神經(jīng)外科護(hù)士對顱部手術(shù)后下肢深靜脈血栓護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

侯夢曉, 龐晨晨, 梁紅霞， 越麗霞

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004;2. 河南省人民醫(yī)院 護(hù)理部, 河南 鄭州, 450003)

神經(jīng)外科患者因意識(shí)障礙、病情危重、肢體癱瘓和病情需要等因素，要求臥床，加上機(jī)體損傷后的高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓的形成是最常見并發(fā)癥[1]。一旦并發(fā)深靜脈血栓(DVT)形成，不但影響肢體功能鍛煉、下床活動(dòng)和康復(fù)進(jìn)程，還有可能導(dǎo)致急性肺栓塞發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，未經(jīng)預(yù)防的住院患者下肢DVT發(fā)病率高達(dá)10%～40%，下肢DVT也是神經(jīng)外科患者手術(shù)后再入院的主要因素[5-6]。所以對下肢DVT的預(yù)防及護(hù)理則顯得尤為重要。因此本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過訪談了解神經(jīng)外科護(hù)士對顱部手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的護(hù)理體驗(yàn)，從而為護(hù)理人員預(yù)防下肢DVT及為臨床管理者決策提供有效地參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將研究對象按照護(hù)齡進(jìn)行分層，采用立意抽樣法選取2017年6月—2018年5月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科臨床工作的護(hù)理人員，樣本量根據(jù)資料飽和原則來確定[7]，最終在每層級中選取2名，共訪談8名護(hù)士。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士資格證書并在神經(jīng)外科正式工作者；②能用語言充分表達(dá)自己內(nèi)心的感受；③簽署本研究的知情同意書，自愿參加本研究。8名護(hù)士編碼順序依次為A—H；護(hù)齡不足1年1例，1～3年5例，5年1例，10年1例；職稱：護(hù)士3例，護(hù)師3例，主管護(hù)師2例；學(xué)歷：大專2例，本科6例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法： 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法進(jìn)行質(zhì)性研究，對符合研究條件的受試者進(jìn)行深入的訪談。在訪談期間，每一位受訪者在訪談的過程中被視為1例個(gè)案，進(jìn)行依次編號并以編號代替受訪對象的真實(shí)姓名。采用現(xiàn)場錄音和筆錄的方式進(jìn)行訪談，訪談結(jié)束后研究者通過播放錄音并結(jié)合所做記錄，制作書面文字資料，并進(jìn)行分類編碼與主題提煉。

1.2.2 資料收集： 訪談前主動(dòng)介紹本次訪談的目的、意義、步驟及隱私保護(hù)等，經(jīng)訪談?wù)咄夂蠓娇蛇M(jìn)行現(xiàn)場錄音與筆記。訪談時(shí)間以受訪者時(shí)間方便原則雙方約定合適的時(shí)間，每人30～40 min，訪談地點(diǎn)可設(shè)在護(hù)士值班室內(nèi)。在訪談過程中，研究者需要認(rèn)真傾聽并注意觀察受訪者的非語言性變化，如面部表情、姿勢等，如實(shí)記錄訪談內(nèi)容，必要時(shí)可用錄音筆進(jìn)行現(xiàn)場錄音。訪談提綱主要包括以下幾個(gè)方面：“您認(rèn)為患者對于下肢靜脈血栓方面的知識(shí)是否了解?”“您認(rèn)為護(hù)士進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理評估對顱部手術(shù)患者下肢靜脈血栓的治療及預(yù)防是否有必要?為什么?”“患者顱部手術(shù)前后對DVT的預(yù)防都采取了哪些預(yù)防護(hù)理措施?”“患者對于下肢靜脈血栓的預(yù)防治療是否配合?在治療的過程中遇到的困難有哪些？”等。

