Pilon骨折的診斷與治療進(jìn)展

， ， ，，子煜， ，，，運(yùn)峰，

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

Pilon骨折是涉及脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折，占脛骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中10%～30%為開(kāi)放性骨折[1]。由于Pilon骨折損傷機(jī)制的特殊性，骨折發(fā)生時(shí)往往伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，其診斷與治療是目前臨床上面臨的難題。因脛骨遠(yuǎn)端血供差、軟組織薄弱等因素存在，致使其術(shù)后并發(fā)癥多、致殘率高。Pilon骨折的治療方法雖較多，但具體采用何種治療方法、何時(shí)治療仍存在爭(zhēng)議，學(xué)術(shù)界至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于Pilon骨折在診斷、治療及并發(fā)癥防治方面的進(jìn)展做一綜述，供臨床參考。

1 Pilon骨折概念及損傷機(jī)制

Pilon骨折發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面，是由下肢垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折，常表現(xiàn)為干骺端壓縮和關(guān)節(jié)面粉碎。法國(guó)放射學(xué)家Etienne Destot于1911年首先提出Pilon一詞，用來(lái)描述脛骨遠(yuǎn)端至關(guān)節(jié)面解剖區(qū)域[2]。脛腓骨下端與距骨滑車(chē)共同構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，脛骨的下關(guān)節(jié)面及其內(nèi)踝和后踝，與外踝共同構(gòu)成一關(guān)節(jié)窩稱(chēng)為踝穴，Pilon原意是用來(lái)研磨的杵棒，脛骨遠(yuǎn)端與距骨之間的關(guān)系便與此類(lèi)似。Pilon骨折干骺端存在不同程度的壓縮，骨折線累及關(guān)節(jié)面，伴隨軟組織損傷。一般來(lái)講，Pilon骨折有兩種不同的損傷機(jī)制，分為低能量損傷和高能量損傷。前者多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)或從低處跌落，脛骨遠(yuǎn)端以螺旋剪切性損傷為主，這種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，預(yù)后較好；后者多為高處墜落或機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故所致，距骨以

極高速度撞擊脛骨遠(yuǎn)端，造成關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、干骺端骨質(zhì)粉碎，骨折對(duì)位差，預(yù)后不佳。腓骨骨折的存在往往提示為高能量損傷，有助于對(duì)損傷機(jī)制的了解。Barei等[3]通過(guò)對(duì)20例合并腓骨骨折和20例不合并腓骨骨折的病例資料進(jìn)行對(duì)比研究，X射線片結(jié)果顯示合并腓骨骨折的Pilon骨折嚴(yán)重程度重于不合并腓骨骨折者。不合并腓骨骨折的Pilon骨折中，距腓關(guān)節(jié)受損的概率遠(yuǎn)高于合并腓骨骨折者，因?yàn)樵谶@種情況下?lián)p傷的能量直接作用于距腓關(guān)節(jié)。距骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，沒(méi)有肌肉附著，暴力的直接傳導(dǎo)往往伴有關(guān)節(jié)軟骨的撞擊傷，骨折或者脫位很容易損傷血供，導(dǎo)致缺血性壞死。Pilon骨折有別于踝關(guān)節(jié)骨折，后者多為扭轉(zhuǎn)暴力損傷，脛骨骨折線往往位于下脛腓聯(lián)合以下，且踝關(guān)節(jié)骨折較少有關(guān)節(jié)軟骨損傷[4]。累及干骺端區(qū)域的踝關(guān)節(jié)骨折需與Pilon骨折相鑒別。

2 Pilon骨折骨折分型

1969年Rüedi-Allg?wer等[5]根據(jù)關(guān)節(jié)面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型。Ⅰ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折移位較小；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面骨折移位較大而粉碎程度較小；Ⅲ型：關(guān)節(jié)面骨折移位及粉碎程度均較嚴(yán)重。1996年AO/OTA 組織提出的脛骨遠(yuǎn)端骨折分型， Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型為部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨干保持連續(xù)完整，有3個(gè)亞型：B1為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂骨折；B2為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂合并壓縮骨折；B3為部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎合并壓縮骨折。C型為累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折，分3個(gè)亞型：C1為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端骨折；C2為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端粉碎骨折；C3為關(guān)節(jié)與干骺端均為粉碎骨折。近年來(lái)有學(xué)者根據(jù)CT檢查結(jié)果提出了Pilon骨折的三柱分型。依據(jù)解剖特點(diǎn)將脛腓骨遠(yuǎn)端分為3個(gè)柱：內(nèi)柱為內(nèi)踝、三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝；中柱為脛骨遠(yuǎn)端中間的骨嵴、外側(cè)溝和脛腓聯(lián)合；外柱為腓骨[6]。此外，Tscherne-Oestern 分度及Gustilo-Anderson分型多用于對(duì)骨折周?chē)浗M織損傷評(píng)價(jià)[7-8]。需要指出的是任何一種分型都難以完全將脛骨遠(yuǎn)端、關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織三者綜合考慮。臨床上以Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型最為常用。

