胸悶變異性哮喘驗案探討*

★ 胡青云 舒燕萍

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

胸悶變異性哮喘是哮喘病的一種新的臨床亞型，以胸悶為其唯一癥狀，并不伴有喘息、呼吸困難及咳嗽等典型的哮喘臨床表現，通過肺功能檢測氣道反應性增高及氣流受限可逆為確診依據[1]。本病僅僅以胸悶為主要癥狀，并無喘息，喉中哮鳴音等哮病表現，故還不能將它歸入中醫(yī)學“哮證”范疇；仔細研究古中醫(yī)文獻，單純以胸悶憋氣為特征，考慮將其歸入中醫(yī)學“肺痹”范疇。

1 病因病機認識

通過古文獻研究，本病可歸屬于肺痹概念，“肺痹”一病首見于《黃帝內經》一書，其中《素問·痹論》曰：“肺痹者，煩滿喘而嘔”。后世醫(yī)家葉天士將肺氣宣降通暢與否作為治療肺痹的關鍵[2]，提出：“肺為呼吸之官，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降。又為嬌臟，不耐邪侵，六淫之氣一有所著，即能致病。邪著則失其清肅，降令遂痹塞不通爽矣?！狈沃鳉?，悲為肺志，《醫(yī)醇剩義·勞傷》中亦說：“悲則氣逆，膹郁不舒，積久傷肺。”中醫(yī)學認為人體是一個以五臟為中心的有機整體，五臟之間相互關聯(lián)，從全身氣機角度來說，肝與肺調暢氣機，故肺痹之病位不獨在于肺，關乎肝，平素積郁，久則耗肺傷氣，肺氣不利，肺失宣降，影響主氣、司呼吸功能，從而加重胸悶、氣急等癥狀。

肺主氣，主一身之氣，故肺之為病，通常多病在氣，在于肺的宣發(fā)肅降功能失常，氣的升降出入運動是人體生命活動的根本。此外，肝主疏泄，調暢氣機，若肝失其疏泄之職，則經氣不暢，若憂思、抑郁、惱怒等不良刺激使肝失條達，致使肝氣郁結，氣機不暢，從而影響肺氣肅降，氣機不調，肺氣郁閉，導致肺氣升多降少，而發(fā)胸悶哮喘。肝氣郁、肝氣逆是導致本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，氣郁不解，氣逆不降，胸悶會反復發(fā)作。有學者[3-4]認為肝肺不和，氣機不暢是胸悶變異性哮喘發(fā)病的主要病因病機，應用疏利氣機法治療胸悶變異性哮喘取得較好療效。今特選取臨床臨證中的2例典型案例加以闡述分析，以饗同仁。

2 病案舉隅

2.1 病案一 唐某，女，69歲，2017年10月16日初診。主訴：陣作性氣憋，胸悶10余年，加重3年余?，F病史：10余年來無明顯誘因發(fā)作氣憋、胸悶，自覺氣難接續(xù)，發(fā)作時間短，經西醫(yī)診治，考慮為焦慮證，經治療效果不佳。近3年來，病情加重，發(fā)作次數增多，每天發(fā)作5至8次，發(fā)無定時，多因情緒波動，活動時或不活動時皆會出現癥狀。發(fā)時，憋悶甚氣喘接續(xù)，伴肢體顫抖，心慌心悸，雙下肢乏力軟弱，喜嘆息，約歷時半小時逐漸緩解，緩解后如常人。平素焦慮善感，時有悲傷欲哭，食欲一般，大便日3次，質稀，口渴夜甚，口苦，口中乏味。舌偏紅，苔黃，脈弦細。輔助檢查：查肺部影像學、24小時心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，未見明顯異常，支氣管激發(fā)試驗陽性，4水平改善率 39.8%，雙肺聽診未聞及異常雜音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。辨證當屬肝肺不調，心陰不足，中醫(yī)治療以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主，處方選取逍遙散合甘麥大棗湯加減。具體方藥如下：柴胡15g，當歸10g，白芍10g，白術10g，茯苓15g，炙甘草10g，生姜3片，薄荷10g，浮小麥20g，大棗6枚，郁金10g，大腹皮10g，薏苡仁30g。共7劑，并反復叮囑患者，心情保持舒暢，告知此病是可控可治的，服7劑后，情緒得暢，自感胸悶減輕明顯，繼服7劑胸悶基本消失。

按語：胸悶，喜嘆息，平素焦慮善感，脈弦均為肝郁表現，時有欲悲哭，肢體顫抖，心慌心悸，脈細均為陰血虧虛的表現；食欲一般，口中乏味，大便日3次，質稀為肝郁脾虛表現；故辨證為肝郁脾虛，心陰不足證。其實胸悶并非肝氣郁結的典型臨床表現，然氣機不暢常可引起胸悶，因肝肺為氣機升降之樞紐。

