洪亮診療麻痹性斜視學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)探析*

★ 王海燕 葛巍 李汝杰 馬吉丹 洪亮

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

洪亮教授是江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)帶頭人，江西省名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。先后師承國內(nèi)著名眼科專家張子述、殷伯倫教授等，業(yè)醫(yī)40余年，遵循古訓(xùn)，博采眾方，總結(jié)出自己獨(dú)特的辨病和用藥規(guī)律，尤其對(duì)眼科常見病、多發(fā)病及眼科的疑難病，見解獨(dú)到，認(rèn)識(shí)深刻。筆者有幸隨師侍診，獲益良多，僅就洪師治療麻痹性斜視的學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治

整體觀念和辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，也是中醫(yī)學(xué)的核心特色，分別從天人合一的整體觀、五臟為核心的整體觀、內(nèi)因與外因統(tǒng)一的發(fā)病觀、以防為主的防治觀來認(rèn)識(shí)、分析和處理疾病，洪師在臨床中堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，創(chuàng)制天麻鉤藤四物湯對(duì)麻痹性斜視的收效甚好。認(rèn)為不能單純孤立的看待某一疾病，一定要結(jié)合患者整體體質(zhì)、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等綜合考慮，方可收到事半功倍的效果。洪師特別注重患者的心理狀態(tài)，擅長于心理疏導(dǎo)，視病人為親人。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，洪師認(rèn)為人不再是單純的人、傳統(tǒng)的人，而是社會(huì)的人，因時(shí)、因地、因人而變化萬千的人。自古以來，醫(yī)者都比較重視情志在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，由于現(xiàn)代醫(yī)療體系的變化，很多醫(yī)者無暇顧及患者的情緒和心理狀態(tài)變化，尤其在眼科，“眼睛是心靈的窗戶”，是人身體的一部分，依據(jù)《太平圣惠方》中五輪八廓學(xué)說，五臟六腑的疾病均可在眼部有表現(xiàn)，眼部疾病也能反映五臟六腑的功能。作為醫(yī)者，要通過觀察患者眼的變化進(jìn)而觀察患者內(nèi)心的變化，做到內(nèi)心相通，方可真正治病。

中醫(yī)臨床辨證論治，注重整體思維，主要以四診八綱，洪師認(rèn)為八綱中，虛實(shí)為綱中之綱，重在辨病屬虛證還是實(shí)證。麻痹性斜視屬于中醫(yī)學(xué)的風(fēng)牽偏視范疇。臨床表現(xiàn)為突然眼球轉(zhuǎn)動(dòng)失靈，視物昏花，視一為二，伴有上瞼下垂、口舌歪斜等，患者自覺癥狀重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病是中老年的常見病、多發(fā)病，近年來，外傷性及青年發(fā)病概率有增加趨勢。而麻痹性斜視中醫(yī)病因不外風(fēng)、痰、虛、瘀四個(gè)方面，其關(guān)鍵是根據(jù)發(fā)病審察病因，辨明病機(jī)，根據(jù)發(fā)病時(shí)間、年齡、臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，并結(jié)合病人的身體情況，進(jìn)行綜合分析，確定其證型，再隨證遣方。洪師認(rèn)為該病起病突然，自覺癥狀重，多由衛(wèi)外不固或素體虧虛，風(fēng)邪乘虛浸入經(jīng)絡(luò)，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)；亦有素體肥胖，或嗜食肥甘厚膩，易礙脾胃之運(yùn)化，生痰生濕，起居不慎復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)痰阻絡(luò)，纏綿難愈；亦有飲食不節(jié)，起居失常，導(dǎo)致真陰耗損，腎水不能上濟(jì)，陰血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，脈絡(luò)阻滯；還有外傷或腫物壓迫者，或情志不暢，致氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)。洪師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出麻痹性斜視治療四法：補(bǔ)、消、清、和。

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！爆F(xiàn)在的人由于自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣等改變，人的疾病也呈現(xiàn)不同的變化，洪師認(rèn)為，除外力因素外，患麻痹性斜視者多有虛證，以氣血虛為主，自擬天麻鉤藤四物湯對(duì)麻痹性斜視各個(gè)階段都可加減運(yùn)用。方以天麻10g、鉤藤10g后下、生地15g、當(dāng)歸10g、白芍10g、川芎6g為主，佐以地龍10g、僵蠶10g、懷牛膝10g、丹參15g、茯神10g、石決明20g先煎等藥物，隨癥加減。在發(fā)病初期，正容湯、血府逐瘀湯也可酌情使用。

2 衷中參西，辨病與辨證結(jié)合

麻痹性斜視的臨床論治，要注重辨中醫(yī)學(xué)之病與辨中醫(yī)學(xué)之證相結(jié)合[1]，辨病是認(rèn)識(shí)疾病的主要矛盾，病因病機(jī)相對(duì)恒定，是從宏觀方面認(rèn)識(shí)疾?。欢孀C是認(rèn)識(shí)疾病主要矛盾的主要方面，證候特征相對(duì)靈活，是從微觀方面認(rèn)識(shí)疾病。故在臨床時(shí)，要先分清主次，首在辨病，其次辨證，才能認(rèn)識(shí)疾病證的本質(zhì)所在，有利于辨證準(zhǔn)確、規(guī)范。

