針推并用治療頸源性咳嗽的認(rèn)識(shí)與體會(huì)

★ 龔小剛

(南昌縣中醫(yī)院康復(fù)科 南昌 330200)

頸源性咳嗽是由頸椎病引起的一種以咳嗽為主要癥狀的疾病。主要是因?yàn)轭i椎形態(tài)的改變以及頸部肌肉的僵硬，刺激氣管及咽部，繼而引起以干咳為主的咳嗽。近年來隨著手機(jī)、電腦及辦公室自動(dòng)化的普及、人民生活方式的改變，頸椎病的發(fā)病率也明顯增高，且發(fā)病年齡也有逐漸下降的趨勢(shì)。頸椎病引起的頭暈、頭痛、高血壓、失眠等各種頸源性疾病也明顯增多，而由頸椎病引起的咳嗽也時(shí)有發(fā)生，因此對(duì)頸源性咳嗽的病因病機(jī)與診斷的認(rèn)識(shí)很有必要，這樣在治療上便能得心應(yīng)手。臨床上筆者采用針刺推拿治療此類咳嗽取得了顯著療效，今就此做一總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)的探討

頸源性咳嗽與中醫(yī)內(nèi)科中的咳嗽病因病機(jī)不一樣。中醫(yī)內(nèi)科里咳嗽的病因無非是外感與內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽是肺系自身的病證，多是外感風(fēng)寒暑濕燥火等六淫之邪；內(nèi)傷咳嗽是它臟病證累及肺臟而引起的咳嗽。不論外感與內(nèi)傷，病機(jī)均是肺系受病，宣降失常，肺氣上逆所致。然而頸源性咳嗽是以頸椎病為病因，壓迫刺激咽喉氣管等引起氣道不暢所致的咳嗽。因此，頸椎病對(duì)頸源性咳嗽的發(fā)病是必不可少的因素。頸椎病的發(fā)生多與頸椎外傷及勞損、感受風(fēng)寒濕邪，使經(jīng)脈閉阻不通。此外肝腎不足，精血不能滋養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)筋脈攣拘，屈伸不利，骨骼軟弱無力，從而導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”[1]。人的生長(zhǎng)衰老都是隨著腎臟精氣的盈衰而進(jìn)行的一個(gè)過程。此外，頸椎病引起癥狀也越來越多，本文所說的頸源性咳嗽也就是歸屬于頸椎病引起的病證。由頸椎病癥的頸椎側(cè)彎和曲度的改變會(huì)對(duì)頸椎周圍的組織產(chǎn)生刺激與壓迫，尤其是頸椎局部的肌肉壓迫氣管咽喉導(dǎo)致咳嗽的產(chǎn)生。因此頸源性咳嗽也就可以分為外傷型頸源性咳嗽、經(jīng)脈閉阻型頸源性咳嗽、肝腎不足型頸源性咳嗽。但是不論是哪種證型的頸源性咳嗽，均為氣管及咽喉受刺激而引發(fā)。所以解決了頸部及頸椎癥狀，減輕對(duì)咽喉及氣管的壓迫及刺激，咳嗽也就迎刃而解。

2 診斷的認(rèn)識(shí)

由于對(duì)診斷的認(rèn)識(shí)不夠，很多醫(yī)生都是把頸源性咳嗽當(dāng)作一般的咳嗽進(jìn)行治療，這樣當(dāng)然療效會(huì)大打折扣。首先必須明確診斷，咳嗽患者必須是有頸椎病病史，如無則不再頸源性咳嗽范圍之內(nèi)。在中醫(yī)里，頸椎病的診斷分型大多也就是外傷型、經(jīng)絡(luò)淤阻型、肝腎不足型等，這些證型引起的頸椎病均能導(dǎo)致頸源性咳嗽的產(chǎn)生。因此，在診斷中只需診斷出頸椎病，再加上咳嗽癥狀即可。結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，就可以自擬出頸源性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)于40歲以上，長(zhǎng)期伏案工作者；有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天畸形，頸椎退行性病變；咳嗽，特點(diǎn)為干咳，且晚上較甚，有頸項(xiàng)部疼痛、肌肉僵硬，頸椎活動(dòng)受限；X片示頸椎曲度改變及頸椎退行性改變；實(shí)驗(yàn)室血象檢查、胸部正位片都顯示正常，排除感冒發(fā)燒引起的咳嗽、肺部感染引起的咳嗽等，但凡非頸椎病引起的咳嗽都不在診斷標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。同時(shí)也可采用龍層花提出的“三步定位診斷[3]即根據(jù)癥狀、體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，明確對(duì)頸椎病的診斷。從而便能對(duì)在有頸椎病的基礎(chǔ)上引發(fā)的咳嗽有個(gè)明確的診斷，這樣對(duì)頸源性咳嗽的診治方法也就更加明確了。