故本病治療上以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為法。肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。若七情郁結，肝失條達，肝體失養(yǎng)，皆可使肝氣橫逆，肝郁血虛則疏泄不利，此時疏肝解郁，固然是當務之急，而養(yǎng)血柔肝，亦是不可偏廢之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術、茯苓健脾去濕，使運化有權，氣血有源。炙甘草益氣補中，緩肝之急，雖為佐使之品，卻有襄贊之功。薄荷少許，助柴胡疏肝郁而生之熱。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。全方配伍大腹皮、郁金行氣解郁，浮小麥補心養(yǎng)肝，除煩安神，炙甘草、大棗益氣和中，生姜辛散達郁。

2.2 病案二 患者丘某，女，38歲，2017年12月9日初診，主訴：胸悶氣喘1年余，再發(fā)10余天?，F病史：患者自訴一年前因家中變故后出現胸悶氣喘，伴呼吸困難，易倦怠乏力，無咳嗽咯痰，無心慌，3個月前曾至南昌大學第二附屬醫(yī)院住院治療，查肺功能、心電圖、支氣管激發(fā)試驗，診斷為“胸悶變異性哮喘”焦慮癥。經吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑平喘，癥狀減輕，但病情易反復，近10余天，無明顯誘因出現胸悶氣憋，吸入平喘藥物，癥狀無明顯減輕，為進一步診治，特來我科尋求中醫(yī)藥治療?，F癥見：胸悶氣憋，呼吸困難，自覺氣難以接上，發(fā)作無明顯規(guī)律，無喉中哮鳴音，無咳嗽咯痰，無惡寒發(fā)熱，無心慌胸痛，噯氣嘆氣則舒，咽中異物感，氣短乏力，食欲一般，二便尚可，月經正常，口苦，口中乏味。舌偏紅，苔薄，脈弦細。輔助檢查：雙肺聽診未聞及異常雜音?；颊咴\斷為胸悶變異性哮喘，中醫(yī)辨證為肝肺不和，中醫(yī)治以疏肝達肺，寬胸理氣為法，選方小柴胡湯合瓜蔞薤白湯。方藥如下：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，生姜4片，大棗5枚，瓜蔞皮15g，薤白10g，炙甘草6g，共5劑，并囑患者心情保持舒暢，服5劑后，感胸悶減輕，精神及面色均好轉，繼服10余劑后，胸悶消失，無呼吸困難。

按語：患者緣于家中變故，情緒不暢，出現胸悶，可推知氣機不暢為發(fā)病原因，肝氣郁結為主要病因；噯氣嘆氣則舒提示肝氣疏泄，病情減輕；因肝為罷極之本，肝氣郁結，肝體失養(yǎng)，故易乏力不適；舌苔脈象均提示肝肺不調之侯。

小柴胡湯之主證，文獻多將《傷寒論》中“寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”稱為小柴胡湯之“四大主證”。還可將少陽病的提綱條文“口苦、咽干、目眩”也稱之為柴胡湯證。在臨床應用中，本方多用于外感疾病，尤其是太陽經證與少陽經證合病時，運用廣泛，未提及可治療雜病。細讀原文不難發(fā)現，《傷寒論》又有“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之文，對于“但見一證便是，不必悉具”，歷代名家所注不一，見仁見智各具心得。本病案中有“口苦、不欲飲食、脈弦”。此外，小柴胡湯為少陽病的提綱方。少陽不僅包括足少陽膽尚包含手少陽三焦，三焦為表里陰陽順接之樞紐，掌內外出入之途，司上下升降之機。凡各種病因侵犯少陽，均易導致氣機不舒，氣血津液不行，內外上下不通，諸病生焉。

3 經驗探討

從生理角度來看，《素問·刺禁論》訴：“肝生于左，肺藏于右”。肺居膈上，其氣肅降；肝居膈下，其氣升發(fā)。肝從左而升，肺從右而降，《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者陰陽之道路也”。肺與肝之間的關系，主要表現在氣機的調節(jié)方面。兩臟互助，氣血升降有序；金木互制，出入均衡，則人之呼吸平穩(wěn)順暢；從病理角度看，七情內傷，憂思惱怒，肝失疏泄，氣機阻滯，或暴怒傷肝，肝氣亢旺，木亢侮金，強肝橫犯肺金，則肺之宣發(fā)肅降失常，肺氣上逆而致咳喘；從經絡角度看，肝經循行，其彌布脅肋，循喉嚨之后，“其支者,復從肝別貫隔,上注于肺”。若肝失疏泄,郁久化火,循經上逆于肺,則亦可使肺失肅降而作咳喘氣憋。國醫(yī)大師洪廣祥亦提出治痰治瘀以治氣為先。氣機升發(fā)疏泄于肝，出入升降治節(jié)于肺，周流全身，運行不息。筆者認為，肝肺不和、樞機不利是本病發(fā)作的重要病機之一，故應把調暢氣機、疏肝理肺作為本病的基本治則。