重癥醫(yī)學(xué)科警報疲勞的研究進展

吳 珍

(安徽省濉溪縣醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 濉溪, 235100)

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是重癥患者集中治療的特殊區(qū)域，也是醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護設(shè)備最集中的科室。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，ICU醫(yī)療設(shè)備種類和數(shù)量也在不斷更新和增加。醫(yī)療設(shè)備警報問題已經(jīng)成為醫(yī)院管理質(zhì)量控制需要密切關(guān)注的問題之一[1]。醫(yī)護人員可以通過設(shè)備儀器的警報信號及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化，從而減少監(jiān)護的壓力，提高監(jiān)護效果，以確保患者的安全，所以設(shè)備儀器警報聲音提示對醫(yī)護人員來說具有非常重要的意義。但是過于頻繁的監(jiān)護儀器警報，會對長期工作在這種環(huán)境中醫(yī)護人員造成警報疲勞，對危重患者的生命安全造成威脅。有研究[2]顯示，ICU的患者監(jiān)測系統(tǒng)產(chǎn)生的假警報是引起警報疲勞、人力資源浪費和增加患者風(fēng)險的主要問題。如何在臨床中更好地利用設(shè)備儀器的警報功能，預(yù)防警報疲勞的發(fā)生，國內(nèi)外均進行了大量的研究，本文旨在對ICU設(shè)備儀器報警疲勞的原因及應(yīng)對措施的研究進展進行綜述。

1 警報的類型

警報分為臨床警報和技術(shù)警報。臨床警報是指患者的病情發(fā)生了變化需要醫(yī)護人員進行關(guān)注的警報，可以是有效的，也可以是無效的或者是干擾警報。無效的或者是干擾警報也稱為誤報警，是不需要醫(yī)護人員采取任何措施的。技術(shù)警報是指患者監(jiān)護設(shè)備需要關(guān)注，可以是有效的或者無效的，即使是有效的警報也應(yīng)該盡量避免。

2 警報疲勞的概念

警報疲勞是指在醫(yī)院的日常護理工作中，醫(yī)療設(shè)備監(jiān)護系統(tǒng)由于各種各樣的原因出現(xiàn)大量警報，而長期暴露于大量儀器警報中，醫(yī)護人員對設(shè)備儀器警報的敏感性就會降低，導(dǎo)致醫(yī)護人員的忽視或者甚至關(guān)閉警報[3]，這樣就有可能威脅到患者的生命安全。相關(guān)研究[4]指出，當一個人接觸到過多的警報時，就會產(chǎn)生報警疲勞。這種情況會導(dǎo)致感覺超負荷，這可能會使醫(yī)護人員對警報變得麻木。因此，對警報的響應(yīng)可能會被延遲，或者可能會完全錯過警報。Wilken等[5]的研究指出“警報疲勞”常用來描述大量的警報對護理人員造成的影響：頻繁的警報(其中許多是可以避免的)會導(dǎo)致醫(yī)護人員反應(yīng)不足，嚴重影響患者的安全。

3 ICU警報疲勞產(chǎn)生的因素

3.1 設(shè)備儀器的選擇及警報設(shè)置

有些設(shè)備儀器是必要的，有些則是不必要的，合理選擇設(shè)備儀器至關(guān)重要[6]。如在一個充滿活力的患者身上進行的非必要的血氧監(jiān)測可能會引起運動假象和假警報。不符合標準或傳感器可靠性差的設(shè)備也可能會增加假警報次數(shù)。通過警報延遲更改為可視警報，甚至考慮完全消除警報，可以減少由于較低優(yōu)先級警報引起的警報疲勞。設(shè)備報警設(shè)置，包括警報限制、警報延遲和警報自鎖，每一個對警報要求都有很大的影響。

3.2 頻繁警報

ICU是醫(yī)院危重患者集中治療的特殊區(qū)域，也是監(jiān)護設(shè)備最集中的科室，每一例患者同時使用多種監(jiān)護設(shè)備，如呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、氣墊床等。各種設(shè)備儀器監(jiān)測不同的參數(shù)，每個參數(shù)都有警報限值。在一項對平均年齡在(60±17)歲的461名患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在監(jiān)測時間內(nèi)平均每小時會有52個警報[7]；Drew等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在31 d的研究期間，共有25 558 760個獨特的警報發(fā)生，有381 560個可聽到的警報聲，可發(fā)出187個/(床/d)的警報；Ruskin等[9]的研究發(fā)現(xiàn)隨著新設(shè)備的推出，醫(yī)療專業(yè)人員面臨的警報數(shù)量可能高達每班1 000個警報。針對如此多的警報，醫(yī)護人員需要花費大量的時間和精力對這些警報信息進行解讀并采取相應(yīng)的處理措施，并且絕大部分的設(shè)備儀器警報需要人工消除，導(dǎo)致醫(yī)護人員的工作量大幅增加，結(jié)果就是部分警報不能得到及時處理。