1.2.3 資料分析： 本研究采用Colaizzi[8]的現(xiàn)象學(xué)分析法對訪談的資料進(jìn)行整理與分析，主要步驟：通過仔細(xì)閱讀所有訪談所得的資料，析取有重要意義的陳述并對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，然后將編碼后的觀點(diǎn)匯集，逐級進(jìn)行主題的提取與命名，寫出詳細(xì)無遺漏的描述，分析出所相似的觀點(diǎn)，在研究過程中采用他人核查法，對原始資料、譯碼及解釋進(jìn)行再確認(rèn)。最后隨機(jī)選擇其中2名受訪者進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

通過對8例神經(jīng)外科護(hù)士的訪談資料進(jìn)行反復(fù)閱讀、比較、歸納，提煉出以下4個(gè)主題內(nèi)容。

2.1 患者對疾病知識(shí)有程度了解

患者對下肢DVT的認(rèn)知水平是參差不齊的，并且對該疾病的預(yù)防治療存在逆反心理。個(gè)案D：“有時(shí)候我們跟患者講解DVT的知識(shí)，患者都不知道是什么，更不要說認(rèn)識(shí)到它的嚴(yán)重程度了?！?個(gè)案H：“患者因?qū)W歷的限制，對DVT的認(rèn)識(shí)程度也不一樣，所以我們護(hù)士首先要做的就是進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教?！眰€(gè)案F：“是的，我覺得我們首先要做的就是要讓病人對這部分知識(shí)有所了解，要不然我們后期對病人進(jìn)行預(yù)防治療它們也不理解，會(huì)容易產(chǎn)生沖突的?！?/p>

2.2 護(hù)士預(yù)測性護(hù)理評估很重要

2.2.1 顱部手術(shù)患者是DVT的高危人群： 疾病本身及顱部手術(shù)對患者身體有不同程度的影響。由于患者顱部手術(shù)后需要抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓，使得下肢靜脈血液流動(dòng)緩慢，血流回流減慢，進(jìn)而形成DVT。個(gè)案B：“我們科的患者，絕大多數(shù)患者需要做開顱手術(shù)，術(shù)后患者回到病房基本上都是處于昏睡狀態(tài)，自己都沒辦法進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)，時(shí)間一長，就容易形成DVT。”個(gè)案A：“像大多數(shù)患者由于顱腦腫瘤壓迫腦組織導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)及感覺功能的損害，有的患者甚至出現(xiàn)偏癱癥狀，肢體僵硬，這更加容易形成DVT?！?/p>

2.3 術(shù)后下肢DVT預(yù)防護(hù)理措施實(shí)施困難

2.3.1 手術(shù)因素導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)程度受到一定限制： 顱部手術(shù)后引流管、麻醉及患者意識(shí)不清等問題使得開顱手術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)受限。個(gè)案B：“患者全麻術(shù)后一般需要平臥4～6 h，有的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頭暈狀況，因此患者就躺在一動(dòng)不動(dòng)，害怕影響恢復(fù)。”個(gè)案D：“有的患者術(shù)后會(huì)帶著引流管，因護(hù)士跟他們交代過頭部有引流管不能隨意亂動(dòng)，患者及家屬知道引流袋的懸掛位置和高度都有嚴(yán)格要求，所以頭就不動(dòng)，接連著全身就都不動(dòng)了，筆直的躺著?！眰€(gè)案C：“有的患者手術(shù)回來后仍處于昏迷狀態(tài)或者失語狀態(tài)，或者肢體偏癱，自己沒辦法進(jìn)行下肢的活動(dòng)?！?/p>