3 影像學(xué)評(píng)估

合并踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、畸形的外傷患者，首選最基本的影像學(xué)檢查方式是患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，其可以直觀、快速地反映骨折情況，但不能準(zhǔn)確顯示骨折類(lèi)型、關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況。CT掃描可以彌補(bǔ)X射線檢查的不足，更細(xì)致再現(xiàn)骨折狀態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及相對(duì)關(guān)系，3D重建圖像有助于理解損傷機(jī)制，對(duì)復(fù)雜Pilon骨折準(zhǔn)確診斷和分型，為制定手術(shù)方案的治療提供依據(jù)。Rd等[9]對(duì)22例Pilon例骨折行X射線攝片和CT掃描，發(fā)現(xiàn)基于X射線攝片診斷的15例Rüedi-Allg?werⅡ型和7例Rüedi-Allg?werⅢ型，經(jīng)過(guò)CT掃描，其中4例Ⅱ型骨折實(shí)際為Ⅲ型骨折。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要包括閉合復(fù)位后石膏固定、跟骨牽引等[10]。由于Pilon骨折常伴有局部軟組織腫脹、水泡、淤血，因此該方法亦適用于手術(shù)治療前期的軟組織準(zhǔn)備。Pilon骨折非手術(shù)治療的適應(yīng)證為：①Rüedi-Allg?wer分型的Ⅰ型；②AO/OTA分型的部分B型；③身體條件差不能耐受手術(shù)者；④不涉及血管、神經(jīng)的損傷。對(duì)于較為復(fù)雜的Pilon骨折，非手術(shù)治療不能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，易留下踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙后遺癥。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療原則是在盡可能少地破壞軟組織的前提下，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面手術(shù)治療完整性，恢復(fù)力線并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Blauth等[11]提出了Pilon骨折治療的3P原則，即保護(hù)(Preserve)骨與軟組織活力，進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，提供(Provide)滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。

4.2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 AO提出Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的原則為：①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并固定;②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;③干骺端骨缺損的植骨;④支撐鋼板固定脛骨;⑤早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)[12]。上述原則一般僅適用于低能量、軟組織損傷較輕的Pilon 骨折。內(nèi)固定的局限性在于切口張力過(guò)高，血運(yùn)破壞較大，易導(dǎo)致切口不愈合及骨不連。有文獻(xiàn)表明采用該方法治療高能量Pilon骨折時(shí)，術(shù)后感染率高達(dá)13%～55%[13]。因此該方法不適用于開(kāi)放性骨折和嚴(yán)重粉碎骨折。如果軟組織條件良好，則應(yīng)積極行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。孫承東等[14]對(duì)27例Pilon骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后總優(yōu)良率為77.8%，他們認(rèn)為此方法可修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，踝關(guān)節(jié)可以獲得早期功能鍛煉。

4.2.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 軟組織條件滿(mǎn)足要求后，先切開(kāi)復(fù)位固定腓骨骨折，再顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，用克氏針、螺釘?shù)裙潭ú⒅亟P(guān)節(jié)面，用超踝關(guān)節(jié)的外固定支架固定。該方法通過(guò)小切口固定主要骨折塊，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，軟組織血供破壞少。劉鳴江等[15]通過(guò)對(duì)30例Ⅲ型Pilon骨折使用有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療，并在術(shù)后調(diào)節(jié)外固定架的萬(wàn)向關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。他們認(rèn)為超踝外固定支架符合生物力學(xué)原則，有利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，可避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。徐旭冬等[16]將83例Pilon骨折患者分為2組，分別經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療和外固定加有限內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示外固定加有限內(nèi)固定治療組的優(yōu)良率為84.21%，明顯高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療組的66.67%。他們認(rèn)為外固定加有限內(nèi)固定方法對(duì)于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對(duì)小，更有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。但有限內(nèi)固定也有其局限性：相較于鋼板內(nèi)固定克氏針、螺釘內(nèi)固定輕度較差，骨折復(fù)位后容易出現(xiàn)再移位，不適用于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的骨折。

