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    神經(jīng)外科護(hù)士對顱部手術(shù)后下肢深靜脈血栓護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

    2018-02-12 01:04:39侯夢曉龐晨晨梁紅霞越麗霞
    Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年11期
    關(guān)鍵詞:個(gè)案神經(jīng)外科下肢

    侯夢曉, 龐晨晨, 梁紅霞, 越麗霞

    (1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004;2. 河南省人民醫(yī)院 護(hù)理部, 河南 鄭州, 450003)

    神經(jīng)外科患者因意識(shí)障礙、病情危重、肢體癱瘓和病情需要等因素,要求臥床,加上機(jī)體損傷后的高凝狀態(tài),下肢靜脈血栓的形成是最常見并發(fā)癥[1]。一旦并發(fā)深靜脈血栓(DVT)形成,不但影響肢體功能鍛煉、下床活動(dòng)和康復(fù)進(jìn)程,還有可能導(dǎo)致急性肺栓塞發(fā)生,甚至導(dǎo)致死亡[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道,未經(jīng)預(yù)防的住院患者下肢DVT發(fā)病率高達(dá)10%~40%,下肢DVT也是神經(jīng)外科患者手術(shù)后再入院的主要因素[5-6]。所以對下肢DVT的預(yù)防及護(hù)理則顯得尤為重要。因此本研究采用質(zhì)性研究的方法,通過訪談了解神經(jīng)外科護(hù)士對顱部手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的護(hù)理體驗(yàn),從而為護(hù)理人員預(yù)防下肢DVT及為臨床管理者決策提供有效地參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究將研究對象按照護(hù)齡進(jìn)行分層,采用立意抽樣法選取2017年6月—2018年5月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科臨床工作的護(hù)理人員,樣本量根據(jù)資料飽和原則來確定[7],最終在每層級中選取2名,共訪談8名護(hù)士。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):①取得護(hù)士資格證書并在神經(jīng)外科正式工作者;②能用語言充分表達(dá)自己內(nèi)心的感受;③簽署本研究的知情同意書,自愿參加本研究。8名護(hù)士編碼順序依次為A—H;護(hù)齡不足1年1例,1~3年5例,5年1例,10年1例;職稱:護(hù)士3例,護(hù)師3例,主管護(hù)師2例;學(xué)歷:大專2例,本科6例。

    1.2 方法

    1.2.1 研究方法: 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法進(jìn)行質(zhì)性研究,對符合研究條件的受試者進(jìn)行深入的訪談。在訪談期間,每一位受訪者在訪談的過程中被視為1例個(gè)案,進(jìn)行依次編號并以編號代替受訪對象的真實(shí)姓名。采用現(xiàn)場錄音和筆錄的方式進(jìn)行訪談,訪談結(jié)束后研究者通過播放錄音并結(jié)合所做記錄,制作書面文字資料,并進(jìn)行分類編碼與主題提煉。

    1.2.2 資料收集: 訪談前主動(dòng)介紹本次訪談的目的、意義、步驟及隱私保護(hù)等,經(jīng)訪談?wù)咄夂蠓娇蛇M(jìn)行現(xiàn)場錄音與筆記。訪談時(shí)間以受訪者時(shí)間方便原則雙方約定合適的時(shí)間,每人30~40 min,訪談地點(diǎn)可設(shè)在護(hù)士值班室內(nèi)。在訪談過程中,研究者需要認(rèn)真傾聽并注意觀察受訪者的非語言性變化,如面部表情、姿勢等,如實(shí)記錄訪談內(nèi)容,必要時(shí)可用錄音筆進(jìn)行現(xiàn)場錄音。訪談提綱主要包括以下幾個(gè)方面:“您認(rèn)為患者對于下肢靜脈血栓方面的知識(shí)是否了解?”“您認(rèn)為護(hù)士進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理評估對顱部手術(shù)患者下肢靜脈血栓的治療及預(yù)防是否有必要?為什么?”“患者顱部手術(shù)前后對DVT的預(yù)防都采取了哪些預(yù)防護(hù)理措施?”“患者對于下肢靜脈血栓的預(yù)防治療是否配合?在治療的過程中遇到的困難有哪些?”等。