3.3 誤警報比例過高

誤警報是指警報的產(chǎn)生與患者實際情況不相符，誤報警率比例過高可導(dǎo)致醫(yī)護人員對警報的忽視；而另外一方面是很多醫(yī)療設(shè)備把“即使有的警報真實產(chǎn)生醫(yī)護人員也不需要干預(yù)”作為警報設(shè)計理念，造成醫(yī)護人員對警報信任度下降，經(jīng)常會關(guān)閉警報或?qū)⒁袅空{(diào)到最小，甚至有醫(yī)護人員采取強行用膠布堵住警報蜂鳴器等極端行為[10]。Bonafide等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在對36名護士進行210 h的觀察時間內(nèi)一共產(chǎn)生了5 070個警報，其中87.1%的PICU和99.0%的病房臨床警報都是不需要進行處理的。辛辛那提兒童醫(yī)院的一項研究[3]發(fā)現(xiàn)平均每天有5 300個警報，95%是誤警報。Joshi等[12]認為患者監(jiān)測會產(chǎn)生大量的警報，其中絕大多數(shù)都是假的。Harris等[7]的一項調(diào)查也顯示調(diào)查人員為12 671例心律失常警報進行了標注，89.5%的警報被確定為假陽性。在一項警報管理的研究[4]顯示80%～99%的心電圖(ECG)監(jiān)測警報都是假的或者是臨床上無關(guān)緊要的。在針對護理人員進行的一項調(diào)查顯示[13]在48 h觀察時間內(nèi)共有2 184個警報，每小時就有45.5個臨床警報，其中1 394(63.8%)個被認定為假警報，35歲組的警報疲勞指數(shù)為(24.3±4.0)，得分最高的項目是總是被臨床警報干擾；在障礙中得分最高的是經(jīng)常出現(xiàn)的假警報，這導(dǎo)致了人們對警報的注意力或反應(yīng)的減少。吳俊等[14]的研究指出ICU床邊監(jiān)護儀誤報警率高，有意義的警報和需要通知醫(yī)生的警報只占總警報的2.5%和1.4%。

3.4 噪音影響及其他原因

典型的重癥監(jiān)護病房充滿了機器設(shè)備產(chǎn)生的聲音，如蜂鳴器、尋呼機、電話、警報器等的聲音和嗶嗶聲，這就產(chǎn)生了一種嘈雜的聲音環(huán)境，對醫(yī)生和護士來說都屬于不健康的工作環(huán)境。ICU的噪音不僅對患者有負面的影響，同時也越來越引起醫(yī)護人員的壓力和疲勞，造成醫(yī)護人員工作效率下降[15]。Bridi等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU旨在保護患者的設(shè)備儀器的警報增加了單位內(nèi)部的噪音，分散醫(yī)護人員在工作中注意力，導(dǎo)致工作效率的下降。Drew等[8]研究指出當醫(yī)護人員被眾多的警報所麻痹的時候，就會產(chǎn)生警報疲勞，其中很多都是假的或和臨床無關(guān)的。因此，警報聲音的嘈雜聲成為ICU正常工作環(huán)境的背景噪音。

導(dǎo)致警報疲勞的發(fā)生可能還有其他各種各樣的因素。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，ICU設(shè)備儀器也越來越多，由于當前ICU并沒有統(tǒng)一的儀器使用標準，不同的儀器警報方式也不盡相同。特別是在ICU開放式病區(qū)，相鄰床位的警報相互干擾，情況可能會更嚴重。

