國內(nèi)ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的研究進(jìn)展*

吳曉英，應(yīng)文娟，黃海星 ，劉智利，林曉丹

（1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，廣東汕頭，515041；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東汕頭，515000）

國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）通知［1］中，將建立護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制、建立護(hù)士分層級管理制度和發(fā)展?？谱o(hù)士隊伍等列為今后護(hù)理工作的主要任務(wù)。因此，建立適合國內(nèi)的ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)制、解決國內(nèi)ICU?？谱o(hù)士人才不足是當(dāng)前迫切需要解決的問題。目前，ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)機(jī)制和管理制度不健全、ICU專科護(hù)士人才缺乏的問題日益突出［2-4］。實踐經(jīng)驗及研究表明［5-9］，層級培訓(xùn)模式主要是根據(jù)護(hù)士的能力、崗位職責(zé)和權(quán)限等不同進(jìn)行分層管理和培訓(xùn)，其是建立ICU?？谱o(hù)理隊伍的重要途徑和方法。國內(nèi)各醫(yī)院及護(hù)理學(xué)者雖然對ICU護(hù)士層級培訓(xùn)進(jìn)行了一系列探索研究，但目前尚未形成統(tǒng)一的層級培訓(xùn)體系［10-11］。本文通過對國內(nèi)ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行回顧和分析，以期為建立適合國內(nèi)ICU護(hù)理現(xiàn)狀的層級培訓(xùn)體系提供參考。

1 ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的組織管理與層級劃分

1.1 組織管理

國內(nèi)各個醫(yī)院對ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的組織管理存在差異，具體為兩種形式，①醫(yī)院依托護(hù)理部［12-13］、成立護(hù)理教研室［14-15］或設(shè)立層級管理機(jī)構(gòu)［16］等進(jìn)行管理，人員主要由退居二線的護(hù)士長組成［14］、或由較強(qiáng)組織能力和豐富臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士長組成［15］，其職責(zé)主要是制訂培訓(xùn)計劃，搭建培訓(xùn)交流平臺，建立健全規(guī)范化培訓(xùn)制度、?？谱o(hù)士培訓(xùn)管理辦法及護(hù)理學(xué)科帶頭人選拔管理辦法［12］，對培訓(xùn)組指導(dǎo)和管理，負(fù)責(zé)培訓(xùn)經(jīng)驗總結(jié)、問題的匯總和分析、新信息的搜集以及和課題申報［14］。 ②成立 ICU 培訓(xùn)管理小組［16-17］，小組有護(hù)士長及護(hù)理骨干組成，組長全面負(fù)責(zé)ICU護(hù)士的培訓(xùn)管理，每月安排1名臨床老師負(fù)責(zé)管理和培訓(xùn)，在月底將培訓(xùn)情況進(jìn)行反饋。以上兩種組織管理形式，均選用有較強(qiáng)組織能力和豐富臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士長及護(hù)理骨干對培訓(xùn)過程進(jìn)行全程管理和指導(dǎo)，能夠保障培訓(xùn)項目有序和規(guī)范的實施，但在部門設(shè)置、人員組成和職責(zé)上存在差異。目前，層級培訓(xùn)主要有各個地區(qū)、各個醫(yī)院組織實施，缺少全國性的整體規(guī)劃和各級衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，也缺少護(hù)理學(xué)會的專業(yè)指導(dǎo)。期待今后在ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的組織管理方面制訂統(tǒng)一管理辦法和專業(yè)指導(dǎo)。

