閑置靜脈導(dǎo)管的研究進(jìn)展

熊照玉，陳海燕

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200092)

靜脈輸液的發(fā)展歷經(jīng)了幾百年的歷史，現(xiàn)今已成為臨床最常用和最直接有效的治療手段之一[1]。研究[2]顯示，90%以上的住院患者需接受靜脈輸液治療。伴隨著靜脈輸液技術(shù)的迅猛發(fā)展，靜脈輸液工具即各種靜脈輸液導(dǎo)管也在不斷更新和發(fā)展。盡管靜脈導(dǎo)管是臨床用藥的重要途徑，它在給患者帶來(lái)便利的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生各種局部和系統(tǒng)并發(fā)癥，常見(jiàn)的如液體外滲和堵管[3-4]、穿刺點(diǎn)局部感染和靜脈炎也經(jīng)常發(fā)生[5]，同時(shí)還會(huì)引起致命的并發(fā)癥包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line-associated blood stream infection, CLABSI)和深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)[6-7]。越來(lái)越多的證據(jù)[8-10]表明，靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥會(huì)使患者病死率增高、住院天數(shù)延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。為了預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，必須合理使用靜脈輸液工具，只有在病情需要時(shí)才置入，并根據(jù)相關(guān)指南推薦，及時(shí)拔除。盡管?chē)?guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威組織[11-12]均推薦及時(shí)拔除不需要的靜脈導(dǎo)管；但研究[13]發(fā)現(xiàn)，許多不再需要的靜脈導(dǎo)管仍留置在患者體內(nèi)。臨床指征消失后仍留置在患者體內(nèi)的靜脈導(dǎo)管即為閑置靜脈導(dǎo)管[14]。越來(lái)越多的研究者[15]開(kāi)始關(guān)注閑置靜脈導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)閑置會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的概率，給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。本文就閑置靜脈導(dǎo)管的定義、發(fā)生率、原因和風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防和處理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供思路，以便其更好地管理靜脈輸液工具，降低靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的輸液質(zhì)量。

1 閑置靜脈導(dǎo)管的概述

1.1 定義 Lederle等[16]在1992年調(diào)查了留置針的閑置情況，這是閑置一詞最早應(yīng)用于靜脈導(dǎo)管，他將評(píng)估時(shí)沒(méi)有治療用途的留置針定義為閑置的留置針。之后陸續(xù)有研究對(duì)靜脈導(dǎo)管的閑置發(fā)生情況進(jìn)行了報(bào)道，大部分文獻(xiàn)將閑置靜脈導(dǎo)管定義為臨床指征消失后仍留在患者體內(nèi)的靜脈導(dǎo)管[17-19]。靜脈導(dǎo)管類(lèi)型不同，其具體的閑置評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也存在差異。目前閑置概念的應(yīng)用主要集中于留置針、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)及經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)。對(duì)于留置針，置入后≥24 h未用于任何藥物或液體輸注或患者治療結(jié)束后沒(méi)有拔除則定義為閑置[15]。留置針一般留置時(shí)間為72～96 h, 整個(gè)留置周期都有可能發(fā)生閑置。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[20]發(fā)現(xiàn)，存在閑置留置針的患者中，有44%的患者留置針閑置時(shí)間超過(guò)72 h。對(duì)于CVC及PICC，其繼續(xù)使用的臨床指征包括(但不限于)患者生命體征不穩(wěn)定、按醫(yī)囑連續(xù)性輸液治療(如胃腸外營(yíng)養(yǎng)、液體或電解質(zhì)、藥物、血液或血液制品)、按醫(yī)囑間歇式輸液治療(如化學(xué)治療)，當(dāng)以上臨床指征消失后，仍舊留在體內(nèi)的CVC及PICC即為閑置[12,19,21]。CVC及PICC的閑置常常發(fā)生在導(dǎo)管留置后期。Burdeu等[22]報(bào)道CVC平均閑置時(shí)間為1～4 d，而Tejedor等[19]報(bào)道CVC及PICC平均閑置時(shí)間為(6.4±7.3)d。CVC屬于短周期中心靜脈導(dǎo)管，平均留置時(shí)間為6～14 d，患者一般不會(huì)帶管出院，當(dāng)CVC閑置時(shí)，較易發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)。而PICC作為一種特殊的中心靜脈導(dǎo)管，屬于中長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管，大部分腫瘤患者置入PICC是為了化學(xué)治療。在化學(xué)治療間歇期，PICC并未閑置，此時(shí)化學(xué)治療作為使用PICC的臨床指征仍舊存在；當(dāng)化學(xué)治療完全結(jié)束后，部分患者直接拔除了PICC，部分患者可能帶管出院直到下次復(fù)查時(shí)才拔除；這就造成了PICC的閑置，并且因?yàn)榛颊邘Ч茉诩?，較難監(jiān)測(cè)及干預(yù)，從而導(dǎo)致PICC閑置時(shí)間大大延長(zhǎng)。

