延續(xù)護理在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用進展

陳麗琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流阻塞為特征，伴有不完全可逆氣流受限的肺部疾病。該病病程長，易反復發(fā)作，患者肺功能呈進行性減退，嚴重影響勞動力和生活質(zhì)量。目前，我國40歲以上人群中COPD患病率達8.2%，COPD患者平均每年急性加重0.5～3.5次，平均住院費用高達11 598元人民幣，給患者和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。針對COPD的治療，目前尚無根治方法，只能以控制病情、緩解癥狀和延緩病程為主要目的。近年來，延續(xù)護理作為COPD患者院后輔助治療手段，得到廣泛關注與研究，并取得了不錯的應用效果。本研究就延續(xù)護理在COPD患者治療中的應用進展進行綜述如下。

1 延續(xù)護理的概念與發(fā)展

關于延續(xù)護理的界定，目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)尚無統(tǒng)一共識，僅僅限于模糊的認識與經(jīng)驗性的嘗試。國外的一些醫(yī)療協(xié)會與研究者，對延續(xù)護理的定義做了各自的表述。例如，美國老年病協(xié)會將延續(xù)護理定義為：設計一系列護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[1]。Anderson等[2]關于延續(xù)護理，強調(diào)患者在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的有效照護，并加強醫(yī)療機構(gòu)、服務提供者和患者之間的溝通與協(xié)調(diào)。Gulliford[3]認為不同級別醫(yī)療機構(gòu)服務者之間的相互合作、協(xié)調(diào)和信息共享，可以為患者提供無縫隙連續(xù)服務。延續(xù)護理的定義盡管描述不一，但總體上是指對患者的護理在時間和空間上的延續(xù)，更強調(diào)醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同醫(yī)療機構(gòu)和場所間的協(xié)作，而實現(xiàn)對患者照護的連續(xù)性和一致性。

關于延續(xù)護理的研究，早在1947年美國賓夕法尼亞大學Forest Harriet等通過嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護理機構(gòu)之間的協(xié)作，將對患者的照護從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)。從此，延續(xù)護理的理念開始得到研究與傳播。自1981年開始近20年里，美國賓夕法尼亞大學護理學院Naylor等[4-5]在美國國立衛(wèi)生研究院等機構(gòu)的支持下開展一系列延續(xù)護理的研究，設計出一套成熟的延續(xù)性護理體系。2010年，Muir-Cochrane[6]開展了對老年患者實施出院延續(xù)護理的研究，取得了良好的應用效果。中國在延續(xù)護理方面的研究最早出現(xiàn)在20世紀90年代初的中國臺灣地區(qū)。1984年，中國臺灣地區(qū)成功大學附屬醫(yī)院針對患者出院后的護理服務，實施了系統(tǒng)性的探索，且成立專門機構(gòu)擬訂詳實的工作流程，并交由專業(yè)醫(yī)療團隊參與出院關護計劃的制訂及試驗，讓患者出院之后仍能得到專業(yè)、連續(xù)的護理照顧[7]。2001年，中國香港理工大學黃金月教授對糖尿病患者，從急性期過渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，進行了延續(xù)護理的研究，并取得了良好的應用效果[8]。延續(xù)護理在中國大陸自2008年開始受到廣泛關注，相關研究逐漸增多，主要研究對象為慢性疾病患者，經(jīng)過近10年的研究，延續(xù)護理對象范圍得到進一步拓展，護理內(nèi)容得到進一步充實，護理方式得到進一步豐富。

2 COPD延續(xù)護理的主要內(nèi)容

2.1 肺康復

肺康復主要是以運動耐力訓練為主，并結(jié)合戒煙、增加心理支持和營養(yǎng)支持等輔助手段進行治療，效果顯著。①運動耐力訓練：主要包括以下肢運動為主的散步、慢跑、蹬車和上肢、下肢肌肉相結(jié)合的舉重，頻率≥3次/周，每次最好有護士監(jiān)督指導。這些耐力訓練對提高患者運動耐力、減輕呼吸困難和焦慮、降低再入院率具有積極意義[9-10]。②戒煙：有研究[11]顯示，長年吸煙的老年人中約50%將發(fā)展成COPD，且80%～90%COPD患者的死亡原因與吸煙有關。戒煙能減慢COPD患者肺功能下降速度，延緩疾病進展，減少急性發(fā)作次數(shù)，降低COPD患者因呼吸系統(tǒng)疾病的再入院率及病死率。因此，戒煙對于COPD患者的預后延續(xù)護理起著至關重要的作用。③營養(yǎng)支持：COPD患者常伴有營養(yǎng)不良，在疾病進展期和急性加重期營養(yǎng)不良情況會更加惡化。增加COPD患者的營養(yǎng)支持是COPD治療的重要手段之一。對COPD患者營養(yǎng)支持應遵循以下原則：滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，限制進行性呼吸肌消耗，減輕負荷，恢復呼吸肌功能。COPD患者食譜營養(yǎng)比例宜為碳水化合物占50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%。此外，還應該指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，均衡營養(yǎng)，總熱卡的攝入符合實際需要量，少食多餐。