1.2 層級劃分

目前，國內(nèi)醫(yī)院ICU護(hù)士層級劃分方法各有不同，主要依據(jù)工作年限、學(xué)歷、職稱及ICU護(hù)士能級和崗位職責(zé)進(jìn)行，具體分析如下，①有的醫(yī)院依據(jù)ICU護(hù)士工作年限、職稱分為4個層級，分別為工作3年內(nèi)護(hù)士、工作4～7年護(hù)士、工作8年及以上護(hù)師、工作8年以上在本科室連續(xù)工作2年以上的優(yōu)秀護(hù)士［12］；有的醫(yī)院根據(jù)ICU護(hù)士?？乒ぷ髂晗薹譃?個層次，分別為5年以上 （高年資）、3～5 年（中年資）、其余為低年資及輪轉(zhuǎn)護(hù)士［16］。由此可見，每間醫(yī)院對ICU護(hù)士層級劃分存在差異。相關(guān)學(xué)者［18-20］對北京、南京、安徽省的ICU人力資源狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，各地各級醫(yī)院的ICU護(hù)士隊伍，在工作年限、學(xué)歷、職稱等方面存在較大差異，這也是各個醫(yī)院對ICU護(hù)士層級劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致的原因。 ②有部分醫(yī)院［14，17，21］依據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》［22］，按照核心能力確定ICU護(hù)士層級，包括初級責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、?？平M長和?？谱o(hù)士4級，?？谱o(hù)士的能力以 N0、N1、N2、N3、N4 級的順序遞增，NO、N1、N2表示初級責(zé)任護(hù)士階段，N3表示高級責(zé)任護(hù)士階段，N4表示?？谱o(hù)士階段。在崗位的設(shè)置方面，有的醫(yī)院在4級的基礎(chǔ)上增加了助理護(hù)士（未注冊護(hù)士）［22］。在專業(yè)能力級別的劃分方面，各個醫(yī)院有不同的標(biāo)準(zhǔn)，比如對初級護(hù)士N0、N1的劃分，有的醫(yī)院將N0級劃分為無護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士，N1級劃分為臨床工作5年以內(nèi)并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士［14］；而有的醫(yī)院將無臨床護(hù)理工作經(jīng)驗新入職人員劃分為N0級，經(jīng)過2年的崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)后護(hù)士進(jìn)入N1級［17］。

層級劃分依據(jù)核心能力進(jìn)行分層已經(jīng)得到較多護(hù)理管理者的認(rèn)可，但是對于依據(jù)工作年限、學(xué)歷、職稱等非能力內(nèi)容進(jìn)行層級劃分存在爭議。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示［23-25］，ICU醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識的掌握與其最終學(xué)歷、年齡和職稱呈正相關(guān)；不同工作年限、技術(shù)層級、專業(yè)技術(shù)職稱的ICU護(hù)士在對危重患者相關(guān)護(hù)理知識、態(tài)度、行為方面存在差異，護(hù)士工作年限、職稱和工作年限是認(rèn)知水平的影響因素，同時工作年限是態(tài)度和信念水平的影響因素，職稱和科室是行為水平的影響因素。以上調(diào)查結(jié)果表明，工作年限、學(xué)歷、職稱等可影響ICU護(hù)士的臨床專業(yè)知識和能力，而層級劃分也應(yīng)考慮其工作年限、學(xué)歷、職稱等非能力內(nèi)容的評價。層級劃分如何將護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限等非能力內(nèi)容與護(hù)士的知識、技能等核心能力有機(jī)地結(jié)合，是國內(nèi)護(hù)士層級培訓(xùn)一個需重點解決的問題［26-27］。 鐘亞萍等［28］將 ICU 護(hù)士的年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等與其工作態(tài)度和能力水平相結(jié)合，通過最優(yōu)聚類法將ICU護(hù)士分為4類群體：Ⅰ類以低年資、低學(xué)歷為主；Ⅱ類以低年資、高學(xué)歷為主；Ⅲ類以中年資、護(hù)師職稱為主；Ⅳ類以高年資、高職稱、高學(xué)歷為主，作者認(rèn)為這4類ICU護(hù)士在工作態(tài)度、臨床實踐能力、科研能力、管理能力、教學(xué)能力、治療性溝通能力、咨詢能力等方面各有特點，可以根據(jù)其類別進(jìn)行分類管理和培訓(xùn)。這種4類群體的劃分，綜合考慮了不同學(xué)歷、職稱、工作年限護(hù)士的態(tài)度和能力特點，對于層級培訓(xùn)的分層具有參考意義。目前，在國內(nèi)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的ICU護(hù)士隊伍的年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱和專業(yè)能力等方面存在較大差異，對于層級培訓(xùn)的需求也不同，同時也缺少科學(xué)合理的層級劃分標(biāo)準(zhǔn)。

