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    重度卵巢過度刺激綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓1例的護(hù)理體會(huì)

    2018-02-12 01:04:39孟艷蕾周飛京
    Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年11期
    關(guān)鍵詞:下肢血栓靜脈

    孟艷蕾, 周飛京

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心, 河南 鄭州, 450052)

    卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用外源性促性腺激素誘導(dǎo)排卵或超排卵藥物后孕早期所引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹水、體質(zhì)量增加、卵巢增大等癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生腎衰、血栓形成,危及患者生命[1-2]。下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),是外科手術(shù)常見早期并發(fā)癥之一[3]。然而,隨著人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,考慮與患者在治療過程中服用大量激素藥物有關(guān)[4]。下肢DVT輕者可以致殘,喪失勞動(dòng)力;重者可以并發(fā)肺栓塞(PTE)而致死[5]。因此,做好DVT預(yù)防及護(hù)理有著極其重要的意義??剖矣?017年12月收治1例試管內(nèi)受精患者,在治療過程中發(fā)生重度OHSS合并DVT,針對(duì)臨床癥狀,制定相應(yīng)治療及護(hù)理措施,經(jīng)過積極治療康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者女,27歲,以“結(jié)婚3年,未避孕未孕3年”為主訴。既往身體健康,無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、心臟病、腦血管病、瘧疾等病史,無外傷、輸血史,以及無食物、藥物過敏史?;颊?年前結(jié)婚,婚后月經(jīng)規(guī)律,5~6/30~40 d,經(jīng)量中等,無痛經(jīng)。婚后夫婦同居,性生活正常,未避孕未孕。2年前于本中心行宮腔鏡檢查示:子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉,雙側(cè)輸卵管通暢。2年內(nèi)于本院行3個(gè)周期夫精人工授精助孕,均未孕。于是來本院行常規(guī)體外受精胚胎移植助孕治療,初診:①試管內(nèi)受精;②原發(fā)不孕。于2017年12月收入本科。入院后,積極完善相關(guān)檢查,查體:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,體位自主,皮膚顏色正常,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱無畸形,腹平坦,無壓痛,反跳痛,腹軟,腹部無包塊。脊柱活動(dòng)度可,四肢活動(dòng)正常,雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰正常,陰道正常,宮頸光滑,子宮及雙附件區(qū)未查。

    患者于本院行陰道超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù),術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)上腹部脹滿感,考慮卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn),建議全胚冷凍或部分行囊胚培養(yǎng),經(jīng)充分知情告知,患者及家屬要求移植。移植術(shù)后第8天,患者再次出現(xiàn)惡心、食欲下降、上腹部脹滿感,并出現(xiàn)低血容量休克,予糾正休克,擴(kuò)容,拜阿司匹林、強(qiáng)的松改善血管通透性等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。期間多次復(fù)查肝腎功能提示:白蛋白較前逐漸升高至正常;復(fù)查凝血功能提示:D-二聚體升高。移植術(shù)后第33天,患者出現(xiàn)左下肢酸脹、無力,急查凝血功能示:凝血酶原時(shí)間<8 s;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<0.76;凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度>200%;D-二聚體2.462 mg/L;纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.8 mg/L,急診行床旁彩超示:左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成。移植術(shù)后第34天,因患者診斷為OHSS,早孕(雙胎妊娠),左側(cè)股總靜脈及股淺靜脈血栓形成,一旦血栓脫落,有可能造成心、腦、肺等重要臟器栓塞,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。結(jié)合其病情,目前為血栓形成急性期,轉(zhuǎn)至血管外科進(jìn)一步行專科治療,1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。后期隨訪,發(fā)現(xiàn)患者生育健康男嬰2例。

    2 護(hù)理

    2.1 病情觀察

    每日定時(shí)巡視患者,嚴(yán)密觀察精神狀態(tài)、生命體征的變化,準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,并用固定量杯測(cè)量飲食、入水量及尿量。每日晨起,定時(shí)用軟尺測(cè)量空腹腹圍、雙下肢髕骨上15 cm及髕骨下15 cm處周徑;定時(shí)、定體重秤空腹測(cè)體質(zhì)量,重視患者主訴,每日評(píng)估患者外陰有無水腫發(fā)生。若出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

