1例重癥肺炎合并脊肌萎縮癥患兒的舒適護(hù)理

丁 玲

(江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院 兒呼吸科, 江蘇 無(wú)錫, 214023)

脊肌萎縮癥(SMA)是一種常染色體隱性遺傳病，其臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性骨骼肌無(wú)力和肌萎縮，是嬰幼兒常見致死遺傳病之一[1]。肺炎是臨床常見呼吸道疾病，重癥肺炎患兒若得不到及時(shí)的治療和護(hù)理干預(yù)，往往可合并呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命安全[2]。因此重癥肺炎合并SMA患兒的護(hù)理工作需要尤為細(xì)心、規(guī)范，保證給患兒提供一個(gè)舒適、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)。舒適化護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、綜合性的護(hù)理模式，其注重護(hù)理過(guò)程中的人性化，通過(guò)了解患者的實(shí)時(shí)狀態(tài)，研究相應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)，從而在患者的心理、生理、社會(huì)生活方面處于愉悅的狀態(tài)，或緩解不愉快的程度，使其身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)[3]。舒適護(hù)理模式在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“舒適”領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、個(gè)性護(hù)理等進(jìn)行改善，從而提高患者的舒適感受和滿意度[4-5]。2018年3月無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒呼吸科室收治1例重癥肺炎合并SMA的患兒，通過(guò)“舒適化護(hù)理”理論，改進(jìn)護(hù)理手法和措施，提高患兒的舒適度，獲得患兒和家屬的好評(píng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男，4歲2個(gè)月，因“反復(fù)發(fā)熱6 d，咳嗽2 d”入院，入院測(cè)生命體征：體溫38.9 ℃，心率160次/min，呼吸62次/min，血氧飽和度90%，患兒神志清，精神一般，有陣發(fā)性咳嗽，咳嗽無(wú)力，有大量泡沫痰吐出，伴呼吸急促，可見吸氣性三凹征，四肢溫暖。入院后立即予鼻導(dǎo)管氧氣吸入2 L/min，吸痰護(hù)理，吸出II度痰15 mL，吸痰后予美林口服退熱，半臥位休息，靜脈補(bǔ)液消炎、化痰治療，經(jīng)積極處理，1 h后患兒體溫降至37.0 ℃，心率150次/min，呼吸56次/min，仍可見吸氣性三凹征，予半臥位休息。患兒1歲時(shí)肌無(wú)力曾于本院神經(jīng)科檢查，基因檢測(cè)診斷：SMA?；純荷现×?級(jí)，下肢肌力2級(jí)，有足下垂，肌肉萎縮，骨隆突處皮膚菲薄，全身皮膚完整，無(wú)破潰。本次患兒入院主要存在不適如下：1. 吸氧不舒適；2. 吸痰不舒適；3. 無(wú)自行變換體位的能力，臥位不舒適；4. 住院后由于環(huán)境改變，對(duì)靜脈穿刺的恐懼，引起患兒不舒適。針對(duì)上述問(wèn)題，本科護(hù)理團(tuán)隊(duì)據(jù)舒適化護(hù)理的理念，給予患兒一系列的護(hù)理干預(yù)及護(hù)理手法改進(jìn)，改善了患兒的不適感，住院期間患兒無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過(guò)1周的精心治療和護(hù)理，肺炎治愈出院，出院后電話回訪，患兒及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員均表示滿意。

