胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病聯(lián)合介入治療的臨床觀察

葛健君 宋慶青 葉 鋒 金廣群 李介秋

（1、福建省南平市第二醫(yī)院，福建南平354200）

（2、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410003）

前 言

近年來，由于受到人們飲食習(xí)慣變化、生活作息改變等因素的影響，心血管疾病發(fā)病率逐漸升高[1]。各類心血管疾病的發(fā)生不僅對(duì)患者的日常生活帶來了一定的影響，不同疾病的合并也為患者的臨床治療帶來了一定的困難。為了評(píng)估聯(lián)合介入治療的價(jià)值，本研究將33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取解放軍九二一醫(yī)院于2006年2月至2016年8月收治的33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸降主動(dòng)脈夾層、冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組前2周未接受其他治療；（3）對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除近期出現(xiàn)活動(dòng)性出血史或嚴(yán)重出血性疾病的患者；（2）排除伴有嚴(yán)重心、腎功能障礙的患者。

其中，男19例，女14例；年齡43-67歲，平均年齡（54.2±1.7）歲。

1.2 方法

胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者入室后，行硬膜外麻醉。麻醉生效后，給予患者左橈動(dòng)脈插管，行主動(dòng)脈造影，仔細(xì)觀察患者的夾層病變狀況（病變所處位置、累及狀況等），測(cè)量并記錄原發(fā)性破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后主動(dòng)脈直徑參數(shù)，結(jié)合測(cè)量結(jié)果選擇支架規(guī)格與數(shù)量。給予患者冠狀動(dòng)脈造影檢查，經(jīng)影像學(xué)檢查確定患者的冠狀動(dòng)脈病變狀況，并制定介入治療方案。

術(shù)前檢查結(jié)束后，給予患者聯(lián)合介入治療：（1）主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物，維持胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。經(jīng)患者股動(dòng)脈前壁入路實(shí)施手術(shù)，沿超硬導(dǎo)絲經(jīng)腹將覆膜支架置入降主動(dòng)脈夾層原發(fā)破口位置。根據(jù)患者破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口距離的差異，選擇不同開口處理方法。如間距參數(shù)不足15mm，直接以覆膜支架完全封堵開口或?qū)㈤_口部分封堵；如間距參數(shù)超出15mm（含15mm），置入患者左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)。術(shù)中控制胸降主動(dòng)脈夾層患者收縮壓處于80-100mmHg水平，常規(guī)釋放覆膜支架。后移外導(dǎo)鞘，便于覆膜支架釋放、封閉局部破口。確認(rèn)覆膜支架完全釋放后，再次行主動(dòng)脈造影檢查，以評(píng)估患者的夾層封閉效果。如經(jīng)主動(dòng)脈造影檢查證實(shí)封閉良好，等待后續(xù)治療。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療?；颊咝兄鲃?dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療后，術(shù)后2-7天，根據(jù)恢復(fù)狀況適時(shí)給予患者冠狀動(dòng)脈介入治療。行局部麻醉，麻醉生效后，穿刺患者右橈動(dòng)脈，以標(biāo)準(zhǔn)法行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療：取6F橈動(dòng)脈鞘行PCI手術(shù)，將指引導(dǎo)管置入患者待擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈口，并將事先選好的球囊沿導(dǎo)引鋼絲將其置入狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段，進(jìn)而解除局部動(dòng)脈管腔狹窄狀態(tài)。術(shù)中以70%直徑狹窄冠狀動(dòng)脈血管為靶血管，術(shù)畢以橈動(dòng)脈壓迫器給予患者壓迫止血。（3）術(shù)后處理。本組33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者，均于主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后24小時(shí)，按照每日1次，每次100mg的劑量，給予患者阿司匹林片（江西制藥有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H36020722）口服治療。自冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前1天開始，將阿司匹林劑量改為每日300mg。冠狀動(dòng)脈介入治療后1個(gè)月，恢復(fù)每日100mg標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合介入術(shù)后使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)血象高、發(fā)熱等表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的近期療效及遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié) 果

