分，分值范圍為0～71分，得分越高疾病越嚴(yán)重。之后，又有研究者相繼提出了APACHE Ⅲ和APACHE Ⅳ，但APACHEⅡ仍然是目前ICU使用最廣泛的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可作為評(píng)估ICU患者病情危重程度和預(yù)后的指標(biāo)[4]。

Peng等[5]證實(shí)APACHEⅡ評(píng)分可作為護(hù)理工作量的重要指標(biāo)。Gao等[6]的研究得出，急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit，EICU)的APACHEⅡ評(píng)分可預(yù)估護(hù)理工作量。劉春香等[7]提出，APACHEⅡ評(píng)分為醫(yī)院合理利用有限的醫(yī)療設(shè)施和護(hù)理人力資源、護(hù)理管理決策者進(jìn)行護(hù)理人力資源調(diào)配，提供了客觀依據(jù)。熊杰等[8]依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ICU患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理使ICU護(hù)理資源得到了更合理的配置，也提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。邱宇茹等[9]根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分調(diào)整護(hù)患比，結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量有所提高，護(hù)士工作強(qiáng)度降低、工作滿意度提高。然而，APACHE原本是為綜合ICU設(shè)計(jì)，在?？艻CU的使用比較局限，并且其本身是疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，用于護(hù)理工作量評(píng)估并指導(dǎo)人力資源配置還存在爭(zhēng)議。此外，APACHE評(píng)分不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需2～24 h，也客觀上限制了APACHE評(píng)分在護(hù)理上的應(yīng)用[10]。

1.1.2 簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分(simplified acute physiology score，SAPS) SAPS和APACHE一樣，是適合在綜合ICU評(píng)估急危重癥患者疾病嚴(yán)重程度的客觀體系。1984年法國(guó)學(xué)者Le Gall等[11]提出SAPSⅠ，之后經(jīng)過(guò)補(bǔ)充完善，于1993年提出了SAPSⅡ。SAPSⅡ包括17項(xiàng)變量，每項(xiàng)變量取值0～26分，取入住ICU后24 h內(nèi)的最差值，各項(xiàng)分值之和即為SAPSⅡ總分，總分0～163分，得分越高，提示疾病越嚴(yán)重，病死率越高。Metnitz等[12]于2005年提出SAPS Ⅲ，雖然其具有更科學(xué)的指標(biāo)和良好的預(yù)測(cè)能力，但其過(guò)高的預(yù)測(cè)了病死率，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面沒(méi)有SAPSⅡ的適用性好[13]，因此在ICU的應(yīng)用還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證和校準(zhǔn)。

吳榮等[14]根據(jù)SAPSⅡ評(píng)分進(jìn)行人力資源配置，護(hù)理人員感覺(jué)勞動(dòng)強(qiáng)度適中，對(duì)患者的護(hù)理措施也能夠高效完成，因此提高了醫(yī)療質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。然而，Kraljic等[15]研究證實(shí)，護(hù)理工作量與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但SAPSⅡ評(píng)分低卻不一定說(shuō)明護(hù)理工作量低。Lucchini等[16]也指出，SAPSⅡ不能完全反映護(hù)理需求，有的患者有較高的SAPSⅡ評(píng)分而護(hù)理需求量較低，相反，有的患者SAPSⅡ評(píng)分較低而護(hù)理需求量較高。SAPSⅡ使用簡(jiǎn)便，數(shù)據(jù)易收集，但其計(jì)分相對(duì)粗糙，沒(méi)有包含不同疾病的權(quán)重，因此臨床上常將其用于和他評(píng)價(jià)系統(tǒng)的效能比較上。