    2.2 癥狀護(hù)理

    2.2.1 低血容量休克的護(hù)理

    移植術(shù)后第8天,患者出現(xiàn)低血容量休克,積極糾正休克,并給予羥乙基淀粉酶(羥乙基淀粉酶注射液500 mL,1次/d,靜脈注射)、生理氯化鈉等靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,每日1次拜阿司匹林100 mg、強(qiáng)的松口服5 mg口服改善血管通透性等治療。期間多次復(fù)查肝腎功能,提示白蛋白較前逐漸升高至正常;復(fù)查凝血功能,提示D-二聚體升高,給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧,提升護(hù)理質(zhì)量,密切觀察患者生命體征的變化。

    2.2.2 胸腹水的護(hù)理

    治療期間,胸水、腹水大量堆積,患者易出現(xiàn)腹脹、惡心、胸悶、呼吸困難等癥狀,在B超引導(dǎo)下行腹腔或胸腔穿刺放腹水、胸水術(shù),可有效改善患者癥狀[6]。在穿刺前,應(yīng)評(píng)估患者病情,可根據(jù)胸腹部B超確定患者積液量及位置,穿刺時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化,重視患者主訴,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。胸腔積液引流時(shí),每次≤1 000 mL;腹水引流時(shí),每次≤3 000 mL,速度需緩慢,同時(shí)觀察引流液的顏色及性狀。穿刺后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化,穿刺處用無菌紗布覆蓋,保持敷料清潔、干燥,遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉酶注射液及人血白蛋白注射液等液體。補(bǔ)液時(shí)需注意,先膠體后晶體,輸注白蛋白時(shí)需控制速度,約15滴/min。定時(shí)巡視患者,預(yù)防液體外滲及藥物不良反應(yīng)。

    2.2.3 DVT的護(hù)理

    2.2.3.1 預(yù)防為主: 加強(qiáng)高危人群疾病觀察。及時(shí)評(píng)估,做好高危人群的健康宣教;積極物理預(yù)防,如間隙性下肢氣囊壓迫,采用分級(jí)彈力襪等;保持環(huán)境安靜、舒適、整潔,溫度、濕度適宜。

    2.2.3.2 體位護(hù)理: 鼓勵(lì)患者胚胎移植術(shù)后自主體位,正?;顒?dòng),但不可劇烈活動(dòng),忌一直躺在床上,鼓勵(lì)多下床散步,以免血栓形成。DVT成后,囑患者臥床休息1~2 周,減少走動(dòng),切忌用手按摩和摩擦患肢,以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。此外,患者患肢嚴(yán)格制動(dòng),抬高患肢 20°~30°,但不要過度伸展下肢,或在膝下墊枕或其他物體致膝關(guān)節(jié)屈曲,以防進(jìn)一步阻塞靜脈回流[7]。

    2.2.3.3 肢體觀察: 血栓形成后,最常見的癥狀是患肢脹痛,皮膚張力高,呈非凹陷性水腫,顏色泛紅,皮溫較健側(cè)高,故應(yīng)密切觀察患肢皮溫、顏色、水腫程度及足背靜脈波動(dòng)情況,每天測(cè)量并記錄雙下肢膝上15 cm及膝下15 cm固定平面的周徑,并與既往記錄相比較,評(píng)估患者病情進(jìn)展情況。

    2.2.3.4 注意血管保護(hù)及出血傾向: 靜脈輸液時(shí),應(yīng)避免下肢靜脈穿刺或置管,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺成功率,避免反復(fù)穿刺。按醫(yī)囑使用抗凝藥,抗凝藥物的給藥時(shí)間和劑量應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確。用藥期間,應(yīng)配合醫(yī)生定期對(duì)患者做好凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等化驗(yàn)室檢查,注意觀察患者有無出血傾向。重視患者主訴,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查,必要時(shí)行床旁彩超。

    2.3 飲食護(hù)理

    患者因出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、進(jìn)食少等癥狀,故應(yīng)指導(dǎo)患者少量多餐,即在正常飲食的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食,注意營養(yǎng)均衡,如新鮮魚、蝦、牛肉、雞肉、雞蛋、牛奶、火龍果、香蕉,多食芹菜、青菜等纖維含量較高的新鮮蔬菜和水果,保持大便通暢,預(yù)防便秘,防止腹壓增加,盡量降低卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。水腫者,限制鈉鹽攝入,少食海帶、紫菜等,可多食冬瓜利尿。