2 ICU護(hù)士層級培訓(xùn)內(nèi)容及課程設(shè)置

國內(nèi)ICU護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容及課程主要依據(jù)崗位核心能力要求或者ICU護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行設(shè)置，但各間醫(yī)院存在差異。①徐園等［29］通過焦點小組訪談法對臨床護(hù)理教學(xué)專家進(jìn)行訪談，形成護(hù)士分層培訓(xùn)核心課程，包括崗前培訓(xùn)、N1、N2和N3級護(hù)士的培訓(xùn)，共113門，其中理論課程90門，操作課程23門。②有學(xué)者［30］對北京市某三級甲等醫(yī)院160名在崗護(hù)士需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，N1級護(hù)士對交流與團(tuán)隊協(xié)作、臨床實踐技能培訓(xùn)需求顯著；N2級護(hù)士在護(hù)理管理及電子設(shè)備應(yīng)用與事務(wù)管理培訓(xùn)需求顯著；N3級護(hù)士對科研培訓(xùn)需求顯著，認(rèn)為護(hù)士的培訓(xùn)需針對不同能級護(hù)士需求采取不同培訓(xùn)方式和設(shè)置滿足個人需求的培訓(xùn)內(nèi)容。

為了解不同層級護(hù)士的培訓(xùn)情況，劉麗娜等［31］通過對2004年-2014年發(fā)表在 “中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”和“萬方數(shù)據(jù)庫”中的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)于新護(hù)士/低年資護(hù)士培訓(xùn)的文獻(xiàn)占58.1%，高年資護(hù)士和護(hù)理管理者培訓(xùn)的文獻(xiàn)僅占6.3%；高年資護(hù)士核心能力處于中等水平，尤其重視對評判性思維和科研能力的培養(yǎng)；大部分的護(hù)理管理者并未經(jīng)過系統(tǒng)化管理方面知識的培訓(xùn)。因此可見，不同層級護(hù)士的培訓(xùn)存在差異，對高年資護(hù)士、護(hù)理管理者的培訓(xùn)較少，需加強(qiáng)對高年資護(hù)士、護(hù)理管理者的培訓(xùn)，尤其應(yīng)加強(qiáng)評判性思維、科研能力、系統(tǒng)化管理方面課程的設(shè)置和培訓(xùn)，以提升其ICU?？谱o(hù)理水平。循證研究和專業(yè)發(fā)展的能力是?？谱o(hù)理最高級別的核心能力要求［21］。當(dāng)前，層級培訓(xùn)課程的設(shè)置大多集中于理論與實踐的培訓(xùn)，未注重對護(hù)士人文素養(yǎng)、批判思維能力、創(chuàng)新能力和溝通能力等方面的培訓(xùn)［32-33］，而僅有一些醫(yī)院從循證護(hù)理團(tuán)隊的構(gòu)建和運(yùn)作［34］、循證護(hù)理培訓(xùn)方案的制訂［35］、研究與實踐合作促進(jìn)模式在提高循證護(hù)理水平應(yīng)用［36］等方面進(jìn)行了嘗試和研究，但關(guān)于人文社會、循證護(hù)理等內(nèi)容培訓(xùn)仍較少。