1.1.3 早期預(yù)警評(píng)分(early warning score，EWS) EWS評(píng)分是用來(lái)評(píng)價(jià)患者病情的潛在危險(xiǎn)性，包括精神反應(yīng)、脈搏、收縮壓、呼吸頻率和體溫5個(gè)生理指標(biāo)；2001年，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，形成了改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)，MEWS和EWS均是每個(gè)參數(shù)0～3分，總分0～15分，只是具體參數(shù)有差別。EWS評(píng)分3～4分常常表示病情惡化，需要提高監(jiān)護(hù)級(jí)別，而MEWS則趨向于評(píng)分≥4分時(shí)提高監(jiān)護(hù)級(jí)別[17]。在此研究基礎(chǔ)上，2000年英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)院研究形成了英國(guó)早期預(yù)警系統(tǒng)(national early warning score，NEWS)，在EWS 5項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了血氧飽和度，每個(gè)指標(biāo)設(shè)置評(píng)分0～3分，當(dāng)患者病情需要吸氧時(shí)另計(jì)2分，總分0～20分，評(píng)分越高表明病情越危險(xiǎn)[18]。以上早期預(yù)警系統(tǒng)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，均能很好的識(shí)別危重患者，而且簡(jiǎn)單易行，目前已廣泛應(yīng)用到國(guó)內(nèi)外的ICU病房。

Corfield等[18]指出，NEWS的評(píng)分越高，患者不良結(jié)果的發(fā)生率更高，使用NEWS可以促進(jìn)急診病房分診工作靈敏度及高年資臨床醫(yī)生的早期參與。容英等[19]研究證明，EWS用于ICU效果顯著，可盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，提高臨床護(hù)理效率。目前，MEWS和NEWS較好地應(yīng)用在于急診和急性醫(yī)療單位，Nannan等[20]指出，應(yīng)將簡(jiǎn)化的EWS作為整個(gè)急診護(hù)理鏈中的研究重點(diǎn)。雖然EWS不能完全代替臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷，但確實(shí)是一種行之有效的危重癥早期預(yù)警工具，可提高護(hù)理工作效率，EWS與ICU護(hù)理工作量的相關(guān)性還有待更進(jìn)一步的研究。

1.2 根據(jù)治療干預(yù)的程度來(lái)反映護(hù)理工作量的評(píng)估系統(tǒng)

1.2.1 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system，TISS) TISS是美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1974年建立的測(cè)量工具[21]，1996年Miranda等[22]相繼提出TISS-28版。TISS-28有7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目共28項(xiàng)內(nèi)容，依其需要護(hù)士投入的時(shí)間和精力賦予1～8分的分值，總分即為此患者所需要的護(hù)理工作量，分值越高表示患者病情越重，需要的護(hù)理措施越多，需要的護(hù)士人數(shù)也越多。46.35分的TISS分值相當(dāng)于1名有獨(dú)立工作能力的護(hù)士24 h的工作量，根據(jù)護(hù)士每日工作的有效時(shí)間，得出每個(gè)點(diǎn)數(shù)代表10.6 min的護(hù)理時(shí)間，因此可以根據(jù)TISS-28評(píng)分計(jì)算出護(hù)士總的工作時(shí)間。研究[22]證實(shí)，TISS-28評(píng)分系統(tǒng)操作性強(qiáng)，評(píng)估所需時(shí)間短(3～5 min)，所得數(shù)據(jù)客觀、重復(fù)性好，具有良好的信度和效度。

Wang等[23]研究得出，TISS-28評(píng)分和患者病情嚴(yán)重程度高度相關(guān)。莊麗娟[24]提出直接護(hù)理時(shí)間與TISS-28評(píng)分呈正相關(guān)，并建立了護(hù)理人員配置與TISS-28評(píng)分的關(guān)系模型。Padilha等[25]在多個(gè)科室的ICU用TISS-28進(jìn)行評(píng)估，研究得出不同ICU患者的得分存在差異，提示要根據(jù)科室實(shí)際情況配置護(hù)理人員，肖倩等[26]也有得出類似研究結(jié)果。尹興莉等[27]研究證明，采用TISS-28管理ICU護(hù)理工作，可提高護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)可提高醫(yī)患雙方的滿意度。但是，TISS不能包含所有的項(xiàng)目，如一些生活護(hù)理、間接護(hù)理沒(méi)有在評(píng)估范圍內(nèi)，所以不能體現(xiàn)所有護(hù)理工作。雖然TISS不斷發(fā)展出各種版本，但這些不足之處已經(jīng)越來(lái)越限制了它的臨床實(shí)用價(jià)值。