1.2 靜脈導(dǎo)管閑置的發(fā)生率 回顧文獻(xiàn)，不同國(guó)家、不同地區(qū)的研究者對(duì)臨床上使用的各種靜脈導(dǎo)管的閑置情況進(jìn)行了報(bào)道，定量分析了其閑置發(fā)生率。一些研究[23-24]單獨(dú)對(duì)留置針進(jìn)行調(diào)查，一些研究[17-18,25]對(duì)CVC及PICC進(jìn)行調(diào)查，也有研究[26-27]將各種類(lèi)型靜脈導(dǎo)管均納入分析。不同研究分析閑置發(fā)生率的觀察指標(biāo)存在差異，包括患者數(shù)量、導(dǎo)管數(shù)量和導(dǎo)管留置天數(shù)。留置針的閑置率一般采用存在閑置情況的患者數(shù)量百分比來(lái)測(cè)量，較少涉及到導(dǎo)管天數(shù)；CVC及PICC的閑置率常用導(dǎo)管閑置天數(shù)占導(dǎo)管總留置天數(shù)的百分比來(lái)測(cè)量[14]?；仡櫸墨I(xiàn)，只對(duì)留置針進(jìn)行評(píng)估的研究中，存在閑置情況的患者百分比為16.4%～49.8%[20，28]。Alexandrou等[28]對(duì)全球13個(gè)國(guó)家14所醫(yī)院留置針的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，有16.4%的患者存在閑置留置針，其中亞洲國(guó)家(中國(guó)和印度)閑置留置針發(fā)生率最低，僅2.6%的患者閑置；大洋洲國(guó)家(澳大利亞和新西蘭)閑置率最高為43.2%。對(duì)CVC及PICC進(jìn)行評(píng)估的研究[17，21]中，導(dǎo)管閑置天數(shù)占總留置天數(shù)的百分比為4.6%～32.7%，ICU患者中閑置率最低為1.8%(10/557)，而非ICU患者的閑置率為8.5%(33/388)[17]。但另一項(xiàng)將各類(lèi)靜脈導(dǎo)管均納入的文獻(xiàn)[27]報(bào)道，ICU患者導(dǎo)管閑置率比要比普通內(nèi)科和外科病房患者的閑置率高。Tiwari等[15]報(bào)道，外科住院患者31.0%(1179/3806)的導(dǎo)管留置時(shí)間是閑置的；其他研究[26，29]顯示，17.9%～39.4%的患者至少存在一個(gè)多余的靜脈輸液工具。各研究報(bào)道的閑置靜脈導(dǎo)管的發(fā)生率之間差異較大，這可能與不同的研究設(shè)計(jì)、研究場(chǎng)所和研究導(dǎo)管有關(guān)。

2 閑置靜脈導(dǎo)管的原因和風(fēng)險(xiǎn)

2.1 閑置靜脈導(dǎo)管的原因 由于靜脈輸液工具本身使用的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員大多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來(lái)做出置入和拔除靜脈導(dǎo)管的決策，這也是靜脈導(dǎo)管閑置最主要的原因。Abbas等[23]在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查中報(bào)道，急診室閑置留置針的發(fā)生主要是由于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，不能準(zhǔn)確判斷患者的入院診斷，從而采取保守方法置入留置針。Kuzma等[30]回顧性收集了34 585名急診患者的病歷資料，通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作后、無(wú)力/眩暈/嘔吐、暈厥/近暈厥和腹痛患者是留置針常置入但較少使用的高危人群。而另一項(xiàng)回顧性研究[20]報(bào)道，婦產(chǎn)科或有神經(jīng)癥狀的患者更容易存在閑置留置針。對(duì)于CVC及PICC，醫(yī)生常常需要衡量靜脈導(dǎo)管閑置在體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)和再次置入的風(fēng)險(xiǎn)，特別是病情可能惡化或穿刺困難的患者，醫(yī)生往往選擇暫時(shí)不拔除靜脈導(dǎo)管，從而造成閑置[18]。Zingg等[25]也認(rèn)為，為了臨床使用方便是靜脈導(dǎo)管留置后期不拔除從而導(dǎo)致閑置最主要的原因?；颊吣挲g和其他一些人口學(xué)因素作為靜脈導(dǎo)管閑置的危險(xiǎn)因素并沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論[15,30]。研究[15]顯示，總導(dǎo)管數(shù)目和總導(dǎo)管留置時(shí)間也與閑置相關(guān)。

2.2 閑置靜脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn) 目前有關(guān)閑置靜脈導(dǎo)管帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。一項(xiàng)前瞻性的研究報(bào)道，存在靜脈導(dǎo)管閑置的患者中，有9.3%(8/86)的患者發(fā)生了靜脈炎[23]；另一個(gè)多中心的橫斷面研究也報(bào)道到有10.6%(30/281)的患者發(fā)生了靜脈炎[28]。Tiwari等[15]研究顯示，閑置導(dǎo)管與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高、ICU入住率增高及患者住院時(shí)間延長(zhǎng)均密切相關(guān)。雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)較少，但均顯示閑置靜脈導(dǎo)管和患者的負(fù)性結(jié)局指標(biāo)相關(guān)。未來(lái)需要更多相關(guān)研究來(lái)評(píng)估閑置靜脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員權(quán)衡閑置靜脈導(dǎo)管給患者帶來(lái)的危害和提供的方便，決定拔除導(dǎo)管最合適的時(shí)機(jī)，在導(dǎo)管安全拔除和再次置入之間達(dá)到平衡。