2.1 患者的近期療效

（1）主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)近期療效。本組33例患者行主動(dòng)脈造影檢查證實(shí)：26例患者為單破口，其余7例患者為2個(gè)及2個(gè)以上破口。行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療后，所有患者均手術(shù)成功。術(shù)后即刻行主動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示：本組24例患者破口處于完全封堵狀態(tài)，另外9例患者伴少量殘余內(nèi)漏。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療近期療效。局麻下冠狀動(dòng)脈檢查結(jié)果顯示：本組33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者中，27例患者為單支冠狀動(dòng)脈病變，5例患者為雙支病變，1例三支病變。33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者共確認(rèn)42支靶血管（70%直徑狹窄），冠狀動(dòng)脈介入治療置入45枚支架。介入治療結(jié)果顯示：33例患者均手術(shù)成功，即刻介入治療成功率100.00%。33例患者圍手術(shù)期期間，未見明顯并發(fā)癥及不良心血管事件發(fā)生。

2.2 患者的遠(yuǎn)期療效

33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者術(shù)后隨訪10-18個(gè)月，評(píng)估患者的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示：33例患者中，2例隨訪期間死亡（死亡率6.06%）。并發(fā)癥發(fā)生狀況：1例出現(xiàn)無明顯誘因胸部疼痛，入院復(fù)查未見異常，常規(guī)給予患者非甾體藥物治療后恢復(fù)正常；1例因出院后血壓控制不佳誘發(fā)腦出血。并發(fā)癥發(fā)生率 6.06%（2/33）。

3 討 論

作為一種臨床常見的心血管疾病，胸降主動(dòng)脈夾層的發(fā)生主要與高血脂、高血壓等危險(xiǎn)因素有關(guān)[2]。事實(shí)上，患者出現(xiàn)胸降主動(dòng)脈夾層的病理生理機(jī)制為：因年齡、高血壓等因素影響，導(dǎo)致主動(dòng)脈中層產(chǎn)生退行性病變，病變的形成誘發(fā)內(nèi)膜撕裂，大量血液經(jīng)局部?jī)?nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜內(nèi)部，產(chǎn)生假腔，最終誘發(fā)主動(dòng)脈夾層[3]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，主動(dòng)脈夾層的危害逐漸引起了人們的重視。主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，若未及時(shí)治療，患者面臨著較高的主動(dòng)脈分支開口堵塞、夾層破裂等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至面臨死亡的威脅[4]。由于胸降主動(dòng)脈夾層患者以中老年人為高發(fā)群體，且患者多伴有糖尿病、高血脂及高血壓等危險(xiǎn)因素，因此，胸降主動(dòng)脈夾層患者有一定的幾率合并冠心病。二者合并后，患者的臨床治療難度將發(fā)生顯著提高。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)逐漸成為主動(dòng)脈夾層治療的首選方法之一。這種治療手段的優(yōu)勢(shì)在于：術(shù)中于麻醉狀態(tài)下置入覆膜支架，可有效封堵患者的原發(fā)性破口，降低患者的夾層（假腔）破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，這種治療方法還有助于患者主動(dòng)脈內(nèi)膜片的擴(kuò)張，擴(kuò)大真腔范圍，充分保障患者各分支動(dòng)脈血管的血液循環(huán)[5]。而對(duì)于合并冠心病的胸降主動(dòng)脈夾層患者而言，可采用聯(lián)合介入治療技術(shù)，即在主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的基礎(chǔ)上，適時(shí)給予患者冠狀動(dòng)脈介入治療。與傳統(tǒng)同時(shí)治療模式相比，這種手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)在于：這種方法可有效避免單次手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)操作難度大、手術(shù)應(yīng)激作用較強(qiáng)等帶來的風(fēng)險(xiǎn)問題。因此，于行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后一段時(shí)間，間隔給予患者冠狀動(dòng)脈介入治療，可充分保障主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者的治療安全，間接改善其預(yù)后。

本研究為評(píng)估聯(lián)合介入治療的價(jià)值，給予33例胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者聯(lián)合介入治療，結(jié)果顯示：所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后隨訪患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均為6.06%。上述結(jié)果充分驗(yàn)證了聯(lián)合介入治療在胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，可于胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者的臨床治療中，推行聯(lián)合介入治療。