糖尿病住院患者護(hù)理同質(zhì)化的研究進(jìn)展

張婷，梁和靜，曹蕾，黃金

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410011)

自1980年以來，糖尿病的患病率不斷上升，目前全球約4.22億人罹患糖尿病[1]。糖尿病是一個(gè)全身性代謝性疾病，隨著病程的延長往往會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，影響心血管、胃腸、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[2]。糖尿病患者因治療糖尿病及其并發(fā)癥的需要，住院時(shí)很大比例分布于非內(nèi)分泌科室[3]。雖然這部分糖尿病患者收治于非內(nèi)分泌科室，在糖尿病護(hù)理方面應(yīng)該得到與內(nèi)分泌科護(hù)士提供的同樣高質(zhì)量的糖尿病?？谱o(hù)理。所謂同質(zhì)化，是指相同種類不同品牌的商品在性能、外觀及銷售手段上相互模仿，以致逐漸趨同的現(xiàn)象[4]。在醫(yī)療領(lǐng)域十分需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使同種疾病的不同患者均得到相同的對(duì)待[5]。如何使所有糖尿病住院患者接受同質(zhì)化的護(hù)理，應(yīng)該引起護(hù)理人員的高度重視，現(xiàn)就住院患者糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的進(jìn)展作一綜述。

1 同質(zhì)化與糖尿病護(hù)理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì) (Joint Commission International，JCI) 標(biāo)準(zhǔn)提倡同質(zhì)化服務(wù)理念，體現(xiàn)了“以患者為中心”的安全管理。有相同護(hù)理服務(wù)需求的不同科室的患者，在住院期間均應(yīng)得到同質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6]。糖尿病護(hù)理同質(zhì)化使非內(nèi)分泌?？频奶悄虿』颊咭材芟硎艿酵热妗⒂行У膶？谱o(hù)理，保證患者安全，提高患者滿意度。

1.1 護(hù)理同質(zhì)化的定義及其內(nèi)涵 目前，護(hù)理同質(zhì)化尚無明確的定義，可以將其視為醫(yī)療同質(zhì)化的一個(gè)分支。醫(yī)療同質(zhì)化是指醫(yī)護(hù)人員擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，醫(yī)療服務(wù)的手段和方法趨同，使得服務(wù)特性差距縮小[7]。同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，是要體現(xiàn)醫(yī)療公平，使患者接受相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]。在同一所醫(yī)院內(nèi)，除醫(yī)療設(shè)備和護(hù)士年資等影響因素以外，護(hù)士對(duì)同一疾病相關(guān)知識(shí)的掌握以及護(hù)理操作的達(dá)標(biāo)率也不盡相同，這就使得有相同健康需求的患者也不能得到相同質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[9]。因此，護(hù)理同質(zhì)化的最終目的就是使患者接受規(guī)范一致、相同質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，最大限度地保障患者權(quán)益。

1.2 糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的意義 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF )的調(diào)查，在世界范圍內(nèi)，每11個(gè)成年人中，每6秒就有1人死于糖尿病[10]。所有類型的糖尿病患者都有發(fā)生危及健康和生命并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而每位糖尿病患者或多或少存在并發(fā)癥。而不斷發(fā)展的糖尿病護(hù)理對(duì)糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)程可以產(chǎn)生影響[11]。有研究[12-13]顯示，住院糖尿病患者構(gòu)成比中，收治于內(nèi)分泌?？普邇H占所有糖尿病住院人數(shù)的40.37%，其他患者以各種不同的并發(fā)癥或合并癥收治于院內(nèi)其他科室，如腎病科、心血管科和眼科。而非內(nèi)分泌科室護(hù)士普遍存在糖尿病知識(shí)掌握不足、健康教育效果欠佳以及?？萍夹g(shù)操作不到位等問題[14-15]，非內(nèi)分泌科室的住院糖尿病患者得不到應(yīng)有的治療和護(hù)理。護(hù)理同質(zhì)化可改變非內(nèi)分泌科室糖尿病患者傳統(tǒng)的管理模式，經(jīng)由糖尿病護(hù)理同質(zhì)化小組牽頭，院內(nèi)非內(nèi)分泌科室和內(nèi)分泌科室護(hù)士加強(qiáng)聯(lián)系與協(xié)作，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[16]。同質(zhì)化培訓(xùn)可提高非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病?？浦R(shí)和臨床處理能力，為糖尿病患者提供更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范、更安全的護(hù)理[17]；同質(zhì)化培訓(xùn)還可提高護(hù)士對(duì)糖尿病的重視程度及臨床處理能力，有助于改善患者的臨床結(jié)局，降低護(hù)理成本占災(zāi)難性支出比重的風(fēng)險(xiǎn)[18]。非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握全面，才能為患者進(jìn)行正確的健康教育指導(dǎo)，同時(shí)也會(huì)影響患者的自我管理，增強(qiáng)患者及其家屬后續(xù)治療的信心。因此，為了滿足非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的?？菩枨?，實(shí)現(xiàn)糖尿病護(hù)理同質(zhì)化是非常必要的。