3 針推并用的體會(huì)

頸源性咳嗽歸根結(jié)底是因?yàn)轭i椎病引起的頸部局部肌肉僵硬以及頸椎曲度改變和頸椎側(cè)彎，刺激壓迫氣管及咽部造成以干咳為主要表現(xiàn)的咳嗽。所以其病位是在頸項(xiàng)部，只要頸項(xiàng)部肌肉得到放松，頸椎曲度及側(cè)彎得到改善，咳嗽也就自然消失了。在針刺上，以阿是穴，頸部夾脊穴為主穴，辨清頸椎病的病因，以風(fēng)池穴、大椎穴、后溪穴、太沖、太溪等穴為配穴隨癥加減，對(duì)于外傷引起的頸椎病導(dǎo)致的咳嗽，選用阿是穴，頸部夾脊穴，加強(qiáng)對(duì)頸部肌肉及頸椎的刺激，活動(dòng)頸項(xiàng)氣血及調(diào)節(jié)頸椎生理功能；經(jīng)脈閉阻型頸椎病，加用風(fēng)池祛風(fēng)，大椎溫陽；肝腎不足型頸椎病，則配用八脈交會(huì)穴通于督脈的后溪通暢督脈、肝腎原穴太沖太溪補(bǔ)益肝腎。頸椎病引起的咳嗽大多以干咳為主且晚上劇烈，頸項(xiàng)部在晚上入睡時(shí)活動(dòng)偏少，此處肌肉更容易僵硬，頸椎也一直保持在一個(gè)姿勢(shì)，從而對(duì)氣管和咽部刺激會(huì)較白天更明顯，這也是為什么白天的咳嗽癥狀較輕的原因。因此配合推拿治療也是治療此類咳嗽的關(guān)鍵，推拿先采用頸項(xiàng)部手法放松，這一方面是松解了患者局部肌肉的僵硬，另一方面是為接下來的正骨手法做預(yù)熱準(zhǔn)備，如果局部的肌肉沒有得到放松，正骨是不好進(jìn)行的，這樣也會(huì)給患者帶來治療的不適感。經(jīng)過手法放松后，就可以采用正骨手法糾正頸椎曲度及側(cè)彎。同時(shí)要囑咐患者多加強(qiáng)頸項(xiàng)部功能鍛煉，這樣也就全方位的治療了頸項(xiàng)部肌肉與骨骼，在這可用韋以宗《整脊治療學(xué)》中的三大治療原則[4]概括為：“在治療脊柱方面引起的疾病，應(yīng)理筋、調(diào)曲、練功并施”。本文以針刺與推拿結(jié)合治療頸源性咳嗽乃是相得益彰，為頸源性咳嗽的治療提供了經(jīng)驗(yàn)之法，是值得推廣和普及的較好治療方法。

4 病案舉例

胡某某，女，52歲，2016年11月21日初診。主訴：間斷咳嗽半年，加重1周。病史：患者半年前出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無咳痰、發(fā)熱、胸悶等；診斷為咳嗽變異性哮喘，多次在呼吸內(nèi)科住院，經(jīng)多種抗炎、解痙平喘藥物治療無效；既往無特殊病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病及哮喘病史。查體：體溫36.5℃、脈搏75/min、呼吸19/min、血壓118/70mmHg；兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，觸診語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛；雙下肢不腫，生理反射存在；頸椎生理曲度明顯變淺，雙側(cè)風(fēng)池穴和右側(cè)第4～6頸椎椎棘旁壓痛(+)，左肩關(guān)節(jié)周圍壓痛(+)，四肢肌力、肌張力正常。胸部DR檢查示：心臟大小、形態(tài)正常，肋膈角銳利，肺紋理正常，肺野內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)性改變。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞4.4x109/L、中性粒細(xì)胞百分比60.50%、淋巴細(xì)胞百分比33.50%、單核細(xì)胞百分比3.80%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.90%、嗜是堿性粒細(xì)胞百分比0.3%，均正常范圍內(nèi)。追問患者病史，患者咳嗽時(shí)伴有左手指尖麻木，偶有頭暈。建議患者行頸椎CT及頸椎DR檢查，結(jié)果顯示：頸椎生理曲度變淺，頸椎C5向左側(cè)彎、C7向右側(cè)彎，C4/C5、C5/C6頸椎椎間盤膨出，椎體后緣可見退形性改變。綜合患者病史，診斷為頸源性咳嗽經(jīng)脈閉阻型。

