神經重癥患者經外周靜脈置入中心靜脈導管置管引起局部靜脈血栓的研究進展

張志彬,劉芳

(1.內蒙古包鋼醫(yī)院 神經內科，內蒙古 包頭 014010； 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經內科，北京 100000)

神經重癥患者大量應用高滲性脫水、高粘度性、高營養(yǎng)等藥物，對其外周血管刺激性較強。而經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)可以避免反復多次靜脈穿刺，降低患者的痛苦，還可以有效保護其外周血管。PICC具有操作簡單、穿刺成功率高、置管時間長、不使用麻醉劑等特點，但神經重癥患者的血流緩慢、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)，在PICC置入后，極易引起導管局部靜脈血栓的形成，一旦栓子脫落會導致肺動脈栓塞而危及生命[1]。因此，有效的預防和護理干預是PICC置管后研究的重點。本文對神經重癥患者PICC置管引起局部靜脈血栓的研究進展進行綜述，旨在為臨床護理人員提供參考依據。

1 PICC導致局部靜脈血栓形成的因素

1.1 導管因素 神經重癥患者多為老年患者，血管彈性差、脆性增加，不同材質的導管置管時對血管內皮都有不同程度的損傷。有報道[2]顯示，聚氯乙烯、聚乙烯材料的導管比聚氨酯、硅膠管發(fā)生血栓的危險性高；使用聚氯乙烯導管引起靜脈血栓的發(fā)生率高達70%，而硅膠管引起靜脈血栓發(fā)生率達20%。硅膠管置入后對人體不會引起異物排斥反應，與血管組織相容性好，導管透明度高。Grove等[3]研究顯示，導管為3 Fr、4 Fr、5 Fr、6 Fr 規(guī)格的PICC靜脈血栓發(fā)生率分別為 0%、1.1%、6.6%、9.8%，與Evans等[4]研究結果一致?？梢妼Ч苤睆皆酱?，血栓發(fā)生率越高。導管/靜脈直徑比(catheter /vein diameter ratio,C/V)的最佳臨界值不同，發(fā)生血栓的風險也不同。Sharp等[5]認為45%為C/V的最佳臨界值，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<45%的13 倍；胡婷婷等[6]認為，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<45%的9倍。而宋燕伶等[7]研究顯示，C/V的最佳臨界值為34%，PICC 靜脈血栓的發(fā)生與C/V大小有關，C/V越大血栓發(fā)生率越高，C/V>34%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<34%的8.8倍。因此，根據靜脈直徑大小選擇適當型號的PICC導管，可降低患者靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 疾病危險因素 神經重癥患者多伴有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病存在，血管內血液呈高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓[8]。在神經重癥患者中，糖尿病與應急性高血糖發(fā)生率較高。糖尿病是靜脈血栓形成的獨立危險因素[9]，患者發(fā)生血栓的風險較高，其發(fā)生機制可能與損傷血管內膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關。既往有血栓病史也是發(fā)生靜脈血栓的危險因素，而且下肢靜脈血栓與PICC置管上肢靜脈血栓發(fā)生相關[10]。Chopra等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有靜脈栓塞史的PICC置管患者更易形成靜脈血栓，考慮與靜脈血栓史的患者存在不同程度的凝血功能障礙，置管時引起血管內皮損傷有關。因此，在PICC維護過程中，應注意有靜脈血栓史患者需定期評估，并給予準確的預防和護理干預以防止血栓發(fā)生。

1.3 藥物因素 神經重癥患者常使用高滲性、刺激性或高粘度性藥物，其與血管壁接觸時間延長，易損傷血管內皮。有研究[12]顯示，輸注血制品、高滲性藥物是引起PICC 相關性血栓的危險因素。Chemaly等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸注兩性霉素B是PICC導管留置后局部靜脈血栓形成的危險因素。兩性霉素B溶于5%葡萄糖形成膠體凝集，使PH值降低，從而刺激靜脈。

1.4 置管時間 楊方英等[14]認為，置管時間不足2個月，血栓形成的發(fā)生率是5.33%，留置時間大于2個月血栓的發(fā)生率是 0.81%；隨著留置導管時間的延長，血栓形成的發(fā)生率將逐漸降低。艾文佳等[15]認為，置管后第1周內血栓的發(fā)生率較高。成芳等[16]研究也認為，13.33%的患者血栓發(fā)生在PICC置管1周內，血栓發(fā)生時間主要集中在置管后1～3個月。Ong等[17]研究顯示，血栓的平均發(fā)生時間為PICC置管后15 d。由此可見，置管后靜脈血栓形成大多發(fā)生在15 d前后之內，在此期間護理人員應密切觀察患者的穿刺側肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2 預防PICC置管導致靜脈血栓的護理措施