2.2 長期氧療護理

氧療護理是對COPD患者非常重要的非藥物治療手段之一。隨著患者病情的發(fā)展，當出現(xiàn)慢性呼吸衰竭癥狀時，應給予患者長期氧療護理，研究[12-13]顯示，長期氧療能改善慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期COPD患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。對COPD伴隨呼吸衰竭患者進行氧療時，建議每天應吸氧≥15 h，以維持動脈血氧分壓在60 mmHg以上或動脈血氧飽和度90%以上[14]，可有效降低患者的病死率。

2.3 用藥護理

COPD患者的藥物治療主要以吸入療法為主，長期堅持可延緩中、重度患者肺功能下降，預防急性加重的發(fā)生，降低死亡率。目前常用藥物有支氣管擴張劑、β-受體激動劑、抗膽堿能藥物和皮質(zhì)醇類等。盡管吸入療法的安全性較高，但其不良反應同樣不能忽視。例如，皮質(zhì)醇類藥物可能引起患者口咽部念珠菌感染、發(fā)聲困難和中重度皮下出血[15]；β-受體激動劑的使用劑量過當，可表現(xiàn)為心動過速和高血鉀[16]；抗膽堿能藥物可能增加心血管事件的發(fā)生風險等[17]。因此，在對COPD患者進行用藥護理時，應嚴密觀察用藥效果、預防不良反應的發(fā)生。

2.4 心理干預

心理干預是指應用支持性心理治療對患者一些不良心理進行糾正，給予患者支持、疏導、安慰、鼓勵。COPD患者普遍存在不同程度的不良心理狀態(tài)，主要有抑郁、焦慮、孤獨、自卑、無助感等。研究[18]顯示，焦慮和抑郁的發(fā)生率最高，分別為9.3%～58%和10%～42%。這些負面心理與疾病交織在一起，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及對治療的信心和依從性。對COPD患者進行心理干預時，應客觀評價患者的心理障礙狀況，對于輕度患者進行適當心理干預，幫助患者樹立信心；對于存在嚴重心理障礙的患者，除了給予必要的心理干預治療外，還應服用抗抑郁藥物，幫助患者有效緩解不良情緒。

3 COPD延續(xù)護理實施方式

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，特別是移動互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療的迅速普及，延續(xù)護理的實施方式得到不斷豐富和擴展，主要包括傳統(tǒng)模式和移動網(wǎng)絡模式。

延續(xù)護理的傳統(tǒng)模式主要包括以下幾類：①電話隨訪：電話隨訪是指在患者出院后，護士會定期與其電話溝通并評估患者的情況，并根據(jù)評估結(jié)果對患者進行有針對性的指導，及時調(diào)整護理計劃，一般為每周1～2次。②家庭訪視：家庭訪視一般與電話隨訪相結(jié)合來對患者進行延續(xù)護理。護士每月根據(jù)電話隨訪中患者遇到的問題進行針對性的家庭訪視，對患者的家庭環(huán)境、康復情況等進行觀察，并對患者進行現(xiàn)場面對面的交流和指導，增加患者的治療依從性。③知識講座：在延續(xù)護理期間，定期舉辦有關疾病知識及康復護理的知識講座，并建立健康檔案，發(fā)放健康教育手冊，幫助患者了解疾病預防、藥物治療、飲食指導等在內(nèi)的一系列疾病相關知識，不僅有助于及時解答患者的健康問題，為患者提供專業(yè)的健康指導，而且可以促進患者間的交流，互相鼓勵，提高康復信心。

延續(xù)護理的移動網(wǎng)絡模式是指護理人員利用移動互聯(lián)網(wǎng)絡和手機APP對患者開展延續(xù)護理的一種新形式。醫(yī)護人員通過建立QQ或微信群，以群聊的方式解答患者的疑惑或發(fā)送健康教育知識及康復指導視頻，更加方便、快捷地解決由于地域、時間等限制因素而造成的患者無法隨時就醫(yī)的問題。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)絡的健康教育不僅可以通過影像、語音交流等方式生動形象的把相關疾病知識傳授給COPD緩解期的患者，而且還能使患者從自身疾病需求出發(fā)，了解相關知識并學會解決疾病緩解期問題，接受度更高，應用效果更好。