2 護(hù)理

2.1 改良吸氧的方式及固定方法

臨床常用的是雙鼻腔鼻架式鼻導(dǎo)管吸氧，此吸氧方式常見的問(wèn)題有：患兒鼻腔黏膜嬌嫩，鼻氧管與鼻腔黏膜機(jī)械摩擦引起鼻腔黏膜發(fā)紅、損傷[6]；鼻架式雙鼻導(dǎo)管端插入鼻孔，引起患兒不適，患兒易揉鼻，導(dǎo)致鼻塞脫出鼻腔，造成無(wú)效吸氧。針對(duì)上述問(wèn)題，對(duì)患兒吸氧時(shí)可采用改良式吸氧方式即固定方法，對(duì)患兒面部皮膚予康惠爾水膠體預(yù)先處理，即雙側(cè)面頰從鼻根部開始預(yù)先予貼3 cm×2 cm康惠爾水膠體[7]，用于保護(hù)皮膚，為了防止鼻氧管壓傷口鼻部皮膚，可予工字型康惠爾水膠體貼于口鼻部皮膚上，工字型水膠體分別貼于口鼻部鼻小柱及雙鼻翼上，改良式鼻導(dǎo)管是將原來(lái)用于吸氧的鼻導(dǎo)管的鼻腔端剪短至鼻導(dǎo)管根部，注意末端要剪得圓潤(rùn)，無(wú)凹凸不平。將剪短后的鼻導(dǎo)管兩個(gè)圓孔對(duì)準(zhǔn)患兒鼻腔，再將鼻導(dǎo)管用3M透明敷貼(2 cm×3 cm)無(wú)張力粘貼固定于患兒面部水膠體上，通過(guò)改良式吸氧方式及固定方法[8]，改善了患兒吸氧的不適感，提高了患兒的血氧飽和度，糾正了患兒的低血氧癥狀，促進(jìn)了患兒疾病的恢復(fù)。

2.2 氣道護(hù)理

本例患兒為重癥肺炎合并SMA，患兒有大量的痰液需要排除，但是由于基礎(chǔ)疾病，咳嗽無(wú)力，痰液不易咳出，針對(duì)該患兒的情況，需對(duì)患兒實(shí)施針對(duì)性的氣道護(hù)理，措施如下。

2.2.1 間歇霧化吸入： 本例患兒采用的是布地奈德+異丙托溴銨+特布他林的三聯(lián)霧化吸入消炎，擴(kuò)張氣道，乙酰半胱氨酸化痰，兩樣霧化吸入的時(shí)間約20 min，由于患兒有先天性的SMA，患兒各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低，采用連續(xù)的霧化吸入，患兒易疲勞，不耐受。故該患兒的霧化吸入采用間歇霧化吸入，即霧化吸入5 min，休息5 min，再次進(jìn)行霧化吸入。采用間歇霧化吸入[9]，吸入與間歇時(shí)間交替，使肺泡內(nèi)氧氣分壓與水分壓維持在平衡狀態(tài)，緩解了低氧血癥的發(fā)生[9]；另一方面，在霧化間歇時(shí)間內(nèi)，使肺組織得到正常的氣體彌散，藥液在肺泡內(nèi)的充分彌散，同時(shí)避免肺泡表面活性物質(zhì)的減少，提高肺的順應(yīng)性，更有利于氣體交換，使呼吸、心率、血氧飽和度始終維持在一個(gè)較恒定的正常范圍內(nèi)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，預(yù)防或減少呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。

2.2.2 捻發(fā)式吸痰： 本例患兒咳嗽無(wú)力，有大量痰液咳不出，需要進(jìn)行吸痰護(hù)理吸出痰液，傳統(tǒng)的吸痰方法是采用吸痰管插入到一定深度，再左右旋轉(zhuǎn)，向上提出吸痰，此吸痰方法易導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，加劇患兒的痛苦。故采用捻發(fā)式吸痰：①在患兒吸氣時(shí)加大“捻發(fā)”力度即擴(kuò)大手指捻捏吸痰管的面積、減少捻捏次數(shù)，使負(fù)壓暫時(shí)降至最低，以助患者完成整個(gè)吸氣動(dòng)作，減少屏氣時(shí)間或窒息的概率，在清除呼吸道分泌物的同時(shí)肺通氣量增加，從而快速提升血氧飽和度水平。②在痰液較多處加快“捻發(fā)”速度，一者可以快速吸出痰液，二者也避免了在同一部位吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致呼吸道黏膜組織吸入吸痰管側(cè)孔后強(qiáng)行拖拉吸痰管導(dǎo)致氣管黏膜機(jī)械損傷、出血。③由于吸氣阻力減小而使呼吸做功減少，并且血氧飽和度升高較快，避免了持續(xù)負(fù)壓吸引導(dǎo)致的嗆咳，患兒在吸痰過(guò)程中痛苦減少，提高了對(duì)吸痰操作的承受能力。