4 警報疲勞的危害

警報過于頻繁，特別是誤報警比例過高，不僅對患者治療沒有幫助，反而容易降低醫(yī)護人員對警報敏感度，降低工作效率，導(dǎo)致警報疲勞，對患者的安全造成了極大的威脅。美國食品藥品監(jiān)督管理局援引一份報告顯示，2005—2008年有566例與警報有關(guān)的死亡病例?！熬瘓笃凇钡淖o理人員很可能忽視或難以區(qū)分警報，這可能導(dǎo)致延誤治療和患者的傷害。在同一時期，加拿大衛(wèi)生部收到了來自醫(yī)院的16份志愿報告，這些報告與心臟監(jiān)測警報有關(guān)。美國緊急醫(yī)療研究院報告[3,17]顯示，醫(yī)療設(shè)備儀器警報安全問題位列2015年“十大衛(wèi)生技術(shù)危害”之首。美國聯(lián)合委員會已經(jīng)認識到警報疲勞的臨床意義，把臨床警報管理作為國家重點考核的目標[9]。近年來，由于頻繁、錯誤或不必要的警報，警報脫敏或疲勞導(dǎo)致了嚴重的事件，甚至患者的死亡，臨床警報系統(tǒng)受到了極大關(guān)注[5]。

5 預(yù)防警報疲勞應(yīng)對策略

5.1 改進設(shè)備儀器系統(tǒng)及技術(shù)

一方面要定期檢查、校驗、維護設(shè)備儀器，保證警報設(shè)置精確恰當、正確的操作方法以及監(jiān)測能力；并且要根據(jù)相關(guān)準則，如設(shè)備儀器生產(chǎn)廠家的建議、風(fēng)險水平及當前經(jīng)驗等進行設(shè)備的管理與維護[18]。另一方面要積極開展醫(yī)療設(shè)備一起系統(tǒng)的研發(fā)工作。國外針對醫(yī)療設(shè)備報警管理和報警信息的集成研究正在快速地開展，更容易傾聽、理解和定位的智能系統(tǒng)正在研制和開發(fā)中[1]；Scalzo等[2]通過形態(tài)波形特征可有效降低顱內(nèi)壓的誤警報。國內(nèi)的相關(guān)研究[10]也在積極開展，將來通過對ICU的數(shù)字化建設(shè)，能夠減少警報疲勞的不良事件的發(fā)生。新技術(shù)的運用能有效提高設(shè)備儀器警報的水平，減少誤報警的發(fā)生。魏安海等[19]的研究指出設(shè)計基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院ICU急救設(shè)備報警管理系統(tǒng)，在為醫(yī)生提供所需的患者數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療決策的同時，對設(shè)備儀器故障警報和患者異常監(jiān)護警報實行分級處理，支持對患者監(jiān)護實行個性化警報設(shè)置，不但能提高監(jiān)護工作效率，而且能夠保證護理安全，臨床意義重大，走在創(chuàng)新設(shè)計的前沿。

5.2 減少警報總數(shù)、降低誤警報比例

報警頻率過高使醫(yī)護人員的工作量大幅增加，導(dǎo)致有些報警不能得到及時地處理，警報總數(shù)及頻率應(yīng)該控制在合理范圍。從警報的產(chǎn)生的原因分析，是由于儀器監(jiān)測的數(shù)據(jù)超過警報限值，因此警報的限值設(shè)置具有很大的影響。美國護理學(xué)院協(xié)會操作警戒[4]指出通過每天更換電極片、粘貼電極片前清潔皮膚，個性化設(shè)置監(jiān)護儀器報警閾值水平并動態(tài)調(diào)整以及設(shè)置SpO2監(jiān)測報警閾值，根據(jù)生產(chǎn)廠家的建議更換一次性傳感器(如心電圖導(dǎo)聯(lián)，某些禁忌除外)可有效減少誤警報次數(shù)。Nix[3]通過建立由醫(yī)生、護士、護理助理、工程師和家庭成員組成的工作團隊，采取設(shè)置個性化監(jiān)控參數(shù)、每天更換電極片、清潔皮膚，提高依從性等措施，發(fā)現(xiàn)每人每天的警報數(shù)從180個減少到40個，誤警報從95%降低到40%。Lansdowne等[20]研究通過減少SpO2的閾值和增加的延遲時間，可以降低警報率。Ruskin等[9]通過選擇警報限值和多模式警報，都可以減少醫(yī)護人員暴露的有害警報數(shù)量，如設(shè)置適當?shù)拈撝岛捅苊膺^度監(jiān)控等。通常情況下，首先讓儀器廠商進行警報的分級，統(tǒng)一設(shè)置默認的報警范圍。Johnson等[6]研究指出2006年，為了回應(yīng)醫(yī)護人員對警報信號的不滿，特別是在假陽性警報頻率過高的情況下，國際電工委員會制定了醫(yī)療電氣設(shè)備和醫(yī)療系統(tǒng)報警系統(tǒng)的標準。這些標準旨在減少臨床設(shè)置中的警報信號的擴散，減少干擾，提高臨床警報系統(tǒng)的可用性。按照警報的優(yōu)先順序和緊迫程度進行警報分級，有效解決了警報的先后順序，讓ICU醫(yī)護人員優(yōu)先處理高等級的警報。但卻存在另外一個問題，默認設(shè)置的報警限值并不適合每個患者，警報的優(yōu)先級和緊迫程度與患者病情變化的關(guān)系沒有直接關(guān)系，每個患者的病情又是千變?nèi)f化，這讓設(shè)置一個統(tǒng)一的警報標準非常困難。有待進一步研究如何根據(jù)患者具體病情設(shè)置最佳的警報參數(shù)以減少儀器警報總數(shù)。