4.2.3 延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 適用于高能量、軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折。一期穩(wěn)定軟組織，先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)用外固定支架或跟骨牽引復(fù)位骨折端維持下肢的長(zhǎng)度及力線。二期待軟組織條件許可后，對(duì)脛骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。熊海水等[17]通過(guò)對(duì)105例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折采用延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，認(rèn)為延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在骨折局部制動(dòng)的基礎(chǔ)上外加持續(xù)牽引，使骨折獲得初步復(fù)位，緩解骨折斷端對(duì)軟組織的壓迫，使脛骨中下段的血供情況得到改善，有利于減輕局部軟組織水腫。為二期切開(kāi)復(fù)位脛骨骨折提供了較好的軟組織條件，切口并發(fā)癥少、傷肢功能恢復(fù)滿(mǎn)意，是治療Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折的理想術(shù)式。一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，不會(huì)加重軟組織的損傷，二期切開(kāi)復(fù)位直視解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，有利于改善遠(yuǎn)期療效。早期外固定支架或跟骨牽引有利于緩解骨折端對(duì)軟組織的壓迫，可防治軟組織進(jìn)一步的損傷[18]。

4.2.4 微創(chuàng)治療 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學(xué)因素常被忽視，具有手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn)，因此骨折延遲愈合和骨不連等發(fā)生率較高。隨著骨折治療原則從AO向BO轉(zhuǎn)變[19]，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)得到了發(fā)展。李沁等[20]對(duì)38例脛骨Pilon骨折患者采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合 MIPPO治療回顧性分析，通過(guò)隨訪患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥等情況，他們認(rèn)為L(zhǎng)CP結(jié)合MIPPO治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)可獲得滿(mǎn)意功能。MIPPO技術(shù)不追求骨折解剖復(fù)位，避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端和周?chē)瑸楣钦塾?、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境，符合骨折生物學(xué)固定的原則[21]。Vidovi?等[22]采用LCP結(jié)合MIPPO治療21例Pilon骨折患者，他們認(rèn)為該方法具有操作簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)固、并發(fā)癥少、骨折愈合快等特點(diǎn)。但皮膚的激惹是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以通過(guò)及時(shí)除去鋼板解決，未來(lái)需要進(jìn)一步的研究對(duì)MIPPO技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化。

4.3 手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題

4.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 開(kāi)放性骨折盡可能在6～8 h內(nèi)急診手術(shù)。術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除污染嚴(yán)重及壞死的軟組織，外固定架固定骨折，待局部腫脹消退、軟組織條件具備后進(jìn)一步治療。局部傷口閉合困難者可置負(fù)壓封閉引流覆蓋傷口創(chuàng)面。閉合性骨折由于軟組織損傷表現(xiàn)相對(duì)骨折具有滯后性，對(duì)于骨折處理更需要謹(jǐn)慎，切忌盲目地進(jìn)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以免加重軟組織的損傷，增加皮膚壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)。在骨折后1周內(nèi)，軟組織的腫脹情況會(huì)進(jìn)一步加重，當(dāng)骨折時(shí)間超過(guò)2周，血腫機(jī)化及部分原始骨痂形成，術(shù)中操作難度增加。受傷后急診應(yīng)給予患肢跟骨牽引，維持下肢力線穩(wěn)定，避免軟組織進(jìn)一步損傷，以利于靜脈血液回流早期消腫。一般選擇骨折后的7～14 d軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療[23-24]，可以有效降低皮膚壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.2 植骨 一般Pilon 骨折均伴有骨缺損，采用自體髂骨植骨可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。早期植骨可以預(yù)防骨折延遲愈合，減少外翻的畸形愈合和骨不連的發(fā)生。通常采用取自體髂骨植骨，有利于骨折的早期愈合，不宜采用同種異體骨移植[25]。