2.3.2 術(shù)后患者的不配合： 由于患者進(jìn)行的是顱部的大手術(shù)，往往會(huì)過于擔(dān)心，加之開顱手術(shù)后，患者身體虛弱，神智及意識(shí)不清，就不讓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。個(gè)案E：“有的患者特別緊張，身體都是緊繃著的，不管我們怎么解釋，就是不敢動(dòng)，有時(shí)候跟他們說腿和胳膊都是可以隨意動(dòng)的，他們就說知道知道，象征性的動(dòng)一下，到后面根本就不動(dòng)了?！眰€(gè)案F：“有時(shí)候我們和病人進(jìn)行健康教育的時(shí)候，說到DVT的問題，患者認(rèn)為這都不是大問題，他們根本認(rèn)識(shí)不到DVT的危害，也引不起他們的重視?！眰€(gè)案G：“有時(shí)候給他們做氣壓治療，他們拒絕做，說是沒什么作用，但是血栓是在血管里慢慢形成的，不是在表面，根本看不到，病人也認(rèn)識(shí)不到DVT的嚴(yán)重程度，跟病人解釋的話他們也不是特別理解?！?個(gè)案H：“尤其是危重癥患者，其實(shí)他們由于病情較重更容易發(fā)生DVT，但是當(dāng)家屬進(jìn)行照顧的時(shí)候他們認(rèn)識(shí)不到下肢活動(dòng)的益處，只想著病人頭部安全就行，更不要說患者動(dòng)了”。

2.4 缺乏針對具有敏感性和特異性的下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評估工具

目前進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)的評估工具有一定的限制性，不是特別適合顱部手術(shù)后的患者的評估。個(gè)案C：“我覺得不適特別適用，你看像腦出血的患者，前一秒還好好的，下一秒就不省人事，術(shù)后一查彩超就有下肢靜脈血栓了?！眰€(gè)案G：“你看我們的患者，在手術(shù)前可以隨意走，運(yùn)動(dòng)，但是在術(shù)后一天復(fù)查彩超就會(huì)發(fā)現(xiàn)腿部有血栓?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)健康教育以提高患者對疾病的認(rèn)知度

隨著臨床護(hù)理能力的發(fā)展，健康教育作為一種護(hù)理手段開始逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理之中，在疾病護(hù)理中發(fā)揮著越來越重要的作用[9-12]。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的需要，根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇教育方法，并進(jìn)行有效的溝通，從而提高患者健康教育的接受度，從而達(dá)到健康教育的目的[13]。護(hù)士應(yīng)多向患者進(jìn)行疾病與下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的宣教，告訴患者此并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、日常注意事項(xiàng)和防治措施等。也可以制定健康教育宣傳冊，采取面對面的方式，指導(dǎo)患者對宣傳冊中的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，以提高其對疾病的認(rèn)知度及治療依從性。

3.2 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理預(yù)防血栓形成

研究[14-15]顯示，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對疾病并發(fā)癥的預(yù)防起到了重要的作用。因此，對于顱部手術(shù)的患者可實(shí)施早期預(yù)防護(hù)理。定期協(xié)助患者做有效的翻身，科學(xué)按摩患者的局部受壓皮膚與下肢肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢DVT。將術(shù)后早期功能訓(xùn)練的益處詳細(xì)告知患者，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，為其制定科學(xué)的功能訓(xùn)練方案，例如：術(shù)前及術(shù)后早期，肢體活動(dòng)正常的患者指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)應(yīng)用空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療；腳趾關(guān)節(jié)的背屈和跖屈，腳趾的扇形展開運(yùn)動(dòng)；足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈，適度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；腓腸肌的等長收縮運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作10～15 min，3～4次/d?？諝獠▔毫χ委焹x治療30 min/次，2次/d，根據(jù)患者術(shù)后臥床時(shí)間及彩超結(jié)果酌情增減時(shí)間，血栓形成的患者禁止使用。

3.3 開發(fā)具有敏感性的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估工具

近年來，國外關(guān)于DVT風(fēng)險(xiǎn)評估的研究在不斷深入，而我國仍處于起步階段 ，缺乏系統(tǒng)有效的評估體系[16]。隨著我國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可研制適用于我國人群的具有高敏感性和高特異性的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，對患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，為臨床干預(yù)和個(gè)體化護(hù)理提供最佳時(shí)機(jī)和依據(jù)[17]。對顱部手術(shù)的患者進(jìn)行早期的下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查，研究并探討其危險(xiǎn)因素，以便能夠更好地為患者實(shí)施針對性的干預(yù)措施，減少護(hù)理行為的盲目性和被動(dòng)性。