    2.4 皮膚護(hù)理

    患者長(zhǎng)期腹水,體內(nèi)大量蛋白丟失,易引起水腫,應(yīng)定期對(duì)患者更換床單、被罩,指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣物,保持衣物清潔、干燥,勤換內(nèi)褲。護(hù)士靜脈穿刺輸液時(shí),避免反復(fù)穿刺,加強(qiáng)巡視,防止液體外滲。針對(duì)外陰水腫,指導(dǎo)患者每日用50%硫酸鎂濕熱敷,2次/d,保持外陰清潔干燥。OHSS合并早孕患者,保胎治療時(shí),肌注黃體酮注射液60 mg,1次/d。因該藥為油劑,不宜吸收,應(yīng)深部肌肉注射,嚴(yán)格消毒,規(guī)范操作,注射部位若發(fā)生硬結(jié)、紅腫、脹痛時(shí),應(yīng)給予毛巾或土豆片熱敷,2次/d,20~30 min/次。

    2.5 心理護(hù)理

    試管助孕患者多為常年不孕患者,不僅需要面臨來自社會(huì)及家庭的雙重壓力,還需不斷請(qǐng)假,定期來醫(yī)院監(jiān)測(cè)治療,面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。此外,因?yàn)槌D瓴辉?,夫妻雙方有問題的一方,還要面臨感情破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此,絕大多數(shù)試管助孕患者會(huì)出現(xiàn)敏感、焦慮、緊張等情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在與患者接觸的過程中,態(tài)度和藹,語言溫和,感情真誠,注意一言一行,建立良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系,增加彼此信任感,以幫助患者樹立疾病康復(fù)的信心,使患者積極配合治療。例如,向患者講解疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)、疾病發(fā)展進(jìn)程、成功案例等。

    3 討論

    隨著體外受精胚胎移植助孕技術(shù)的發(fā)展,體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷提高,故治療過程中應(yīng)警惕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[8]。DVT發(fā)病機(jī)制[9-10]主要包括:①靜脈血流速度滯緩。血液流速緩慢時(shí),血小板會(huì)沉積附著在血管內(nèi)膜壁上,當(dāng)凝血酶和凝血因子在某一位置達(dá)到了凝血所必需的濃度時(shí),便導(dǎo)致血栓形成。而導(dǎo)致血流速度緩慢的因素包括長(zhǎng)期臥床、骨折、長(zhǎng)時(shí)間仰臥、乘車時(shí)久坐不動(dòng)等;②高凝狀態(tài)。高凝的原因可能在于休克、脫水等使血液濃縮,手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下釋放足量凝血酶原,某些原因使血小板聚集功能增強(qiáng),或者血中雌激素含量增加等一系列條件相互作用;③靜脈壁損傷,常見于各種創(chuàng)傷性操作。

    本研究中的患者在促排卵過程中,大量應(yīng)用激素,卵泡多,血中雌激素含量增加,同時(shí)患者在取卵術(shù)后發(fā)生OHSS,進(jìn)而產(chǎn)生休克、脫水等導(dǎo)致血液濃縮。患者在治療期間大量輸液,導(dǎo)致其長(zhǎng)期臥床,下肢血液流速緩慢,血小板沉積附著在血管內(nèi)膜壁上。當(dāng)凝血酶和凝血因子在某一部位達(dá)到了凝血所需要的濃度時(shí),血栓形成。

    作為生殖中心的護(hù)士,必須掌握DVT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防性護(hù)理措施,密切觀察病情變化,做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,以提高護(hù)理質(zhì)量。OHSS患者入院后,護(hù)士應(yīng)根據(jù)既有的臨床資料,采用靜脈血栓栓塞評(píng)分,詳細(xì)了解患者是否存在發(fā)生DVT的高危因素。對(duì)高、中?;颊撸瑧?yīng)開展DVT相關(guān)知識(shí)的健康教育,告知患者治療期間主動(dòng)活動(dòng),不能長(zhǎng)期臥床,以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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