溫柔分娩助產(chǎn)技巧的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王凱華, 楊苗苗, 羅春苗

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530001)

隨著經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人們對(duì)分娩的認(rèn)知有了質(zhì)的飛躍，孕婦及其家屬對(duì)分娩護(hù)理、優(yōu)生優(yōu)育的要求日益提高。由于“二孩政策”的全面開(kāi)放，使生育年齡后移，人們的生產(chǎn)觀念由傳統(tǒng)的降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向了提供精準(zhǔn)化、人性化的分娩。近年來(lái)，過(guò)高的剖宮產(chǎn)率帶來(lái)的負(fù)面消息不斷。2014年的《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)》[1]就表明了剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩，加之近年的文獻(xiàn)報(bào)道，并不能肯定剖宮產(chǎn)新生兒的心智比陰道自然分娩新生兒的健康、優(yōu)秀[2]。因此，大部分孕婦更加傾向于陰道分娩。溫柔分娩是指在分娩過(guò)程中盡可能地避免新生兒受到不良的外界刺激及損傷，同時(shí)使產(chǎn)婦得到滿意、安全感的分娩過(guò)程[3]。助產(chǎn)士掌握這一助產(chǎn)技巧對(duì)提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量大有裨益。

1 國(guó)內(nèi)外開(kāi)展溫柔分娩的現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外溫柔分娩的發(fā)展

溫柔分娩的理念在2005年被首次提出，以循證醫(yī)學(xué)和人性化關(guān)懷為基礎(chǔ)，提倡生產(chǎn)過(guò)程是“自然的、溫柔、充滿力量的”。 溫柔分娩在美國(guó)和歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用廣泛，如自然分娩、勒博耶分娩法、水中分娩等。20世紀(jì)40年代，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生迪克瑞德首次提出“自然分娩”的理念，而后其對(duì)自然分娩理念進(jìn)行推進(jìn)，并得到了多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生的支持及宣傳，開(kāi)創(chuàng)了“以人為本”的個(gè)性化分娩理念[4]。

1.2 國(guó)內(nèi)溫柔分娩的發(fā)展

2009年我國(guó)開(kāi)始引入“溫柔生產(chǎn)”這一理念，從一線城市開(kāi)始倡導(dǎo)“溫柔生產(chǎn)”，近年來(lái)三線城市及欠發(fā)達(dá)地區(qū)還在對(duì)該理念進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)和摸索中，大多實(shí)踐為在第一產(chǎn)程中實(shí)施自由體位待產(chǎn)。采用個(gè)性化、舒適的分娩方式得到了現(xiàn)代女性和家屬的認(rèn)可和推崇，助產(chǎn)士的主要任務(wù)也不再局限于保證母嬰安全，還要讓產(chǎn)婦得到良好的分娩體驗(yàn)[5]。溫柔分娩的服務(wù)模式能夠幫助助產(chǎn)士給產(chǎn)婦帶來(lái)安全感、加速產(chǎn)程進(jìn)展、提高自然分娩率。

2 溫柔分娩的方法

2.1 勒博耶分娩法

產(chǎn)房環(huán)境要求安靜、無(wú)噪音、燈光幽暗，新生兒娩出后立即伏在母親的腹部，母親給予溫柔的愛(ài)撫，待臍帶停止搏動(dòng)后采取晚斷臍的方式，然后將新生兒放入溫水中。整個(gè)分娩過(guò)程盡可能避免和減少外界的刺激，勒博耶分娩法能讓大部分新生兒感到安心[6]。

2.2 水中分娩

產(chǎn)婦在充滿溫水的分娩池中分娩，整個(gè)分娩過(guò)程產(chǎn)婦的身體完全浸在水中，娩出后再將新生兒抱出水面。溫水促使肌肉放松，宮頸擴(kuò)張，產(chǎn)程縮短。研究[7]顯示，與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩可以加速產(chǎn)程，平均可節(jié)省85 min。Nutter等[8]研究顯示，水中分娩能有效降低會(huì)陰撕裂發(fā)生率，有利于母嬰健康。但是在水中分娩的產(chǎn)婦的總失血量與傳統(tǒng)分娩沒(méi)有差別[9]。Lewis等[10]認(rèn)為水中分娩有助于轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，降低產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)，減輕產(chǎn)婦疼痛。