1.2.2 Omega評(píng)分系統(tǒng) 1986年，法國(guó)ICU患者舒適度評(píng)估委員會(huì)研究發(fā)展了Omega量表，并廣泛應(yīng)用于歐洲各ICU病房。Omega包括3類共47項(xiàng)診斷和治療項(xiàng)目。其中，Omega1包括28項(xiàng)，主要為侵入性的治療項(xiàng)目，住院期間共評(píng)估1次；Omega2包括11項(xiàng)，是為檢查項(xiàng)目所做的準(zhǔn)備及護(hù)理操作，每次實(shí)施均需要評(píng)分；Omega3包括8項(xiàng)，是一些持續(xù)監(jiān)測(cè)及發(fā)生頻次較多的護(hù)理項(xiàng)目，每天評(píng)分。根據(jù)各項(xiàng)目占工作負(fù)荷的多少，其評(píng)分在1～10分之間，總評(píng)分于出院當(dāng)天得出，此方法常用來(lái)計(jì)算所消耗的醫(yī)療成本及總的工作量[28]。

Sznajder等[28]的研究顯示，Omega評(píng)分與護(hù)理工作量有相關(guān)性，可用來(lái)評(píng)估護(hù)理工作量和指導(dǎo)人力資源配置。Aycan等[29]研究指出，Omega評(píng)分與多重耐藥菌的感染率有相關(guān)性，所以可以通過(guò)合理的配置護(hù)理人力資源來(lái)減少I(mǎi)CU的院內(nèi)感染率。當(dāng)然，Omega評(píng)分系統(tǒng)存在一些缺陷，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，同一監(jiān)測(cè)項(xiàng)目護(hù)士花費(fèi)的時(shí)間會(huì)相對(duì)減少，此時(shí)可能會(huì)高估護(hù)理工作量。Pautas等[30]指出，隨著患者住院天數(shù)的增加，遺忘侵入性醫(yī)療活動(dòng)項(xiàng)目的幾率會(huì)增加，也會(huì)低估ICU醫(yī)療相關(guān)護(hù)理活動(dòng)，因此其測(cè)量結(jié)果誤差較大。

1.2.3 九等護(hù)理人力使用評(píng)分(nine equivalents of nursing manpower use score，NEMS) 1997年Miranda等[31]在TISS-28版的基礎(chǔ)上提出了NEMS，并指出NEMS是適合測(cè)量ICU護(hù)理工作量的治療性指標(biāo)，可以比較不同監(jiān)護(hù)室的工作量，并可在個(gè)體患者水平預(yù)測(cè)護(hù)理人力資源配置。NEMS共包括9項(xiàng)內(nèi)容，分值范圍為0～63分，認(rèn)為每個(gè)護(hù)士每24 h能處理45～50分。NEMS適用于臨床各監(jiān)護(hù)室，其評(píng)分客觀，可重復(fù)性、操作性強(qiáng)，比TISS更精簡(jiǎn)、更明確，耗時(shí)更少。

Canabarro等[32]通過(guò)文獻(xiàn)回顧，強(qiáng)調(diào)NEMS是一個(gè)有用的、可操作性強(qiáng)的、簡(jiǎn)單的臨床護(hù)理工作量評(píng)估系統(tǒng)。多項(xiàng)研究[33-34]證實(shí)，NEMS與TISS評(píng)分之間高度相關(guān)和一致，表明NEMS適合用來(lái)測(cè)量ICU護(hù)理工作量[35]。Kraljic等[36]指出，NEMS更適用于住院時(shí)間較短的護(hù)理單元。然而，NEMS內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，多為與治療相關(guān)的護(hù)理操作，不能代表大部分護(hù)理時(shí)間消耗，獨(dú)立用于評(píng)估護(hù)理工作量和人力資源配置存在不足之處。

1.3 根據(jù)護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容反映護(hù)理工作量的評(píng)估系統(tǒng)