2 住院患者糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的實(shí)踐現(xiàn)狀

2.1 住院患者糖尿病護(hù)理同質(zhì)化實(shí)踐的工作模式 糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的實(shí)踐是一個(gè)較漫長的過程，需要多方面的協(xié)作、配合。多項(xiàng)研究[19-21]報(bào)道，為了實(shí)現(xiàn)糖尿病護(hù)理同質(zhì)化，大多組建同質(zhì)化管理工作團(tuán)隊(duì)、干預(yù)團(tuán)隊(duì)、糖尿病專項(xiàng)質(zhì)量控制組或者同質(zhì)護(hù)理小組。在組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)以后，進(jìn)行基線調(diào)研，回顧性查找并總結(jié)當(dāng)前存在的問題，如采用問卷調(diào)查、技能考核，或者是利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)調(diào)閱以往病例完成調(diào)研[22-24]；針對(duì)問題及原因，制定整改方案和同質(zhì)化培訓(xùn)計(jì)劃，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如建立全院統(tǒng)一的胰島素操作規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確定標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病低血糖診治流程，制作胰島素筆注射標(biāo)準(zhǔn)化視頻等[25-26]。執(zhí)行既定計(jì)劃，進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，所有培訓(xùn)人員接受統(tǒng)一管理和督促，以保證培訓(xùn)計(jì)劃能按時(shí)完成并確保培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)，在同質(zhì)化管理實(shí)施中，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，實(shí)時(shí)反饋，不斷總結(jié)不足之處，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在實(shí)現(xiàn)糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的研究中，部分醫(yī)院引入質(zhì)控模型及方法，如將RAID質(zhì)量改善模型[23]、PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于非內(nèi)分泌科室的胰島素治療[24]，采用失效模式與效果分析方法(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)[27]進(jìn)行非糖尿病?？谱≡夯颊叩淖o(hù)理質(zhì)量追蹤等。

2.1.1 糖尿病護(hù)理技能同質(zhì)化培訓(xùn) 據(jù)調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，超過90%的非內(nèi)分泌科護(hù)士認(rèn)為進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)是非常重要的，接近80%的非內(nèi)分泌科護(hù)士希望能通過培訓(xùn)來加強(qiáng)自身對(duì)糖尿病患者健康教育的能力。由于糖尿病的復(fù)雜性，臨床上對(duì)非糖尿病?？谱o(hù)士的要求也越來越高，在意識(shí)到糖尿病護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要性以后，各大醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)士的培訓(xùn)。(1)在培訓(xùn)模式上，采用傳幫帶模式。各非內(nèi)分泌科室通過考核選出代表，由訓(xùn)練有素的糖尿病?？菩〗M成員對(duì)各科室代表進(jìn)行培訓(xùn)，各科室代表培訓(xùn)考核通過后，再培訓(xùn)本科室的其他護(hù)士[28-29]；也有醫(yī)院選擇對(duì)糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，然后回科授課[19.22.30]。(2)在培訓(xùn)內(nèi)容上,包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)、胰島素注射技巧、血糖檢測(cè)以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等。非內(nèi)分泌科護(hù)士每日進(jìn)行糖尿病相關(guān)護(hù)理操作以血糖監(jiān)測(cè)和胰島素的注射為主[28，31]。部分科室根據(jù)自身特點(diǎn)，將培訓(xùn)內(nèi)容集中在胰島素注射技巧及對(duì)低血糖的處理上，如糖尿病患者低血糖處置能力的同質(zhì)化培訓(xùn)[25]、血糖管理知識(shí)的培訓(xùn)[32]、胰島素筆注射相關(guān)培訓(xùn)[26]。(3)在培訓(xùn)方法上,創(chuàng)建信息化平臺(tái)(如建立QQ群)進(jìn)行糖尿病最新知識(shí)和新技術(shù)資料共享、會(huì)診及經(jīng)驗(yàn)交流[28.33]；統(tǒng)一集中學(xué)習(xí)，請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士進(jìn)行多媒體教學(xué)和示范操作[19，32]；結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化視頻和食物模具，進(jìn)行胰島素注射和低血糖處理的情景演練或健康教育情景劇表演[17，26]；利用護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、晨會(huì)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式強(qiáng)化非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識(shí)與專科操作[22，34]。