2.3 無(wú)干預(yù)分娩

無(wú)干預(yù)分娩也稱之為自由體位分娩。此分娩方式允許孕婦在分娩過(guò)程根據(jù)自己的意愿和舒適度選擇適宜體位，如行走、蹲下、站立、坐著，而不只是靜臥，在此過(guò)程中也可以進(jìn)食、沐浴等。產(chǎn)婦采取直立位時(shí)，能使會(huì)陰放松，預(yù)防仰臥位綜合癥及減少下腔靜脈受壓，加速分娩過(guò)程[11]。無(wú)干預(yù)分娩可以在家中或產(chǎn)房中由專業(yè)助產(chǎn)士接生。孫梅玲等[12]對(duì)1 500例初產(chǎn)婦實(shí)施了無(wú)干預(yù)分娩，發(fā)現(xiàn)無(wú)干預(yù)自然分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量。李曉云等[13]對(duì)320例產(chǎn)婦進(jìn)行了回顧性研究，主張讓分娩回歸自然，研究結(jié)果與孫梅玲等[12]一致。

3 溫柔分娩的技巧

3.1 音樂(lè)療法

音樂(lè)療法通過(guò)音樂(lè)的特質(zhì)刺激產(chǎn)婦神經(jīng)，使其產(chǎn)生愉悅的情緒，從而有助于分娩，音樂(lè)療法更容易被渴望安全和簡(jiǎn)單、害怕創(chuàng)傷的產(chǎn)婦接收[14]。和諧的節(jié)奏有穩(wěn)定情緒的作用，使產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后及進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)生命體征保持平穩(wěn)，有助于改善分娩結(jié)局。此外，音樂(lè)療法可促進(jìn)腦啡呔的分泌，提高自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)的閥值，提高疼痛閾值，從而使產(chǎn)婦疼痛感減輕[15]。

3.2 分娩球

在宮縮間隙期，產(chǎn)婦騎坐或扶趴在分娩球上，借助球的運(yùn)動(dòng)來(lái)回?cái)[動(dòng)身體，使盆底肌肉放松，緩解會(huì)陰部的疼痛。同時(shí)，由于地心引力和重力作用，幫助胎兒更好地進(jìn)行分娩機(jī)轉(zhuǎn)[16]。分娩球配合自由體位助產(chǎn)可以讓產(chǎn)婦保持樂(lè)觀、放松的心情，降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，改善分娩結(jié)局[17]。

3.3 溫?zé)岑煼?/h3>

溫?zé)岑煼梢愿纳凭植康难貉h(huán)，降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，加快致痛物質(zhì)的排泄及滲出物的吸收，使局部神經(jīng)末梢的壓力得以解除。使用豆袋或米袋通過(guò)微波加熱，在待產(chǎn)過(guò)程中用以熱敷骶尾部來(lái)緩解脹痛。

3.4 溫水沐浴法

孕婦的負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致宮縮加劇和時(shí)間延長(zhǎng)[18]，疼痛感增加。在水中沐浴或分娩，機(jī)體處于失重狀態(tài)，身體放松，水流通過(guò)刺激皮膚產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)纖維傳導(dǎo)，可以阻斷或降低疼痛信號(hào)向大腦傳遞，使痛覺(jué)降低。

3.5 芳香分娩法

芳香精油因具有鎮(zhèn)靜、收斂、殺菌的作用，可有效改善情緒，且無(wú)副作用。當(dāng)精油的芳香傳遞到大腦皮質(zhì)的下視丘時(shí)，會(huì)影響自主神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生作用。當(dāng)給予產(chǎn)婦腰部按摩、濕敷時(shí)，經(jīng)由嗅覺(jué)器官和皮膚的吸收，到達(dá)神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)，以幫助產(chǎn)婦獲得舒解，放松肌肉，加快產(chǎn)程。

3.6 催眠分娩法

借助暗示性語(yǔ)言和心理干預(yù)將產(chǎn)婦誘導(dǎo)進(jìn)入一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，通過(guò)呼吸練習(xí)、分散注意力、引導(dǎo)想象、漸進(jìn)放松，實(shí)現(xiàn)催眠和自我催眠。催眠后產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性提高，產(chǎn)婦的生命體征、激素分泌保持在穩(wěn)定、良好的水平，降低了新生兒窒息的發(fā)生率和產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.7 秋千分娩法

采取坐式分娩，分娩臺(tái)像秋千一樣被吊在具有緩沖作用的彎圈狀橫梁上。產(chǎn)婦宮縮時(shí)坐在秋千上，腹部用力，左右、前后晃動(dòng)骨盆，這樣可使骨盆開(kāi)啟度增加1～2 cm，使得胎兒的頭部順利地通過(guò)產(chǎn)道。

4 溫柔分娩的優(yōu)勢(shì)