4 延續(xù)護理在COPD患者中的應用

隨著我國社會老齡化逐漸加劇，中老年COPD患者不斷增加，再加上我國有限的醫(yī)療資源，大部分患者在出院時對延續(xù)性護理的需求量越來越大。吳曉冰等[20]對99名COPD患者進行延續(xù)性護理服務接受程度及需求的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約80%的患者對延續(xù)性護理服務部分或全部接受；延續(xù)性護理服務需求主要為生活照顧、?？谱o理服務、社區(qū)義工服務及特色醫(yī)療服務。盡管對COPD患者缺乏長期、規(guī)范、全程的管理，出院后患者的關護需求容易被忽視，延續(xù)性護理研究開展也相對不足，但我國護理研究人員也將延續(xù)護理在COPD患者中進行了大量應用，并取得了不錯應用成果。

4.1 延續(xù)護理提高COPD患者自我效能感

自我效能感是指個體對自己能否在一定水平上完成特定活動所具有的能力判斷、信念或自我的把握與感受[21-22]。COPD患者在治療過程中的失敗經(jīng)歷會使其產(chǎn)生消極情緒，影響疾病治療信心和自我效能水平[23]。COPD患者的自我效能水平越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高，對病情的緩解越有利。因此，在對COPD 患者實施出院后延續(xù)護理計劃時，應積極采取各種方法和措施來提高患者的自我效能水平。余艷等[24]對80例COPD穩(wěn)定期患者進行延續(xù)護理干預的對照研究發(fā)現(xiàn)，干預3個月后，干預組患者的自我效能感高于對照組。董亞娜[25]對100例COPD穩(wěn)定期患者進行延續(xù)護理的對照研究顯示，對照組患者在出院時和出院3個月后自我效能量表得分顯著高于對照組。延續(xù)護理提高患者自我效能感的原因可能是因為對患者出院后等延續(xù)性護理和健康宣教方式,能強化患者在院后康復過程中的自我管理, 提升戰(zhàn)勝疾病的信心，在日常生活中表現(xiàn)更積極、更主動, 進而提高了患者的自我效能感。

4.2 延續(xù)護理提升COPD患者預后生活質(zhì)量

調(diào)查研究[26-28]顯示對COPD患者治療的首要目的是在最短時間內(nèi)緩解和改善患者癥狀，盡可能控制疾病惡化的風險，為患者預后病情康復和生活質(zhì)量恢復創(chuàng)造有利條件。然而針對COPD患者預后生活質(zhì)量的相關調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[29-30]，盡管患者的病情得到有效控制，但其生活質(zhì)量普遍低下，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、抑郁癥狀，其中中重度COPD患者表現(xiàn)尤為明顯。因此，對COPD患者出院后提供科學、合理與有效的延續(xù)護理，可幫助患者緩解病情，改善其生活質(zhì)量。近年來，很多研究將延續(xù)護理應用于COPD患者預后生活質(zhì)量的改善，取得了顯著成效[31-32]。例如，張曉藝等[33]通過對66例COPD患者進行延續(xù)護理的對照研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理能顯著改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的依從性。于美玲等[34]在對50例中、重度COPD患者進行延續(xù)護理干預研究時，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理能延緩中、重度COPD患者肺功能的下降，提高患者生活質(zhì)量。延續(xù)護理能提升COPD患者預后生活質(zhì)量，主要是因為延續(xù)護理中的健康指導能提高患者對于自身病情的認識，樹立良好的生活習慣，提高治療的依從性[35]；呼吸功能鍛煉則可幫助改善患者自身體質(zhì)，強化肺功能，既延緩肺功能退化，預防其他并發(fā)癥[36]，還能幫助減少COPD急性發(fā)作的風險，為患者生活質(zhì)量提升與改善奠定基礎。

5 小結(jié)

我國在延續(xù)性護理方面的研究尚處于起步階段，還存在很多問題亟待解決，再加上我國社會老齡化不斷加劇，COPD患者眾多，對延續(xù)護理的需求量較大，急需探索和發(fā)展適合我國國情的延續(xù)性護理實踐模式。因此，相關衛(wèi)生行政部門應加強對延續(xù)護理的支持力度，完善政策法規(guī)等相關保障機制；利用信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對COPD患者轉(zhuǎn)診信息化，使患者在住院護理與出院護理都能享受到連續(xù)與一致的護理服務；通過構(gòu)建移動網(wǎng)絡信息平臺，建立臨床?？谱o士和社區(qū)護士組成的延續(xù)性護理團隊，并加強護患溝通，共同制定個體化的延續(xù)性護理方案。