4.3.3 腓骨固定的問(wèn)題 Pilon骨折中腓骨骨折的治療目前尚存在爭(zhēng)論。支持固定腓骨者認(rèn)為，復(fù)位固定腓骨有助于保持腓骨長(zhǎng)度防止足外翻，降低遠(yuǎn)端脛骨不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[26-27]。有學(xué)者認(rèn)為，腓骨骨折無(wú)需固定，主要理由有：部分Pilon骨折腓骨復(fù)位固定困難，即使不成功復(fù)位也不會(huì)影響脛骨的復(fù)位；固定脛骨骨折后，腓骨固定不會(huì)改善其穩(wěn)定性；固定腓骨會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[28]。彈性釘和鋼板在固定腓骨骨折方面各有不足。彈性釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，不能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)，對(duì)于軸向不穩(wěn)定及粉碎性骨折，彈性釘不能穩(wěn)定骨折兩端。鋼板固定腓骨骨折對(duì)軟組織、血運(yùn)等破壞多，增加了局部軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于骨折愈合[29]。

5 Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥及防治

Pilon骨折術(shù)后的并發(fā)癥早期有局部皮膚壞死以及感染等，晚期有骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，若發(fā)生骨筋膜間室綜合征，需行急診切開(kāi)減壓手術(shù)。

5.1 早期并發(fā)癥的防治

脛骨Pilon骨折術(shù)后早期的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口選擇和手術(shù)熟練程度等有關(guān)。

5.1.1 皮膚壞死 軟組織條件未達(dá)到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要求，致使局部皮膚張力過(guò)高，易導(dǎo)致皮膚壞死；術(shù)中操作粗暴、雙切口之間的距離過(guò)短，局部軟組織血運(yùn)破壞，亦可導(dǎo)致皮膚缺血壞死。手術(shù)治療時(shí)要細(xì)致地顯露和保護(hù)軟組織，有限剝離骨折塊，盡量做到間接復(fù)位，切不可為了追求完美復(fù)位過(guò)多損傷軟組織，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)。若出現(xiàn)局部皮膚壞死，應(yīng)盡早清除壞死組織，局部植皮以覆蓋創(chuàng)面，防止壞死加重和傷口感染[30]。

5.1.2 切口及深層組織感染 感染與局部軟組織和骨的損傷程度、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧等有關(guān)。開(kāi)放骨折徹底清創(chuàng)、保護(hù)軟組織、縮短手術(shù)時(shí)間是避免感染的關(guān)鍵。術(shù)前排除患者局部或全身感染，術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行手術(shù)操作并盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間，選擇適用的內(nèi)固定材料，術(shù)后充分引流，規(guī)范使用抗生素，可以降低感染發(fā)生率。若出現(xiàn)切口感染，可通過(guò)加強(qiáng)換藥、積極抗感染、必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)等措施進(jìn)行治療；若出現(xiàn)深部組織感染，則必須手術(shù)去除感染失活組織，聯(lián)合使用抗生素抗感染治療，必要時(shí)需取出內(nèi)固定物[31]。

5.2 晚期并發(fā)癥的防治

Pilon骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥主要與骨折分型、骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、內(nèi)固定的可靠程度、術(shù)后功能鍛煉效果等有關(guān)。

5.2.1 骨折畸形愈合 骨折畸形愈合原因在于骨折復(fù)位不佳，固定不可靠或過(guò)早的拆除固定，不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重。準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)面、充分植骨、選擇合適而有效的內(nèi)固定物、避免過(guò)早負(fù)重，可降低畸形愈合的發(fā)生率。并非所有畸形都需要處理，畸形較輕，對(duì)功能影響不大者，可不予處理?；蚊黠@、影響踝關(guān)節(jié)功能者，需行矯正及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[32]。

5.2.2 骨折延遲愈合或不愈合 影響骨折愈合的因素有全身性因素和局部因素。全身性因素包括患者的代謝、營(yíng)養(yǎng)、健康狀況和活動(dòng)情況。局部因素主要有軟組織損傷程度、骨折部的血液供應(yīng)、感染的影響、骨折端軟組織嵌入及治療方法的選擇。由于脛骨下段血運(yùn)差，骨折延遲愈合或不愈合很常見(jiàn)[33]。高能量的Pilon骨折由于局部軟組織條件差，血供破壞多，更易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。因此術(shù)中應(yīng)盡可能少地剝離軟組織，最大程度地降低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。骨折延遲愈合及不愈合出現(xiàn)后，治療上需要去除骨折端的硬化骨、打通髓腔、對(duì)骨折進(jìn)行良好的復(fù)位，選用合適的內(nèi)固定材料穩(wěn)定固定并行自體骨植骨。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道自體骨髓干細(xì)胞移植治療骨折骨不連是一種新的治療骨不連的辦法[34]。王玉龍等[35]通過(guò)對(duì)11例脛骨骨折骨不連患者采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療，認(rèn)為經(jīng)皮自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)治療脛骨骨折骨不連療效滿(mǎn)意，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