1.3.1 格雷斯雷諾的應(yīng)用和研究量表(Grace-reynolds application and study of peto,GRASP) 20世紀(jì)70年代末期，美國(guó)的研究者編制了GRASP量表，是因素型患者分類法的一種，用來(lái)量化患者的護(hù)理需求以應(yīng)對(duì)護(hù)士人力資源缺乏的現(xiàn)狀[37]。之后，GRASP被開(kāi)發(fā)成的軟件在英國(guó)廣泛使用[38]。ICU病房的GRASP系統(tǒng)包括11類共50個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目，均是選取耗時(shí)長(zhǎng)或出現(xiàn)頻率高的項(xiàng)目，并將各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)根據(jù)護(hù)理時(shí)數(shù)量化確定“點(diǎn)數(shù)”，護(hù)士根據(jù)每個(gè)患者所需總點(diǎn)數(shù)再加上一定的疲勞或延誤時(shí)間點(diǎn)數(shù)來(lái)確定總的工作量[39]。GRASP的優(yōu)點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)延遲、打擾、工作人員疲勞等在內(nèi)的時(shí)間，并適用于不同的醫(yī)院，但這種方法能否真實(shí)的反映護(hù)理工作量，受到了一些研究者的質(zhì)疑[39]，近年來(lái)對(duì)此評(píng)分系統(tǒng)的研究較少。

1.3.2 時(shí)間定向評(píng)分系統(tǒng)(time oriented score system，TOSS) 1991年，意大利ICU研究多中心小組(Italian multicenter group of ICU research,GIRTI)提出了TOSS[40]，可直接定量評(píng)估ICU護(hù)理工作量的方法。此量表將護(hù)理內(nèi)容分為13類共63項(xiàng)護(hù)理操作，各項(xiàng)分值以每項(xiàng)操作的耗時(shí)乘24 h內(nèi)操作的次數(shù)來(lái)計(jì)算。該評(píng)分系統(tǒng)在2700例ICU患者中做了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果可靠[41]。TOSS的優(yōu)點(diǎn)是可以直接評(píng)分獲得操作所需時(shí)間，直觀反映工作量，并考慮到了絕大部分的日?；顒?dòng)，因此可以很快進(jìn)行護(hù)患比評(píng)估。但TOSS沒(méi)有全面考慮到嚴(yán)密觀察方面的時(shí)間耗費(fèi)，這項(xiàng)內(nèi)容在護(hù)理活動(dòng)中是十分重要的[17]。Vitacca等[42]在研究中也提到使用TOSS評(píng)分可能會(huì)低估38%的護(hù)理工作量，因相關(guān)性差限制了該系統(tǒng)在臨床上的研究。

1.3.3 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)(intensive care nursing scoring system，ICNSS) 2000年芬蘭護(hù)理學(xué)家Pyykk?等[43]提出ICNSS，該量表包括患者的15個(gè)健康問(wèn)題及1個(gè)患者親屬或重要關(guān)系人相關(guān)護(hù)理干預(yù)。每一項(xiàng)根據(jù)患者實(shí)際需要的護(hù)理干預(yù)水平分別給予1～4分，總的護(hù)理工作量是16項(xiàng)得分總和，評(píng)分范圍為16～64分。ICNSS所有的項(xiàng)目反映了每日患者及親屬對(duì)護(hù)理和護(hù)理人力需求的實(shí)時(shí)信息，將對(duì)家庭的照顧放到合理地位。該量表簡(jiǎn)單、易操作，非常適合在工作忙碌的ICU使用。裴先波等[44]于2006年翻譯并修訂了中文版的ICNSS，經(jīng)檢驗(yàn)，信效度好。