3 ICU護(hù)士層級培訓(xùn)方法和考核評價

3.1 培訓(xùn)方法

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院主要采取授課、操作、示范、床邊交班等傳統(tǒng)帶教方式［11］進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)主要以培訓(xùn)老師為中心，學(xué)員參與較少，學(xué)習(xí)積極性較低，這些方式對學(xué)員臨床思維和評判思維的培訓(xùn)欠佳。為了提高培訓(xùn)效果，一些醫(yī)院采取任務(wù)引領(lǐng)、以問題為基礎(chǔ)的（problem-based learning，PBL）教學(xué)法。任務(wù)引領(lǐng)是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置任務(wù)，啟發(fā)學(xué)生自主探究式學(xué)習(xí)和實踐，使學(xué)生在完成 “任務(wù)”的過程中掌握知識和技能，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的綜合能力［37］。 阮宏兵等［17］采用任務(wù)引領(lǐng)的培訓(xùn)方法，對ICU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士主動學(xué)習(xí)意識，幫助護(hù)士建立臨床思維方式，摒棄不經(jīng)思考而盲目做事的工作習(xí)慣。PBL教學(xué)法是“以學(xué)生為中心”的案例導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法，以小組案例討論為學(xué)習(xí)形式［38］。 吁英［39］、譚曉青等［40］采用具體病例實施PBL教學(xué)方式對ICU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，實踐表明，PBL教學(xué)法提高了護(hù)士的評判性思維能力，增加了護(hù)理團(tuán)隊的凝聚力，發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動性。但開展PBL教學(xué)，面臨著PBL案例的撰寫、PBL師資培訓(xùn)方面等問題［41］，同時需要較優(yōu)秀的師資隊伍，以提高PBL教學(xué)質(zhì)量。

3.2 考核評價

目前，國內(nèi)對ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)效果考核評價缺少合理科學(xué)的指標(biāo)，還未形成統(tǒng)一的考核評價標(biāo)準(zhǔn)，對層級培訓(xùn)的長期效果評價關(guān)注也較少［42］。近年來，國內(nèi)學(xué)者對培訓(xùn)評估模型及延續(xù)認(rèn)證評價體系進(jìn)行構(gòu)建；對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（objective structured clinical examination ，OSCE）、實境培訓(xùn)考核模式、績效考核模式等在ICU護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行了探索和研究，以期為建立適合國內(nèi)ICU護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀的評價指標(biāo)體系及考核模式提供理論依據(jù)。

3.2.1 構(gòu)建評價體系 肖江琴等［43］構(gòu)建了以人員狀況、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)過程、培訓(xùn)效果為一級指標(biāo)，設(shè)置了9個二級指標(biāo)、29個三級指標(biāo)的培訓(xùn)評價模型；溫韜雪等［44］以專業(yè)知識、臨床實踐能力、管理能力、教育咨詢能力、科研能力為框架體系，構(gòu)建了20個二級指標(biāo)、112個三級指標(biāo)培訓(xùn)評價模型，依據(jù)該評價模型對學(xué)員進(jìn)行全方位培訓(xùn)及考核。ICU專科護(hù)士培訓(xùn)評價指標(biāo)體系構(gòu)建，為培訓(xùn)基地及衛(wèi)生行政部門合理評價培訓(xùn)質(zhì)量提供了有效的方法和依據(jù)。延續(xù)認(rèn)證評價體系是對已經(jīng)獲得ICU?？谱o(hù)士資格證或培訓(xùn)合格證的ICU?？谱o(hù)士間隔一定時間后再次進(jìn)行有效的評價。員麗君［45］對ICU?？谱o(hù)士延續(xù)認(rèn)證的機(jī)構(gòu)、認(rèn)證形式、間隔時間和評價指標(biāo)體系進(jìn)行探討，構(gòu)建了由6個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)、54個三級指標(biāo)所組成的ICU?？谱o(hù)士延續(xù)認(rèn)證評價指標(biāo)體系。ICU延續(xù)認(rèn)證和考核評價指標(biāo)體系的構(gòu)建，為ICU?？谱o(hù)士的延續(xù)認(rèn)證和考核評價提供理論參考依據(jù)。