2.2.3 呼吸功能鍛煉： 在患兒耐受的情況下，積極鼓勵(lì)患兒有效咳嗽，指導(dǎo)患兒有效咳嗽的方法，如縮唇腹式呼吸，同時(shí)鼓勵(lì)家屬和患兒以游戲的方式練習(xí)肺功能，如吹泡泡、吹海螺的比賽，讓患兒在游戲的狀態(tài)下鍛煉肺功能，在提高肺活量的同時(shí)也讓患兒的心情更加愉悅，促進(jìn)康復(fù)。

2.3 舒適體位和保護(hù)皮膚

患兒患SMA，上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí)，有足下垂，肌肉萎縮，骨隆突處皮膚菲薄，長(zhǎng)期臥床，極易發(fā)生壓瘡。患兒入院后在其骶尾部貼康惠爾水膠體以保護(hù)皮膚[10]，防止發(fā)生壓瘡。

2.3.1 康復(fù)鍛煉： 家屬未堅(jiān)持為患兒做康復(fù)訓(xùn)練，入院后請(qǐng)神經(jīng)科、康復(fù)師會(huì)診，指導(dǎo)并和家屬一起為患兒做康復(fù)鍛煉，告知家屬康復(fù)訓(xùn)練的目的，在為患兒做康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)和患兒溝通、交流，調(diào)動(dòng)患兒及家屬做康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

2.3.2 提供翻身枕： 為患兒提供翻身枕，在患兒側(cè)臥位休息時(shí)，在患兒后背，兩腿之間墊軟枕，在防止壓瘡的同時(shí)，減少患兒側(cè)臥位時(shí)身體與床之間的間歇，提高患兒舒適度。

2.3.3 提供床上桌子： 患兒長(zhǎng)時(shí)間臥床，在患兒治療的間隙，為患兒提供床上桌子，患兒上肢肌力3級(jí)，可以為患兒提供喜愛的書籍，讓患兒翻閱，給患兒講故事，讓患兒在漫長(zhǎng)的治療間隙獲得學(xué)習(xí)的樂趣。

2.4 心理護(hù)理

在護(hù)理工作中，首次護(hù)理患兒時(shí)不要急于操作，而是和患兒以朋友的形式聊聊天，降低患兒抵觸心理。在進(jìn)行靜脈穿刺等有創(chuàng)操作時(shí)鼓勵(lì)患兒配合，如配合好時(shí)進(jìn)行表?yè)P(yáng)或適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，如一些小玩具、小糖果、貼紙之類的小禮品。護(hù)士于患兒溝通時(shí)要面帶微笑，和藹可親地?fù)崦純侯^部、抱抱患兒或拉手逗樂等以傳遞安撫信息[11]。

3 討論

SMA是一種脊髓前角變性引起的肌無(wú)力和肌萎縮的神經(jīng)系統(tǒng)常染色體隱性遺傳性疾病[12]。SMA目前無(wú)特異治療方法，預(yù)后主要與疾病的類型有關(guān)，I型患者一般生存期在2歲以內(nèi)，II型患者生存期在5歲以內(nèi)，III型患者可存活至成年期，病情進(jìn)展較慢，但最終均死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。因此提升患兒的生存質(zhì)量顯得尤為重要。本研究通過(guò)舒適化護(hù)理的理念，在護(hù)理該例患兒時(shí)采用改良式吸氧及固定方式，提高了患兒氧療的舒適度；通過(guò)間歇霧化吸入及捻發(fā)式吸痰方式，改善了患兒吸痰時(shí)的不舒適；通過(guò)人性化的心理護(hù)理，陪伴式的照護(hù)，讓患兒更能接受醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)。本例患兒一開始對(duì)治療和護(hù)理存在抵觸心理，經(jīng)由舒適護(hù)理干預(yù)后，患兒配合程度有明顯提升，吸痰時(shí)主動(dòng)張口配合，靜脈穿刺時(shí)能夠主動(dòng)伸手進(jìn)行。此外，住院期間陪伴式照護(hù)也充分發(fā)揮了家屬的能動(dòng)性，家屬在陪護(hù)過(guò)程中學(xué)會(huì)居家照護(hù)患兒的知識(shí)，掌握康復(fù)按摩手法，方便患兒出院后在家中也能夠得到相應(yīng)的照護(hù)，進(jìn)而提高患兒的生活質(zhì)量。