3 閑置靜脈導(dǎo)管的預(yù)防及處理

目前臨床上閑置靜脈導(dǎo)管的發(fā)生率較高，為患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也不可忽視，因此，應(yīng)積極落實(shí)相關(guān)預(yù)防和處理措施，降低閑置靜脈導(dǎo)管發(fā)生率，縮短靜脈導(dǎo)管閑置時(shí)間。(1)制定相關(guān)政策規(guī)范靜脈導(dǎo)管使用。1994年，Parenti等[31]在內(nèi)科病房提出了一項(xiàng)針對(duì)留置針的質(zhì)量改進(jìn)方案，通過(guò)建立留置針置入及使用的標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)兩類(lèi)閑置留置針高危人群更改醫(yī)院使用留置針的相關(guān)政策條目，減少了36.5%的閑置留置針。Chopra等[32]組織多學(xué)科專(zhuān)家制定了住院患者PICC及留置針使用、維護(hù)和管理的適宜性標(biāo)準(zhǔn)，于2015年發(fā)布了密歇根靜脈導(dǎo)管適宜性指南(the Michigan appropriateness guide for intravenous catheters, MAGIC)；這是第一個(gè)為醫(yī)護(hù)人員提供決定留置靜脈導(dǎo)管的指南，其除了直接的臨床指導(dǎo)作用，這些推薦還可以作為未來(lái)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的一個(gè)框架，以進(jìn)一步澄清關(guān)于輸液工具使用的不確定性。Swaminathan等[33]進(jìn)行了一項(xiàng)類(lèi)試驗(yàn)研究，以驗(yàn)證應(yīng)用MAGIC能否降低PICC的閑置率，提高患者的治療效果，結(jié)果顯示，閑置PICC的發(fā)生率減少了26.0%，PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率減少了7.2%。(2)要做好相關(guān)教育和培訓(xùn)，引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)于閑置靜脈導(dǎo)管的重視，每天評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的需求。Mcbride等[34]在奧克蘭市立醫(yī)院實(shí)施了簡(jiǎn)單的、低成本的質(zhì)量改進(jìn)措施，包括使用便簽提醒醫(yī)生和護(hù)士每天評(píng)估患者是否需要繼續(xù)使用留置針；對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其了解留置針的用途和閑置的危害，促使患者自己向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)留置針是否還需要留在體內(nèi)；與基線(xiàn)相比，留置針閑置率降低了7.8%。加拿大一所三級(jí)教學(xué)醫(yī)院通過(guò)使用由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的檢查表，每日評(píng)估患者CVC及PICC的使用需求，閑置率從50.6%降到了26.3%[35]。每天評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的需求是一種低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、可持續(xù)的干預(yù)措施，并能有效減少閑置靜脈導(dǎo)管及閑置時(shí)間，值得推廣。(3)確認(rèn)閑置的靜脈導(dǎo)管類(lèi)型，根據(jù)患者的病情及醫(yī)囑，判斷是否拔除。對(duì)于閑置的留置針，在確認(rèn)1～2 d內(nèi)不會(huì)使用后立刻拔除；對(duì)于閑置的CVC及PICC，應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)生討論后作出決策。Kara等[21]的研究提出了一項(xiàng)假設(shè)，其假設(shè)CVC及PICC在閑置的第2天拔除是安全的，并將這個(gè)假設(shè)與實(shí)際操作比較后發(fā)現(xiàn)，14.5%的患者在假設(shè)時(shí)間前就拔除了導(dǎo)管，47.4%的患者導(dǎo)管拔除時(shí)間與假設(shè)一致，38.2%的患者在假設(shè)時(shí)間之后才拔除，并且在假設(shè)時(shí)間之前和假設(shè)時(shí)間拔除導(dǎo)管的患者均未再次置入導(dǎo)管。當(dāng)前對(duì)CVC及PICC拔除時(shí)間的相關(guān)研究較少，閑置導(dǎo)管拔除的合適時(shí)機(jī)，尚未有明確答案。

4 小結(jié)

目前對(duì)于閑置靜脈導(dǎo)管的研究尚不全面，存在許多爭(zhēng)議和空白。本文通過(guò)分析現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)認(rèn)為，在閑置靜脈導(dǎo)管這一領(lǐng)域目前存在的問(wèn)題，主要有以下3個(gè)方面：一是閑置靜脈導(dǎo)管的發(fā)生率差異較大并且普遍較高；二是閑置靜脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)探究較少，閑置對(duì)患者的影響并無(wú)過(guò)多數(shù)據(jù)支持；三是閑置靜脈導(dǎo)管的預(yù)防及處理措施多樣化，但需要更科學(xué)、全面、具體的效果評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。在今后的研究中，需要開(kāi)展多中心、大樣本并嚴(yán)格評(píng)估患者如感染性并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)的前瞻性研究。

【關(guān)鍵詞】 閑置；靜脈導(dǎo)管；靜脈治療

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.013

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)12-0055-04

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