2.1.2 糖尿病護(hù)理同質(zhì)化質(zhì)量管理 嚴(yán)格的質(zhì)量管理決定住院糖尿病患者護(hù)理同質(zhì)化的成敗。糖尿病護(hù)理質(zhì)量管理層級(jí)：護(hù)理部-糖尿病專科小組-各科護(hù)理小組。(1)在考核組織上，護(hù)理部對(duì)整個(gè)糖尿病護(hù)理過程進(jìn)行質(zhì)量控制。在對(duì)胰島素筆注射培訓(xùn)中，糖尿病專項(xiàng)質(zhì)控組成員著重胰島素注射關(guān)鍵環(huán)節(jié)的落實(shí)，并進(jìn)行現(xiàn)場答疑[26]；對(duì)部分糖尿病患者分布較多的科室如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行糖尿病護(hù)理質(zhì)量上報(bào)表的抽查[22]。此外，還有醫(yī)院注重利用追蹤方法進(jìn)行督導(dǎo)[17，27]。(2)在考核方式上，護(hù)理部及質(zhì)控組成員每季度或隨機(jī)對(duì)全院進(jìn)行檢查、考核。對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病?？浦R(shí)的掌握程度進(jìn)行理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核[19,25,30]；利用問卷調(diào)查患者及家屬對(duì)糖尿病?？谱o(hù)理的滿意度[34]；或者是進(jìn)行病歷等護(hù)理文書的查閱和患者及護(hù)士的現(xiàn)場訪談、操作流程中的現(xiàn)場查看[3],以及將糖尿病知識(shí)考核成績與績效工資掛鉤[17,28]等。

2.2 糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的實(shí)踐成效 從現(xiàn)有結(jié)果來看，糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的實(shí)施成效值得肯定。主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：(1)患者。糖尿病護(hù)理同質(zhì)化使非內(nèi)分泌科的糖尿病患者也享受到了同質(zhì)的高質(zhì)量護(hù)理，最大的受益人是患者，提高了患者滿意度[25，34],患者的血糖狀況得到改善，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，縮短患者住院時(shí)間[30]，更加規(guī)范的健康教育提高了患者的遵醫(yī)行為、自我護(hù)理能力和治療疾病的信心[21.34]。(2)護(hù)士。護(hù)士在住院患者糖尿病護(hù)理同質(zhì)化過程中對(duì)糖尿病?？浦R(shí)掌握程度提高，護(hù)理疑難問題得到解決，糖尿病專項(xiàng)護(hù)理能力得到提升[19.34],血糖管理知識(shí)水平提高[25。32],對(duì)糖尿病患者突發(fā)低血糖處理的能力提升[22，25.31],對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)加以控制使胰島素注射流程更加規(guī)范，注射相關(guān)不良事件減少[26.31],護(hù)理操作走上規(guī)范化之路，護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感得到加強(qiáng)[30]。(3)醫(yī)院。為患者提供同質(zhì)化護(hù)理架起了醫(yī)患溝通的橋梁[17]，融洽醫(yī)護(hù)患三方關(guān)系；非糖尿病?？婆c內(nèi)分泌科合作發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系[34]，在院內(nèi)形成和諧團(tuán)結(jié)的環(huán)境氛圍。規(guī)范了醫(yī)院的血糖安全管理[22]和病區(qū)胰島素管理[17],推動(dòng)了全院糖尿病護(hù)理工作的發(fā)展，提高了綜合醫(yī)院糖尿病醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[22]。