5.2.3 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)僵硬是一種既影響外觀又影響功能的特殊關(guān)節(jié)畸形，又稱(chēng)“關(guān)節(jié)粘連”。關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織形成、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到影響。因此在可靠的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，減少踝關(guān)節(jié)外固定的時(shí)間，早期功能鍛煉，能有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。Pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，主要原因是軟組織損傷后出血、腫脹，內(nèi)外固定物的限制，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，從而造成局部組織機(jī)化、粘連。因此，早期的功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血及滲出引起的粘連，避免關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的攣縮，需要指出的是肢體功能鍛煉要被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉相結(jié)合。關(guān)節(jié)僵硬輕癥患者可采用局部按摩、理療等方法治療；重癥患者應(yīng)行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)[36]。

5.2.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 又稱(chēng)外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。發(fā)生主要原因在于骨折未能解剖復(fù)位，進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)面軟骨磨損。因此，要求術(shù)者盡量解剖復(fù)位骨折、恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整性，同時(shí)進(jìn)行牢同內(nèi)固定。若出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可以通過(guò)口服非甾體類(lèi)藥物及理療緩解癥狀。癥狀明顯嚴(yán)重影響功能者，可早期行關(guān)節(jié)清理術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等[37]。

6 小結(jié)

Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。高能量損傷導(dǎo)致軟組織和骨骼嚴(yán)重受損，是影響療效和發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。重視局部軟組織情況的前提下，根據(jù)傷者的受傷機(jī)制和骨折類(lèi)型制訂個(gè)性化治療方案。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，精準(zhǔn)的手術(shù)技巧和正確的骨折固定方式都與良好的預(yù)后相關(guān)聯(lián)，早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以有效降低晚期并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，3D打印及關(guān)節(jié)鏡等在Pilon骨折的治療中已顯示出一定的優(yōu)越性。未來(lái)探索Pilon骨折的最佳治療方案仍是必然趨勢(shì)。

[1] Rüedi TP,Allg?wer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat R,1979,9(138):105-110.doi:10.1055/s-0030-1267073.

[2] Klaue K,Cronier P.Pilon fractures[J].Unfallchirurg,2015,118(9):795 -801.doi:10.1007/s00113-015-0054-3.

[3] Barei DP,Nork SE,Bellabarba C,et al.Is the absence of an ipsilateral fibular fracture predictive of increased radiographic tibial pilon fracture severity?[J].J Orthop Trauma,2006,20(1):6-10.doi:10.1097/01.bot.0000189589.94524.ff.

[4] Wiebking U.Pilon fractures:review of diagnostics and classification[J].Unfallchirurg,2017,120(8):632-639.doi:10.1007/s00113-017-0363-9.

[5] Rüedi TP,Aug?wer M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J].Injury,1969,1(1):92-99.doi:10.1016/S0020-1383(69)80066-5.

[6] 賈 斌,張 勇,李鄭林,等.Pilon骨折的CT分型及其臨床指導(dǎo)意義[J].中國(guó)骨傷,2011,24(6):470-473.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.06.009.

[7] 葉 勁,鄧永高,陳偉明,等.評(píng)估軟組織損傷對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折治療方法選擇的意義[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(1):94-96.doi:10.3969/j.issn.1674-134X.2009.01.018.

[8] Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:retrospective and prospective analyses[J].J Bone Joint Surg Am,1976,58(4):453-458.doi:10.2106/00004623-197658040-00004.

[9] Rd TP,Gorup J.Axial computed tomography of pilon fractures[J].Clin Orthop Relat R,1996,323(323):273-276.doi:10.1097/00003086-199602000-00037.

[10] 殷圣銀,陳亞洲.Pilon骨折的治療體會(huì)[J].臨床骨科雜志,2011,14(2):141-142.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2011.02.009.

[11] Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.doi:10.1097/00005131-200103000-00002.