    1.2.3 資料分析: 本研究采用Colaizzi[8]的現(xiàn)象學(xué)分析法對訪談的資料進(jìn)行整理與分析,主要步驟:通過仔細(xì)閱讀所有訪談所得的資料,析取有重要意義的陳述并對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼,然后將編碼后的觀點(diǎn)匯集,逐級進(jìn)行主題的提取與命名,寫出詳細(xì)無遺漏的描述,分析出所相似的觀點(diǎn),在研究過程中采用他人核查法,對原始資料、譯碼及解釋進(jìn)行再確認(rèn)。最后隨機(jī)選擇其中2名受訪者進(jìn)行求證。

    2 結(jié)果

    通過對8例神經(jīng)外科護(hù)士的訪談資料進(jìn)行反復(fù)閱讀、比較、歸納,提煉出以下4個(gè)主題內(nèi)容。

    2.1 患者對疾病知識(shí)有程度了解

    患者對下肢DVT的認(rèn)知水平是參差不齊的,并且對該疾病的預(yù)防治療存在逆反心理。個(gè)案D:“有時(shí)候我們跟患者講解DVT的知識(shí),患者都不知道是什么,更不要說認(rèn)識(shí)到它的嚴(yán)重程度了?!?個(gè)案H:“患者因?qū)W歷的限制,對DVT的認(rèn)識(shí)程度也不一樣,所以我們護(hù)士首先要做的就是進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教?!眰€(gè)案F:“是的,我覺得我們首先要做的就是要讓病人對這部分知識(shí)有所了解,要不然我們后期對病人進(jìn)行預(yù)防治療它們也不理解,會(huì)容易產(chǎn)生沖突的?!?/p>

    2.2 護(hù)士預(yù)測性護(hù)理評估很重要

    2.2.1 顱部手術(shù)患者是DVT的高危人群: 疾病本身及顱部手術(shù)對患者身體有不同程度的影響。由于患者顱部手術(shù)后需要抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓,使得下肢靜脈血液流動(dòng)緩慢,血流回流減慢,進(jìn)而形成DVT。個(gè)案B:“我們科的患者,絕大多數(shù)患者需要做開顱手術(shù),術(shù)后患者回到病房基本上都是處于昏睡狀態(tài),自己都沒辦法進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng),時(shí)間一長,就容易形成DVT。”個(gè)案A:“像大多數(shù)患者由于顱腦腫瘤壓迫腦組織導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)及感覺功能的損害,有的患者甚至出現(xiàn)偏癱癥狀,肢體僵硬,這更加容易形成DVT?!?/p>

    2.3 術(shù)后下肢DVT預(yù)防護(hù)理措施實(shí)施困難

    2.3.1 手術(shù)因素導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)程度受到一定限制: 顱部手術(shù)后引流管、麻醉及患者意識(shí)不清等問題使得開顱手術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)受限。個(gè)案B:“患者全麻術(shù)后一般需要平臥4~6 h,有的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頭暈狀況,因此患者就躺在一動(dòng)不動(dòng),害怕影響恢復(fù)。”個(gè)案D:“有的患者術(shù)后會(huì)帶著引流管,因護(hù)士跟他們交代過頭部有引流管不能隨意亂動(dòng),患者及家屬知道引流袋的懸掛位置和高度都有嚴(yán)格要求,所以頭就不動(dòng),接連著全身就都不動(dòng)了,筆直的躺著?!眰€(gè)案C:“有的患者手術(shù)回來后仍處于昏迷狀態(tài)或者失語狀態(tài),或者肢體偏癱,自己沒辦法進(jìn)行下肢的活動(dòng)?!?/p>