Pyykk?等[45]對(duì)此量表進(jìn)行了一系列的深入研究。首先證實(shí)ICNSS的評(píng)分與患者入院時(shí)的APACHEⅡ及SAPSⅡ評(píng)分有較高的相關(guān)性，與護(hù)患比有直接關(guān)系，說(shuō)明ICNSS是較好的工作量評(píng)估工具，可根據(jù)ICNSS評(píng)分指導(dǎo)ICU護(hù)理人力資源配置[46]。此外，研究[47]發(fā)現(xiàn)，使用ICNSS評(píng)估的護(hù)士人力需求高于TISS-28，說(shuō)明ICNSS較TISS更具有優(yōu)勢(shì)。熊杰等[48]證明使用ICNSS進(jìn)行人力資源配置可以提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)患雙方的滿意度，王彥英等[49]也得到相似研究結(jié)果。然而，ICNSS也有其不足之處，每個(gè)條目值根據(jù)Likert評(píng)分得出1～4分，因此，使用時(shí)需要對(duì)每個(gè)條目根據(jù)護(hù)理干預(yù)的程度進(jìn)行細(xì)化。研究[45]顯示，護(hù)士會(huì)不由自主的對(duì)擇期術(shù)后鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)入ICU并行機(jī)械通氣輔助呼吸的患者給予較高的評(píng)分，而事實(shí)上，給予鎮(zhèn)靜與機(jī)械通氣并不能說(shuō)明患者的呼吸模式存在嚴(yán)重的健康問(wèn)題。另有學(xué)者[50]提出，對(duì)ICNSS的研究中護(hù)士的班制主要是8 h，而現(xiàn)在ICU常見(jiàn)的班制是12 h，那些常規(guī)12 h班制的地區(qū)臨床護(hù)士得到的評(píng)分與ICNSS研究者記錄的評(píng)分之間有較大的差異，其適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3.4 護(hù)理活動(dòng)評(píng)分(nursing activity score，NAS) 2003年，Miranda等[51]在TISS-28的基礎(chǔ)上，從護(hù)理的概念和角度考慮，增加了描述ICU護(hù)理活動(dòng)的5個(gè)新項(xiàng)目和14個(gè)分項(xiàng)目，構(gòu)成了NAS。Miranda將護(hù)理活動(dòng)分為5個(gè)方面共23個(gè)項(xiàng)目，包括治療干預(yù)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和間接護(hù)理等3方面內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)其所用時(shí)間占護(hù)士1 d工作時(shí)間的百分比，賦予1.2～32.0分。每個(gè)患者的NAS得分為0～177分，1名注冊(cè)護(hù)士可以護(hù)理NAS評(píng)分為46.5分的1例患者。將每天ICU所有患者NAS評(píng)估得分之和除以100，即得出每天所需直接參與護(hù)理患者的護(hù)士人數(shù)。NAS能描述80.8%的護(hù)理時(shí)長(zhǎng)，是TISS所能解釋的2倍[51]。沙麗等[52]于2006年譯制了中文版NAS量表，經(jīng)檢驗(yàn)信效度好。

Debergh等[53]研究得出不同患者、不同班次、不同的監(jiān)護(hù)室NAS得分不同。Lucchini等[16]研究得出，應(yīng)依據(jù)每天的NAS得分確定護(hù)理工作量并進(jìn)行人力資源分配。李桂云等[54]證實(shí)使用NAS進(jìn)行人力資源配置可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。相關(guān)研究[55-57]顯示，和其他評(píng)估工具比較，NAS更適合于ICU臨床實(shí)際工作量的評(píng)估。NAS是一套比較完善的科學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，將患者分類和護(hù)理活動(dòng)緊密結(jié)合，能夠更準(zhǔn)確地測(cè)量ICU護(hù)理工作量，為人力資源配置提供依據(jù)。但隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為NAS已經(jīng)不足以體現(xiàn)當(dāng)前ICU的護(hù)理活動(dòng)[58]，因此量表還有待進(jìn)一步更新和完善。

1.4 其他評(píng)分系統(tǒng)

1.4.1 任務(wù)負(fù)荷指數(shù)(national aeronautics and space administration-task load index，NASA-TLX ) NASA-TLX是1988年由美國(guó)國(guó)家航空航天局開(kāi)發(fā)的一個(gè)多維腦力負(fù)荷評(píng)估量表，也是迄今為止使用最廣泛的主觀心理負(fù)荷評(píng)估工具之一[59]，已被成功地用于民用或軍用航空等領(lǐng)域。該量表由6個(gè)條目組成，即心理需求、體力需求、時(shí)間需求、努力程度、業(yè)績(jī)水平以及受挫程度，每一條目均由一條分為20等分的直線表示，直線兩端分別以低、高字樣進(jìn)行標(biāo)示，假設(shè)這6個(gè)方面所得總分就是總的工作量，總分在0～100之間。研究[59]表明，該量表能有效評(píng)估主觀心理負(fù)荷，具有較好的信效度。