有效降低誤警報比例，提高設(shè)備儀器警報準確率，增強醫(yī)護人員對警報信號的敏感性，提高信任度是重中之重。吳俊等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，床邊護士對報警反應(yīng)速度的中位數(shù)是40 s，低于國外報道，可能是時間定義不同以及警報疲勞原因?qū)е碌?。通過延長監(jiān)測到事件發(fā)生至出現(xiàn)警報的間隔時間是有效減少誤報警的方法之一。適當降低警報的敏感性也可以減少誤警報的發(fā)生。方曉虹[21]的研究發(fā)現(xiàn)采取護理干預(yù)措施也可以降低心電監(jiān)護儀誤警報的次數(shù)。

5.3 加強科室管理及醫(yī)護人員培訓(xùn)

王婧等[22]在調(diào)查118名ICU護士警報疲勞程度及影響因素中的結(jié)果顯示，護士臨床報警管理的得分為(49.2±5.3)分；“頻繁的誤報警導(dǎo)致我對監(jiān)護儀報警聲的注意力和反應(yīng)速度下降”“我在合理設(shè)置儀器報警參數(shù)方面存在困難”“我認為目前針對報警儀器規(guī)范使用的系統(tǒng)培訓(xùn)不足”分列ICU護士感知設(shè)備儀器警報管理阻礙條目的前三位；ICU護士的報警疲勞得分為(19.9±3.7)分，“警報使我感到焦慮不安”得分最高。警報疲勞跟護士學(xué)歷有一定關(guān)系，本科及以上學(xué)歷護士的警報疲勞程度相對較輕，倒班護士的警報疲勞得分高于非倒班護士。提出預(yù)防警報疲勞是一個復(fù)雜的管理過程，管理人員應(yīng)注重強化醫(yī)護人員警報安全意識，提倡人人參與管理；ICU科室應(yīng)定期開展警報相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)；管理人員應(yīng)合理安排護理工作，密切關(guān)注倒班護士報警管理能力，切實預(yù)防報警疲勞。

ICU醫(yī)護人員必須熟練使用各種醫(yī)療設(shè)備和設(shè)備，并規(guī)范操作程序。同時，減少護士的流失和變動，加強對年輕護士的儀器操作培訓(xùn)及繼續(xù)教育工作，強調(diào)警報的重要性，提升應(yīng)對能力。護士臨床實踐培訓(xùn)中，模擬結(jié)合實際情況下，讓護士知道醫(yī)療器械和設(shè)備的性能、使用方法，更重要的是提高儀器報警依從性和儀器報警處理能力，動態(tài)調(diào)整報警范圍，使用批判性思維來評估報警信息，同時加強檢查，以提高護士臨床實踐能力。潘春里[23]通過采取安全護理相關(guān)舉措能夠提高規(guī)范使用心電監(jiān)護儀的水平，減少誤警報的發(fā)生。

6 小結(jié)

警報疲勞問題日益凸顯，已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，并積極開展相關(guān)研究探索各種有效預(yù)防警報疲勞產(chǎn)生的措施，而引起ICU醫(yī)護人員發(fā)生警報疲勞的原因非常復(fù)雜，涉及到多個方面，因此需要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)人員及生產(chǎn)廠家等行業(yè)的共同努力，建立專業(yè)的協(xié)作團隊，健全警報相關(guān)制度，完善操作流程，切實采取相關(guān)措施，提高警報的準確率，降低誤報警的發(fā)生比例，預(yù)防警報疲勞的發(fā)生，營造一個安全舒適的治療環(huán)境。