中醫(yī)藥文化博大精深，既要繼承和發(fā)揚(yáng)好傳統(tǒng)，也要吸收其他醫(yī)學(xué)精華部分，才能與時(shí)俱進(jìn)，更好地為人民健康服務(wù)，所以我們要衷中參西。洪師治療麻痹性斜視尤其強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)病和原發(fā)病的治療，針對(duì)有多種基礎(chǔ)病、原發(fā)病的患者，必要的輔助檢查，西醫(yī)西藥治療必不可少，不僅能夠?yàn)樵\病提供依據(jù)，還能為解除真正的病因提供方法。

目前西醫(yī)病因多為外傷或腦部手術(shù)、腫瘤壓迫、中毒、代謝性疾病及其他全身性疾病等。究其中醫(yī)病因，《太平圣惠方·治墜睛諸方》認(rèn)為是：“墜睛眼者，由眼中賊風(fēng)所吹故也……則瞳人偏拽向下。”另《靈樞·大惑論》云：“邪中其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！焙閹熤赋?，麻痹性斜視患者突然眼球轉(zhuǎn)動(dòng)失靈，視物昏花，視一為二，不論其初始病因?yàn)楹?，待其形成，皆屬正虛邪干，風(fēng)、痰、虛、瘀四個(gè)主因，互為因果，相互作用。發(fā)病階段不同，辨證不同，應(yīng)以辨證為主結(jié)合辨病指導(dǎo)臨床遣方組藥，所謂“同病異治，異病同治”也。切不可一味使用中藥，忽視了對(duì)患者原發(fā)病的治療，做到衷中參西，辨病與辨證結(jié)合，方可收效。

3 經(jīng)方活學(xué)，活用經(jīng)方

中醫(yī)學(xué)習(xí)應(yīng)該尊崇經(jīng)典、重視經(jīng)典，學(xué)經(jīng)典、用經(jīng)典，才能更好地開展臨床實(shí)踐。經(jīng)典是祖國醫(yī)學(xué)幾千年留下來的行之有效的，是前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，不隨時(shí)間改變的對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生和人民健康事業(yè)作出巨大貢獻(xiàn)的著作。辨證思維、配伍規(guī)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等都值得我們持續(xù)學(xué)習(xí)和研究，學(xué)習(xí)的同時(shí)應(yīng)先學(xué)會(huì)做人，萬事以德為先，只有深刻理解并做到“大醫(yī)精誠”“醫(yī)乃仁術(shù)”才能更好地為患者服務(wù)，做一名合格的中醫(yī)人。

隨著時(shí)代的變遷，人所處的環(huán)境、社會(huì)、文化變化，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣隨之變化，人的身心也發(fā)生變化，對(duì)于經(jīng)方的學(xué)習(xí)和運(yùn)用一定不能墨守成規(guī)，師古而不泥古，做到“活用”二字，一定要遵循“天、地、人”合一的整體觀；要懂得靈活變通，隨癥加減；要反復(fù)總結(jié)，反復(fù)實(shí)踐，擴(kuò)大經(jīng)方主治病證，往往會(huì)有意想不到的收獲。

洪師常用四物湯、逍遙散(改湯劑)、六味地黃丸(改湯劑)、天麻鉤藤飲、六君子湯等中醫(yī)名方加減治療眼病，收效甚好。

4 善用風(fēng)藥，活用蟲藥

清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中云：“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也。”目竅在上，為清竅，唯輕清上升之品可到；風(fēng)藥之名首見于李東垣著作，目前學(xué)術(shù)界對(duì)其定義有廣義和狹義之分，但使用范圍沒有完全界定，典型的風(fēng)藥如蟬蛻、荊芥、桂枝、川芎等[2]。麻痹性斜視從“風(fēng)”論治，大體可分為“外風(fēng)”和“內(nèi)風(fēng)”，風(fēng)為百病之長，變化多端。風(fēng)藥具有祛風(fēng)散邪、行氣活血止痛等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大部分風(fēng)藥具有鎮(zhèn)靜、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、抗過敏、抗病毒等藥理作用[3-4]。在臨床治療麻痹性斜視時(shí)，針對(duì)“外風(fēng)”，洪師常用蟬蛻、荊芥、防風(fēng)等；針對(duì)“內(nèi)風(fēng)”，尤其是有基礎(chǔ)病如高血壓患者，洪師常用天麻、鉤藤等。在疾病各個(gè)時(shí)期，處方中均可見一味或兩味風(fēng)藥的影子，所謂善用“風(fēng)藥”以制勝也。