[12] 張 聞.Pilon骨折處理原則及治療選擇[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2014,35(6):357-359.doi:10.3969/j.issn.1673-7083.2014.06.003.

[13] Dillin L,Slabaugh P.Delayed wound healing,infection,and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures[J].J Trauma,1986,26(12):1116.doi:10.1097/00005373-198612000-00011.

[14] 孫承東,王清義,潘寶軍,等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(2):110.doi:10.3969/j.issn.1672-5042.2008.02.020.

[15] 劉鳴江,胡兵兵,張 彬,等.有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療在Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2015,43(6):688-691.doi:10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.024.

[16] 徐旭冬,舒建國(guó),龔革會(huì),等.2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(6):699-701.doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.029.

[17] 熊海水,鄒素紅.分階段延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ-Ⅲ型Pilon骨折的療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2015,50(2):107-109.doi:10.3969/j.issn.1006-2238.2015.02.005.

[18] 李純璞,郭冬梅,孫 磊,等.延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(16):1336-1338.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2011.16.05.

[19] 姜保國(guó).創(chuàng)傷骨科進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,43(5):645-646.doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2011.05.001.

[20] 李 沁,趙文博,屠重棋,等.鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折[J].中國(guó)骨傷,2014,27(12):1029-1032.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2014.12.013.

[21] 王立強(qiáng),范 萌,劉成剛,等.經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(35):2865-2867.doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.35.012.

[22] Vidovi? D, Matej?i? A,Ivica M,et al.Minimally-invasive plate osteosynthesis in distal tibial fractures:results and complications[J].Injury,2015,46:S96-S99.doi:10.1016/j.injury.2015.10.067.

[23] 嚴(yán) 斌.脛骨Pilon骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法探討[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(24):60-61.doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.025.

[24] Mittlmeier T,Wichelhaus A.Treatment strategy and planning for pilon fractures[J].Unfallchirurg,2017(Suppl 8):1-8.doi:10.1007/s00113-017-0383-5.

[25] 王延軍.一期植骨加脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(15):48-49.doi:10.3969/j.issn.1006-0979.2010.15.047.

[26] Lee YS,Chen SW,Chen SH,et al.Stabilisation of the fractured fibula plays an important role in the treatment of pilon fractures:a retrospective comparison of fibular fixation methods[J].Int Ortop,2009,33(3):695-699.doi:10.1007/s00264-008-0654-4 .

[27] Ketz J,Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J].J Orthop Trauma,2012, 26(6):341-347.doi:10.1097/bot.0b013e318225881a.

[28] Kurylo JC,Datta N,Iskander KN,et al.Does the fibula need to be fixed in complex pilon fractures?[J].J Orthop Trauma,2015,29(9):424-427.doi:10.1097/bot.0000000000000304.

[29] 徐佳明,艾自勝,張長(zhǎng)青,等.脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(4):663-671.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.04.016.

[30] 郭峭峰,黃 凱,沈立鋒,等.穿支蒂螺旋槳皮瓣在下肢骨折術(shù)后切口愈合不良中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017(2):118-122.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2017.02.006.

[31] 陳芝印,李學(xué)良,韓 鑫,等.VSD 敷料填塞治療骨折術(shù)后深部感染療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(1):50-53.doi:10.11724/jdmu.2014.01.12.

[32] 姜矞恒,李 瑩,王 巖,等.踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的診斷與治療研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(3):268-271.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2017.03.016.

[33] Bell A,Templeman D,Weinlein JC.Nonunion of the femur and tibia[J].Orthop Clin N Am,2016,47(2):365-375.doi:10.1016/j.ocl.2015.09.010.

[34] Yao W,Guan M,Jia J,et al.Erratam:Reversing bone loss by directing mesenchymal stem cells to bone[J].Stem Cells,2014,32(2):601-601.doi:10.1002/stem.1617.

[35] 王玉龍,王明貴,賀小兵,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療脛骨骨折骨不連[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(2):131-134.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.201402009.

[36] 譚俊銘,馮水云,梁再躍,等.Pilon骨折的踝關(guān)節(jié)融合探討(附6例報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(5):427.doi:10.3969/j.issn.1005-8478.2000.05.003.

[37] 王守鋒.脛骨Pilon骨折及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎防治的研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2016,24(2):1-2.doi:10.13214/j.cnki.cjotadm.2016.02.001.