3.2.2 考核模式 OSCE模式能客觀檢驗學(xué)員理論知識、操作技能、溝通能力及應(yīng)變能力等綜合能力，但該考核成績受培訓(xùn)場地、培訓(xùn)時間及主考老師和標(biāo)準(zhǔn)化病人的主觀影響較大［46-48］。實境培訓(xùn)考核法與臨床實際工作緊密結(jié)合，注重臨床工作中實際面臨問題的解決，提高了護(hù)士嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程、落實核心制度和提升臨床護(hù)理能力［49］。ICU護(hù)理績效考核模式是以定性評價與定量評估相結(jié)合為基礎(chǔ)的ICU護(hù)理績效考核模式，為ICU全面實施有效的績效管理提供了科學(xué)依據(jù)［50］。以上的考核方法能客觀檢驗ICU護(hù)士理論知識、操作技能等綜合能力，可評價其是否能勝任緊張而繁瑣的ICU工作。

4 ICU護(hù)士分層培訓(xùn)的信息管理

目前，國內(nèi)在ICU護(hù)士分層培訓(xùn)信息管理中，一般采用建立培訓(xùn)檔案和建設(shè)信息系統(tǒng)的兩種管理方法。①建立培訓(xùn)檔案，加強(qiáng)層級培訓(xùn)的管理。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院設(shè)計了護(hù)士分層培訓(xùn)與資質(zhì)認(rèn)證考核檔案，用于護(hù)士的分層培訓(xùn)與資質(zhì)認(rèn)定考核，結(jié)果表明，培訓(xùn)檔案促進(jìn)了臨床分層級管理的落實，規(guī)范各層級臨床護(hù)士的培訓(xùn)與資質(zhì)認(rèn)證考核的管理［51］。②建設(shè)層級培訓(xùn)信息系統(tǒng)，促進(jìn)護(hù)理信息化發(fā)展。重慶大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部與信息中心合作，建立與應(yīng)用了護(hù)士分層培訓(xùn)信息系統(tǒng)，應(yīng)用于N1至N4層級護(hù)士的培訓(xùn)資源、培訓(xùn)運(yùn)行、培訓(xùn)考核和進(jìn)階的運(yùn)行和管理，結(jié)果表明，分層培訓(xùn)信息系統(tǒng)是護(hù)士參加培訓(xùn)實踐的有效工具，為分層培訓(xùn)管理工作提供科學(xué)路徑，可提高培訓(xùn)質(zhì)量和管理效益［52］。

5 小結(jié)

層級培訓(xùn)模式能夠有效地培養(yǎng)和提高ICU?？谱o(hù)士的崗位勝任能力，是一種有效的培訓(xùn)ICU?？谱o(hù)士人才的方法。目前，國內(nèi)ICU護(hù)士層級培訓(xùn)的應(yīng)用還處于探索階段，組織管理主要是依托護(hù)理部、成立護(hù)理教研室或ICU培訓(xùn)管理小組；層級劃分主要依據(jù)護(hù)士核心能力及其工作年限、學(xué)歷、職稱等非能力資料，如何將護(hù)士非能力內(nèi)容與其核心能力有機(jī)地結(jié)合是護(hù)士層級劃分重點解決的問題；培訓(xùn)內(nèi)容及課程主要依據(jù)崗位核心能力要求或護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行設(shè)置，但不同層級護(hù)士的培訓(xùn)存在差異，對高年資護(hù)士、護(hù)理管理者的培訓(xùn)較少；培訓(xùn)主要實施傳統(tǒng)帶教方式，同時也有個別醫(yī)院實施任務(wù)引領(lǐng)、PBL教學(xué)法；考核評價采用構(gòu)建評價體系和考核模式；采用培訓(xùn)檔案和信息系統(tǒng)對培訓(xùn)資料進(jìn)行管理。期望今后在ICU護(hù)士層級培訓(xùn)中的組織管理、層級劃分、培訓(xùn)內(nèi)容和課程設(shè)置、培訓(xùn)考核評價等方面進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，以構(gòu)建適合國內(nèi)ICU護(hù)士的層級培訓(xùn)體系，促進(jìn)國內(nèi)ICU專科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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