治療以針刺結(jié)合推拿為主：

(1)針刺選用雙側(cè)頸部夾脊穴、風(fēng)池穴、大椎穴。頸部夾脊穴向頸椎方向斜刺，風(fēng)池采用常規(guī)毫針刺法，大椎采用多向透刺法，留針20min，每日治療1次，1周為一個(gè)療程。留針同時(shí)用紅外燈進(jìn)行局部照射，配合針刺以達(dá)到調(diào)和氣血，溫通經(jīng)脈的效果。

(2)推拿：①放松手法：先是輕度用力由淺至深逐步放松頸部、肩部、背部肌肉、筋膜等，然后加大手法力度重點(diǎn)對(duì)胸鎖乳突肌進(jìn)行推揉點(diǎn)按彈撥；②正骨手法：根據(jù)龍氏整脊正骨十法，緩解其頸椎曲度變直反張，囑患者側(cè)臥、平枕、低頭位，術(shù)者一手用拇指食指挾持其向后突起的棘突兩旁椎板處作“定點(diǎn)”，另一手托住其下頜，將其頭做前屈后仰活動(dòng)，當(dāng)仰頭時(shí)，“定點(diǎn)”的那只手稍微加力向前推動(dòng)，使之在運(yùn)動(dòng)中推正；糾正其側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位，囑患者正坐位，術(shù)者一手虎口扶于患者錯(cuò)位側(cè)彎頸椎旁隆起處作“定點(diǎn)”，另一手握患者對(duì)側(cè)手腕，徐徐向下用力推拉，使患者頸部側(cè)屈約20°左右，然后輕輕還原，重復(fù)上述動(dòng)作2～3次，一般先做健側(cè)使交鎖的關(guān)節(jié)更易松動(dòng)，然后再做患側(cè)復(fù)正。此法可配合頸椎牽引，效果更佳。上述推拿手法每日1次，1周為一個(gè)療程。同時(shí)囑患者平時(shí)進(jìn)行頸項(xiàng)部的功能鍛煉，端正坐姿，換用高度約一拳高、軟硬適中的枕頭。加強(qiáng)頸椎的功能恢復(fù)。

連續(xù)針刺配合推拿1周后，患者咳嗽癥狀消失。3個(gè)月后回訪患者，述咳嗽再無復(fù)發(fā)。

按：本例患者以咳嗽為主要表現(xiàn)，咳嗽本為呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，但患者多次在呼吸內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需考慮其他病因，綜合患者病史，有手臂麻木癥狀及頸椎CT和頸椎DR的結(jié)果，考慮頸椎病的退行性改變、骨刺的形成、頸椎曲度的變淺及側(cè)彎等導(dǎo)致局部肌肉僵硬，壓迫、刺激氣管咽喉產(chǎn)生的咳嗽，即為頸源性咳嗽。又因患者風(fēng)池壓痛明顯，此乃風(fēng)寒侵襲，閉阻經(jīng)脈，辯其證型為經(jīng)脈閉阻型。因此，采用針灸夾脊穴、風(fēng)池穴、大椎穴等穴祛風(fēng)散寒，疏通局部經(jīng)絡(luò)；配合推拿正骨則可緩解頸項(xiàng)部肌肉的拘緊及頸椎的曲度變直和側(cè)彎錯(cuò)位。這樣就從根源上解決了頸椎病引起的咳嗽癥狀。

5 結(jié)語

頸椎病是臨床常見的疾病，由頸椎病引起的其他病癥也越來越多。就像本文中的頸源性咳嗽就是一個(gè)典型的頸椎病引起的咳嗽，因此在診斷上必須明確，不然在治療上就風(fēng)馬牛不相及了，只要診斷清楚明了，我們才能辨證施治。運(yùn)用針刺及推拿手法對(duì)由頸椎病引起的肌肉僵硬及骨骼曲度和側(cè)彎造成壓迫刺激的器官得到放松。頸項(xiàng)部氣血疏通及頸椎曲度和側(cè)彎的好轉(zhuǎn)才能從根源上治療頸源性咳嗽發(fā)生，降低其復(fù)發(fā)率，改善患者生活水平。