在ICU的護(hù)理工作量研究中，Hoonakker等[59]發(fā)現(xiàn)，用NAS和 NASA-TLX測(cè)得的護(hù)理工作量有適度的相關(guān)性，結(jié)果表明NASA-TLX是測(cè)量ICU護(hù)理工作量的可靠工具。Mohammadi等[60]證實(shí)，體力需求是最能體現(xiàn)ICU護(hù)理工作量的維度，護(hù)士的各種表現(xiàn)障礙與其工作量密切相關(guān)，而Dye等[61]卻指出心理需求的工作量評(píng)分對(duì)工作量貢獻(xiàn)最大。另有研究者[62]指出，盡管體力需求包含在總腦力負(fù)荷的評(píng)價(jià)中，但它并不是用于評(píng)價(jià)體力負(fù)荷，而是用于分析執(zhí)行任務(wù)中的體力活動(dòng)對(duì)腦力負(fù)荷大小的潛在影響。因此，其科學(xué)性還有待更進(jìn)一步的探究。

1.4.2 護(hù)理記錄系統(tǒng)(nursing care recording system，NCR) 1992年丹麥的學(xué)者[63]提出了NCR，既有依據(jù)醫(yī)療干預(yù)程度的評(píng)分項(xiàng)目，又有依據(jù)護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容的評(píng)分項(xiàng)目。NCR包括11種不同評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目所花費(fèi)的時(shí)間由專家共同擬定，根據(jù)每項(xiàng)操作耗費(fèi)的時(shí)間，給予1～3分，沒(méi)有執(zhí)行該項(xiàng)操作給予0分。每班工作結(jié)束時(shí)評(píng)分，三班分?jǐn)?shù)相加為1 d得分。

王晨等[64]指出，NCR能預(yù)測(cè)每例患者的護(hù)理需求，提供護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，幫助護(hù)理管理者合理分配護(hù)理人員，使護(hù)理工作更有成效。Laerkner等[65]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣的患者中，鎮(zhèn)靜組的NCR評(píng)分比非鎮(zhèn)靜組高，經(jīng)綜合分析推測(cè)得出使用鎮(zhèn)靜藥物和提高患者/護(hù)士比例不會(huì)帶來(lái)任何成本效益。Walther等[66]認(rèn)為，NCR描述了TISS和NEMS沒(méi)有的一些其他重癥監(jiān)護(hù)病房的工作量因素，考慮了與患者有關(guān)的很大范圍的護(hù)理活動(dòng)，且簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化，雖然少數(shù)分類項(xiàng)目(如患者家屬的護(hù)理)得分靠護(hù)士的主觀感覺(jué)，但測(cè)評(píng)者之間的可靠性高。然而，NCR對(duì)護(hù)理工作范圍的確定，像當(dāng)前其他大多的評(píng)分系統(tǒng)一樣，只反映出耗費(fèi)在ICU病房的時(shí)間，因此其需要在實(shí)踐中繼續(xù)修訂。

1.4.3 綜合護(hù)理干預(yù)評(píng)分(comprehensive nursing intervention score，CNIS) 2003年日本學(xué)者Yamase[67]提出了CNIS。通過(guò)3輪德?tīng)柗品?，最終確定8類共73個(gè)工作項(xiàng)目。每一項(xiàng)干預(yù)從所需的護(hù)理時(shí)間、所需護(hù)士人數(shù)、肌肉用力感、精神壓力、技術(shù)難度及工作強(qiáng)度6個(gè)方面綜合評(píng)分，每方面評(píng)分0～3分，每一項(xiàng)干預(yù)綜合評(píng)分3～18分。CNIS不僅包括了與醫(yī)療操作相關(guān)的評(píng)分項(xiàng)目，還包括了大量的基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分項(xiàng)目。有研究者[68]通過(guò)對(duì)107例ICU患者的測(cè)量，認(rèn)為CNIS是比NEMS能更好的反映ICU護(hù)理工作量的測(cè)量工具。此外，CNIS還可用于心理衛(wèi)生管理、優(yōu)化工作制度和人力資源管理。然而，由于CNIS包含的評(píng)分項(xiàng)目太多，數(shù)據(jù)收集時(shí)比較麻煩，限制了它的使用。研究者提出將制作一個(gè)可操作性強(qiáng)的簡(jiǎn)化版CNIS系統(tǒng)。