蟲類藥是中藥中比較特殊的一種藥物，也稱動(dòng)物藥，為“血肉有情之品”，具有獨(dú)特的生物活性。蟲類藥含有蛋白質(zhì)、微量元素等豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，為高蛋白、高能量之品，是具有一定增強(qiáng)體質(zhì)作用的補(bǔ)藥[5]。蟲類藥具有祛風(fēng)散結(jié)、搜風(fēng)剔邪、活血化瘀、行氣活血、鎮(zhèn)驚止痛、扶正固本等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大部分蟲類藥具有抗血栓、抗凝、促纖溶、鎮(zhèn)痛、抗癌、神經(jīng)營養(yǎng)和保護(hù)的藥理作用[6-7]，洪師常用于麻痹性斜視的蟲類藥以蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎等的頻率較高。因蟲類藥功效強(qiáng)，部分有小毒，在臨床使用時(shí)對(duì)蟲類藥的炮制及用量尤為慎重，常配伍一至兩種即可。

5 中藥為主，針刺并重

近年來，中醫(yī)辨證結(jié)合針刺治療麻痹性斜視的臨床觀察報(bào)道繁多，針?biāo)幗Y(jié)合收效甚好。洪師認(rèn)為，在辨病為前提，辨證為手段的基礎(chǔ)上，開出適宜患者的方藥，再結(jié)合針刺治療，尤其是盡可能選取眼周的穴位，中藥和針刺處方結(jié)合，可明顯縮短病程，改善自覺癥狀，減輕心理負(fù)擔(dān)，臨床效果明顯。

針刺穴位常選取睛明、瞳子髎、上明、承泣、攢竹、太陽、陽白、四白、魚腰、球后、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、合谷等，再結(jié)合中醫(yī)辨證論治取外關(guān)、足三里、豐隆、太溪等。中藥為主，結(jié)合針刺，內(nèi)外同治，方能事半功倍。

6 病案舉例

病例一：患者金某某，男，48歲，因不慎從高空墜落致雙眼復(fù)視伴視力下降2個(gè)月。于2014年8月1日由門診收入江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科治療。有頭面骨折，昏迷病史。頭顱CT提示：腦皮質(zhì)多缺血灶改變，眼球及眼眶未見明顯異常信號(hào)?，F(xiàn)視一為二，視物模糊，舌色紫暗，脈弦澀。眼科檢查：視力右眼1.0，左眼0.6，矯正不提高。左眼外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)及內(nèi)轉(zhuǎn)失靈。左眼角膜清，瞳孔散大，直徑約5mm，光反射遲鈍。診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(目偏視)。辨證：外傷目絡(luò)，瘀血內(nèi)阻。治法：活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。方用桃花四物湯加減：生地15g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、僵蠶10g、全蝎3g，針刺選穴：睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四白、太陽、風(fēng)池、合谷。上方調(diào)服40余天，患者左眼上瞼恢復(fù)解剖位，瞼裂正常，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)如常，諸癥悉除。按：該患者為外傷性麻痹性斜視，經(jīng)搶救治療后，其他癥狀改善，但雙眼復(fù)視明顯，轉(zhuǎn)求中醫(yī)眼科治療。洪師抓住患者外傷瘀血阻絡(luò)病機(jī)特點(diǎn)，治療以活血化瘀為主，祛邪通絡(luò)為輔，注重飲食和身心調(diào)護(hù)。經(jīng)調(diào)治后，患者復(fù)視得到糾正。患者治療期間，堅(jiān)持每日按時(shí)服用中藥及針刺治療，病情穩(wěn)定并持續(xù)好轉(zhuǎn)至痊愈，生活質(zhì)量提高，證實(shí)中醫(yī)藥治療麻痹性斜視療效確切。

病例二：患者王某某，女，56歲，因雙眼視物出現(xiàn)復(fù)視4個(gè)月。于2017年9月3日由門診收入江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科治療，頭顱CT未見異常改變?，F(xiàn)視一為二，伴面色無華，眩暈耳鳴，舌淡，脈弦細(xì)。眼科檢查：視力：右眼0.4(矯1.0)；左眼0.5(矯1.0)。左眼球內(nèi)斜，外轉(zhuǎn)失靈。診斷：左眼外展神經(jīng)麻痹(風(fēng)牽偏視)。辨證：肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治法：滋養(yǎng)肝血，息風(fēng)通絡(luò)。方用四物湯加減：天麻10g、鉤藤10g、生地15g、當(dāng)歸10g、白芍10g、川芎6g、地龍10g、僵蠶10g、白術(shù)10g、茯神10g、丹參15g、懷牛膝10g、雞血藤10g、刺蒺藜10g；針刺選穴：百會(huì)、魚腰、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四白、太陽、風(fēng)池、合谷。治療1個(gè)月，患者復(fù)視消失，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)如常，目癥消失。

按：該患者為麻痹性斜視，因肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，雙眼復(fù)視明顯，轉(zhuǎn)求中醫(yī)眼科治療。洪師抓住患者正虛病機(jī)特點(diǎn)，治療以扶正為主，祛邪為輔，注重飲食和身心調(diào)護(hù)。經(jīng)調(diào)治后，患者復(fù)視很快得到糾正，目癥均消失。證實(shí)正確的中醫(yī)辨證結(jié)合針刺治療麻痹性斜視療效確切。