2.1 置管前干預

2.1.1 專科護理團隊置管 選擇具有相關資質護理人員進行置管，提高穿刺成功率，以降低靜脈血栓的發(fā)生率。操作時應嚴格遵守無菌操作技術，在超聲引導下實施PICC穿刺，可最大限度地降低對血管內皮組織的損傷， 避開靜脈瓣、靜脈分支較多以及血管內的其他不良因素[18]。李冬梅[19]、呂萍等[20]研究表明，通過專業(yè)護理人員選擇合適的血管和導管，并采取有效的預防措施保證導管通暢，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。送管時動作應輕柔，以勻速、緩慢為宜。

2.1.2 置管前評估 評估并篩查可能發(fā)生血栓的高危人群非常重要。有研究[11]顯示，危重癥患者靜脈血栓的發(fā)生率最高，為13.91%。李全磊[21]編制的“PICC 置管術前評估表”僅能在置管前篩查，在置管后不能持續(xù)評估，缺乏連續(xù)性。 陳璐等[22]研制的評估表，較為全面地涵蓋了PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素，能動態(tài)、全程地評估PICC靜脈血栓的發(fā)生風險，該量表可用于風險篩查。通過血栓風險篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高危血栓患者，早期采取必要的預防措施，以減少靜脈血栓的發(fā)生。

2.1.3 合理選擇穿刺部位 貴要靜脈血管較粗，靜脈瓣較少，適合PICC穿刺，因此首選貴要靜脈；其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈。頭靜脈靜脈瓣較多，分支多，易造成送管困難，損傷血管內皮，置管后容易引起靜脈血栓的發(fā)生。孫文彥等[23]研究顯示，經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的置管成功率分別為96.4%、93.7%、91.7%。但是Allen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在PlCC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，肘正中靜脈占10%。

2.2 置管后維護 由于神經重癥患者長期臥床， 肢體活動障礙，肌張力增高，甚至關節(jié)攣縮變形，容易造成血液流速緩慢或血液淤滯，進而增加了靜脈血栓的發(fā)生。將患肢抬高20°～30°,局部熱敷，注意患肢保暖，病情允許情況下，增加水分攝入，稀釋血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。避免長時間壓迫肢體導致血液速度減慢，如發(fā)現(xiàn)患者置管側肩部、頸部、肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛應及時處理。在對PICC置管及維護期間實施綜合護理，能夠提高患者治療的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進患者早日康復[25]。

2.2.1 正確沖封管 正確熟練的掌握沖管、封管技術防止堵管，預充式導管沖洗器在PICC導管維護中明顯減少了注射器相關性回血，提高導管維護效果[26]。選取≥10 ml的注射器，采用一推一停脈沖式方式進行生理鹽水沖管，不可重力滴注或靜推，但在輸入靜脈高營養(yǎng)藥物、高粘滯性藥物、甘露醇等高滲性脫水劑后用20 ml生理鹽水沖管，剩余0.5 ml邊推邊撤并正壓封管，以避免PICC導管堵塞，形成靜脈血栓。

2.2.2 肢體進行功能鍛煉 置管后早期功能鍛煉是預防血栓的重要手段，一般在置管后24 h即可進行功能鍛煉。每日進行握力圈抓握訓練，10～15 min/次，每個動作重復24次，可加快上肢靜脈血液和淋巴回流，降低靜脈血栓的發(fā)生，防止肌肉萎縮[27]。PICC置管術后手握彈力球可以有效降低肢體腫脹[28]，增加血液循環(huán)，減少靜脈管腔內的壓力，避免血栓形成，還可以促進肢體局部營養(yǎng)代謝。

2.2.3 抗凝與治療 抗凝是治療和預防靜脈血栓形成的主要措施。目前國際上公認的藥物是低分子肝素和華法林，但低分子肝素抗凝作用較強，在使用過程中往往容易引起出血、血栓性血小板減少等并發(fā)癥[29]，需要監(jiān)測凝血指標。陳燕等[30]指出，患者同步抗凝治療使用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7天，可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生。王寶娜等[31]研究表明，口服阿司匹林腸溶片可有效地預防腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓的形成。王旭梅等[32]研究表明，阿司匹林可以減少PICC置管后靜脈血栓的風險，但是其不良反應需要密切監(jiān)測，以免增加出血的風險。阿司匹林具有口服方便，不良反應小，價格便宜，容易被患者接受，在置管后給予患者口服阿司匹林，以預防 PICC相關性血栓的形成。置管后局部靜脈血栓一旦形成，首先要實施溶栓治療，而非盲目拔管[33]，避免血栓脫落造成肺栓塞。在應用抗凝和溶栓過程中應密切觀察有無出血傾向和栓子脫落征象[34]。

3 小結

神經重癥患者多為老年人，其血管條件差、基礎疾病多、血液循環(huán)障礙，加之置管時間、應用藥物等多種因素，易造成其PICC置管后局部靜脈血栓形成。因此，置管后需要給予規(guī)范操作，做好集束化管理、置管的維護及健康宣教，以降低PICC置管后局部靜脈血栓的發(fā)生率，使更多的患者受益。