4.1 改變傳統(tǒng)的分娩方式

傳統(tǒng)的分娩方式是產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后入待產(chǎn)室觀察，采取平臥位或半臥位待產(chǎn)，助產(chǎn)士定時(shí)給予檢查，指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力直至分娩結(jié)束。世界衛(wèi)生組織提出的《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則》[20-21]中指出，自由體位、全面支持及口服營(yíng)養(yǎng)是有循證醫(yī)學(xué)支持且利于分娩的措施。溫柔分娩就是運(yùn)用該助產(chǎn)理念和方法實(shí)施無(wú)干預(yù)分娩，使孕婦自然分娩。黃雪霞等[22]研究證實(shí)自由體位配合分娩球運(yùn)動(dòng)待產(chǎn)能夠促進(jìn)自然分娩，具有效果佳、損傷小、產(chǎn)婦滿意的優(yōu)點(diǎn)。

4.2 緩解分娩帶來(lái)的疼痛

理想的自然分娩是在安全的基礎(chǔ)上力求無(wú)痛，分娩時(shí)的疼痛作為生殖健康的重要組成部分之一，特別需要關(guān)注。然而，很多產(chǎn)婦不愿承受產(chǎn)時(shí)帶來(lái)的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，其次，麻醉師人員不足、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等因素導(dǎo)致目前臨床無(wú)法達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果[23]。溫柔分娩的孕產(chǎn)婦通過(guò)助產(chǎn)士的鼓勵(lì)，應(yīng)用呼吸技巧配合自由體位分娩等先進(jìn)的助產(chǎn)理念，使孕婦放松后機(jī)體分泌天然鎮(zhèn)靜劑——內(nèi)啡肽。研究[24-25]證實(shí)，生產(chǎn)痛是產(chǎn)后抑郁的高危因素之一，溫柔分娩可在一定程度上降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。

4.3 重視人文關(guān)懷

溫柔分娩是尊重孕婦的想法，在產(chǎn)程中由產(chǎn)婦選擇喜歡的待產(chǎn)方式，如自由體位、坐分娩球、聽(tīng)音樂(lè)、進(jìn)食自己喜歡的食物等，助產(chǎn)士們尊重產(chǎn)婦的分娩計(jì)劃，給予產(chǎn)婦生理、心理和情感的支持，提高其自我效能感，改善分娩結(jié)局。

4.4 降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕產(chǎn)道裂傷

會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦的外陰組織是一種創(chuàng)傷，側(cè)切傷口恢復(fù)慢且容易感染，會(huì)陰疼痛影響產(chǎn)后生活質(zhì)量。水中分娩通常不使用會(huì)陰側(cè)切，在水中采取自由體位，水的浮力使產(chǎn)婦肌肉松弛，產(chǎn)婦更容易放松，加速宮口擴(kuò)張，縮短胎兒娩出的時(shí)間[26]。

4.5 降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量

產(chǎn)婦在產(chǎn)程中實(shí)施自由體位、沐浴、芳香按摩、有目的地改變環(huán)境等方法可以明顯減輕產(chǎn)婦的緊張與疼痛，增加催產(chǎn)素的釋放。生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦因緊張、焦慮、疼痛導(dǎo)致腎上腺素的分泌，抑制催產(chǎn)素的釋放[27]，而溫柔分娩的方法可緩解孕婦焦慮情緒，減少腎上腺素的分泌，間接促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率[28]。

4.6 提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦泌乳時(shí)間晚、泌乳量少，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后體位的關(guān)系，容易因含接姿勢(shì)不正確帶來(lái)的一系列問(wèn)題，最終導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率下降[29]。外界的刺激、干預(yù)、麻醉藥物等因素會(huì)影響產(chǎn)婦激素水平，從而影響泌乳素和內(nèi)啡肽的釋放。而溫柔分娩屬于自然分娩，不會(huì)影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

5 小結(jié)

一直以來(lái)，母嬰健康是人類可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，國(guó)家也高度關(guān)注婦幼保健工作的發(fā)展，當(dāng)今居高不下的會(huì)陰側(cè)切率、剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科亟待解決的問(wèn)題。妊娠、分娩是人類繁衍的自然生理狀態(tài)，又是特殊的生理過(guò)程，分娩方式直接關(guān)系到母嬰安全與產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，助產(chǎn)士在產(chǎn)科臨床中肩負(fù)重大的責(zé)任和義務(wù)。助產(chǎn)士掌握溫柔分娩的助產(chǎn)技巧，給予產(chǎn)時(shí)陪伴，規(guī)范化地運(yùn)用多種手段來(lái)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行自由體位、減痛呼吸法、減少不必要的醫(yī)療干擾等干預(yù)方法對(duì)縮短總產(chǎn)程、提高產(chǎn)婦分娩的舒適度、提高自然分娩率、改善分娩結(jié)局和提高人口素質(zhì)有著重要的意義。實(shí)施人性化分娩服務(wù)，使產(chǎn)婦的分娩過(guò)程回歸自然是國(guó)際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。