3 影響糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的因素及干預(yù)對(duì)策

3.1 影響糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的因素 (1)糖尿病患病率不斷增加，糖尿病教育力量投入不足，我國對(duì)糖尿病患者慢性并發(fā)癥的防治和管理仍存在很多問題[16]。(2)糖尿病?？菩滤幎啵瑢？撇僮鞫?，健康教育內(nèi)容多且復(fù)雜，管理難度大，容易出現(xiàn)偏差[27],護(hù)理管理者在日常工作中缺乏引導(dǎo)和監(jiān)管[35]。(3)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士是糖尿病多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)重要的外圍成員，在非內(nèi)分泌科疾病合并糖尿病住院患者的糖尿病管理中充當(dāng)十分重要的角色，聯(lián)絡(luò)護(hù)士的?？乒芾頃r(shí)間和精力以及對(duì)管理內(nèi)容的熟悉程度會(huì)影響到其專科管理水平[36]。(4)非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病?？浦R(shí)掌握率低，其主要原因包括以下幾點(diǎn)：①隨著糖尿病新知識(shí)和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，非內(nèi)分泌科護(hù)士僅靠教材上學(xué)到的知識(shí)已經(jīng)不能滿足臨床護(hù)理的需要[17，32]；②非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病護(hù)理重視度不同，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)關(guān)注度不夠[20.25.32]；③非內(nèi)分泌科護(hù)士較糖尿病專科護(hù)士接受到的糖尿病?？平逃倩蛘邚奈唇邮苓^正規(guī)培訓(xùn)及考核[20.27,37]；④非內(nèi)分泌科護(hù)士本身護(hù)理工作繁重，對(duì)胰島素注射信念弱，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差，認(rèn)為糖尿病不是本科室的?？萍膊15]，糖尿病相關(guān)知識(shí)的獲取屬于?？谱o(hù)士的職責(zé)[37]，不會(huì)自愿參加相關(guān)培訓(xùn)[38]。

3.2 糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的干預(yù)對(duì)策 (1)組建糖尿病多學(xué)科護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，起到橋梁作用，一方面普及糖尿病知識(shí)，另一方面對(duì)特殊疑難病例進(jìn)行會(huì)診，發(fā)揮糖尿病專科護(hù)士與其他科室護(hù)士的協(xié)作能力規(guī)范糖尿病管理[20.32.37]。(2)利用醫(yī)院局域網(wǎng)將糖尿病的新知識(shí)、新技術(shù)傳授給護(hù)理人員，溫故知新，督促護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》并加以推廣[14]。(3)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士有選擇性地學(xué)習(xí)自己所需要的知識(shí)和技能，靈活安排課程和學(xué)習(xí)計(jì)劃[39],同時(shí)管理層給予聯(lián)絡(luò)護(hù)士額外津貼或時(shí)間上的補(bǔ)償[36]。(4)將糖尿病知識(shí)列入醫(yī)院、護(hù)理部繼續(xù)教育的范疇，為在職的非內(nèi)分泌科護(hù)士獲取糖尿病新知識(shí)提供平臺(tái)[37]。(5)非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病專項(xiàng)薄弱環(huán)節(jié)要加強(qiáng)培訓(xùn)，要求糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士必須參加并進(jìn)行考核，每個(gè)季度對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行糖尿病專項(xiàng)質(zhì)量檢查[38]。(6)糖尿病?？浦R(shí)應(yīng)該得到臨床科室和護(hù)士本身的參與和關(guān)注，需要科室組織系統(tǒng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，而不是應(yīng)急性和片面性的[40]。

4 小結(jié)

綜上所述，為了實(shí)現(xiàn)糖尿病住院患者的護(hù)理同質(zhì)化，可針對(duì)存在的問題制定相關(guān)專科操作流程和護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定是實(shí)現(xiàn)糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的重要保障，但目前多數(shù)醫(yī)院尚未建立起統(tǒng)一的糖尿病相關(guān)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，需要抓緊完善。護(hù)士在糖尿病教育和管理中承擔(dān)著十分重要的角色，因此非內(nèi)分泌科護(hù)士需要轉(zhuǎn)變觀念，通過培訓(xùn)以提高自身素質(zhì)，從而保證護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病住院患者；護(hù)理同質(zhì)化；非內(nèi)分泌科

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.012

【中圖分類號(hào)】 R473.58 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)12-0051-04

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