2 討論

隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，ICU護(hù)理工作量的準(zhǔn)確測(cè)量已成為護(hù)理界關(guān)注的焦點(diǎn)，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有形成一個(gè)客觀統(tǒng)一且被廣泛接受的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，常見(jiàn)的ICU護(hù)理工作量測(cè)量方法有主觀評(píng)估法、工時(shí)測(cè)量法、護(hù)理級(jí)別分類法等[68]。其中主觀評(píng)估法是當(dāng)前國(guó)內(nèi)ICU管理者最常使用的護(hù)理工作量評(píng)估方法，因其隨意性太強(qiáng)，易造成人力資源的浪費(fèi)。工時(shí)測(cè)量法是最基本的測(cè)量方法，但在臨床中操作較難，不常被使用。護(hù)理級(jí)別分類法則是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和自理能力將患者分級(jí)護(hù)理，此方法過(guò)于籠統(tǒng)，存在局限性。近年來(lái)，我國(guó)護(hù)理管理工作與國(guó)際接軌，對(duì)ICU工作量相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)的研究和使用逐漸增多。其中，NAS、TISS-28、ICNSS已被廣泛應(yīng)用于ICU護(hù)理工作量的測(cè)量和人力資源管理上[69]，但對(duì)其他評(píng)估系統(tǒng)的研究應(yīng)用相對(duì)較少?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)國(guó)外評(píng)分系統(tǒng)的使用有限，對(duì)比不多，并且大部分采取人工獲取數(shù)據(jù)的方法，耗時(shí)耗力，使此研究方法進(jìn)入了瓶頸。

2015年3月國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》[70]中明確要求醫(yī)院要高度重視護(hù)士人力資源的配備，要優(yōu)先保證臨床護(hù)理崗位護(hù)士人數(shù)，并根據(jù)科室疾病特色和實(shí)際護(hù)理工作量，進(jìn)行合理的人力資源配置。ICU作為醫(yī)院重要的護(hù)理單元，要更加重視護(hù)理工作的量化管理，以提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率。我國(guó)護(hù)理研究者在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)多借鑒國(guó)外先進(jìn)的研究經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展使用合理的、科學(xué)的、信息化的評(píng)估系統(tǒng)，為正確評(píng)估ICU護(hù)理工作量、指導(dǎo)人力資源配置提供科學(xué)依據(jù)。因此，如何研制和引進(jìn)適合我國(guó)國(guó)情的、能客觀全面反映ICU護(hù)理工作量的評(píng)估系統(tǒng)，是我國(guó)護(hù)理界亟待解決的一個(gè)課題。

為此，筆者有以下建議：(1)隨著時(shí)代的發(fā)展，護(hù)理工作的內(nèi)涵發(fā)生了變化，因國(guó)情差異，我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境具有中國(guó)特色的文化背景，和國(guó)外護(hù)理工作內(nèi)容不盡相同，在利用國(guó)外ICU護(hù)理工作量相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀和文化特點(diǎn)對(duì)評(píng)估系統(tǒng)做適當(dāng)?shù)母禄蛐抻?，使工作量評(píng)估合理化；(2)各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同，因此要進(jìn)行多重比較，選擇適合所在醫(yī)院和科室特點(diǎn)的評(píng)估系統(tǒng)，使工作量評(píng)估精準(zhǔn)化；(3)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同?？艻CU之間護(hù)理工作的內(nèi)容和強(qiáng)度存在差異，因此要使樣本擴(kuò)大化、多樣化，在醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院間甚至地區(qū)間各ICU間相互比較，做好量表的信效度檢驗(yàn)，使工作量評(píng)估統(tǒng)一化；(4)護(hù)理工作量的評(píng)估是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，應(yīng)該執(zhí)行衛(wèi)健委在《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[71]中強(qiáng)調(diào)的，要充分利用信息化帶來(lái)的便捷，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，提高服務(wù)能力和管理水平，利用大的數(shù)據(jù)庫(kù)將ICU護(hù)理工作量相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)計(jì)算機(jī)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使評(píng)估過(guò)程方便、及時(shí)，實(shí)現(xiàn)工作量評(píng)估科學(xué)化、信息化。