    2.3.2 術(shù)后患者的不配合: 由于患者進(jìn)行的是顱部的大手術(shù),往往會(huì)過于擔(dān)心,加之開顱手術(shù)后,患者身體虛弱,神智及意識(shí)不清,就不讓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。個(gè)案E:“有的患者特別緊張,身體都是緊繃著的,不管我們怎么解釋,就是不敢動(dòng),有時(shí)候跟他們說腿和胳膊都是可以隨意動(dòng)的,他們就說知道知道,象征性的動(dòng)一下,到后面根本就不動(dòng)了?!眰€(gè)案F:“有時(shí)候我們和病人進(jìn)行健康教育的時(shí)候,說到DVT的問題,患者認(rèn)為這都不是大問題,他們根本認(rèn)識(shí)不到DVT的危害,也引不起他們的重視?!眰€(gè)案G:“有時(shí)候給他們做氣壓治療,他們拒絕做,說是沒什么作用,但是血栓是在血管里慢慢形成的,不是在表面,根本看不到,病人也認(rèn)識(shí)不到DVT的嚴(yán)重程度,跟病人解釋的話他們也不是特別理解?!?個(gè)案H:“尤其是危重癥患者,其實(shí)他們由于病情較重更容易發(fā)生DVT,但是當(dāng)家屬進(jìn)行照顧的時(shí)候他們認(rèn)識(shí)不到下肢活動(dòng)的益處,只想著病人頭部安全就行,更不要說患者動(dòng)了”。

    2.4 缺乏針對具有敏感性和特異性的下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評估工具

    目前進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)的評估工具有一定的限制性,不是特別適合顱部手術(shù)后的患者的評估。個(gè)案C:“我覺得不適特別適用,你看像腦出血的患者,前一秒還好好的,下一秒就不省人事,術(shù)后一查彩超就有下肢靜脈血栓了?!眰€(gè)案G:“你看我們的患者,在手術(shù)前可以隨意走,運(yùn)動(dòng),但是在術(shù)后一天復(fù)查彩超就會(huì)發(fā)現(xiàn)腿部有血栓?!?/p>

    3 討論

    3.1 加強(qiáng)健康教育以提高患者對疾病的認(rèn)知度

    隨著臨床護(hù)理能力的發(fā)展,健康教育作為一種護(hù)理手段開始逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理之中,在疾病護(hù)理中發(fā)揮著越來越重要的作用[9-12]。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的需要,根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇教育方法,并進(jìn)行有效的溝通,從而提高患者健康教育的接受度,從而達(dá)到健康教育的目的[13]。護(hù)士應(yīng)多向患者進(jìn)行疾病與下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的宣教,告訴患者此并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、日常注意事項(xiàng)和防治措施等。也可以制定健康教育宣傳冊,采取面對面的方式,指導(dǎo)患者對宣傳冊中的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí),以提高其對疾病的認(rèn)知度及治療依從性。

    3.2 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理預(yù)防血栓形成

    研究[14-15]顯示,預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對疾病并發(fā)癥的預(yù)防起到了重要的作用。因此,對于顱部手術(shù)的患者可實(shí)施早期預(yù)防護(hù)理。定期協(xié)助患者做有效的翻身,科學(xué)按摩患者的局部受壓皮膚與下肢肢體,促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防下肢DVT。將術(shù)后早期功能訓(xùn)練的益處詳細(xì)告知患者,并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況,為其制定科學(xué)的功能訓(xùn)練方案,例如:術(shù)前及術(shù)后早期,肢體活動(dòng)正常的患者指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)應(yīng)用空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療;腳趾關(guān)節(jié)的背屈和跖屈,腳趾的扇形展開運(yùn)動(dòng);足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈,適度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);腓腸肌的等長收縮運(yùn)動(dòng),每個(gè)動(dòng)作10~15 min,3~4次/d??諝獠▔毫χ委焹x治療30 min/次,2次/d,根據(jù)患者術(shù)后臥床時(shí)間及彩超結(jié)果酌情增減時(shí)間,血栓形成的患者禁止使用。

    3.3 開發(fā)具有敏感性的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估工具

    近年來,國外關(guān)于DVT風(fēng)險(xiǎn)評估的研究在不斷深入,而我國仍處于起步階段 ,缺乏系統(tǒng)有效的評估體系[16]。隨著我國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,可研制適用于我國人群的具有高敏感性和高特異性的風(fēng)險(xiǎn)評估工具,對患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)篩查,為臨床干預(yù)和個(gè)體化護(hù)理提供最佳時(shí)機(jī)和依據(jù)[17]。對顱部手術(shù)的患者進(jìn)行早期的下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查,研究并探討其危險(xiǎn)因素,以便能夠更好地為患者實(shí)施針對性的干預(yù)措施,減少護(hù)理行為的盲目性和被動(dòng)性。

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