圍麻醉期床旁超聲可視化技術(shù)的教學(xué)體會

何妹儀，李志鵬，周 健，王美容，柳垂亮

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市禪城中心醫(yī)院，廣東 佛山 528031)

近年來，床旁超聲技術(shù)在臨床麻醉、疼痛診療、危重癥監(jiān)護(hù)和急救醫(yī)學(xué)中得到迅速推廣應(yīng)用[1]。一方面是由于高分辨率便攜式超聲儀器和超聲探頭技術(shù)的改進(jìn)，使超聲從單純的臨床診斷走進(jìn)了手術(shù)室；另一方面，由于傳統(tǒng)的麻醉方法越來越不能滿足臨床的要求，客觀上也需要麻醉醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)革新。然而，該項技術(shù)需要麻醉醫(yī)生重新花費(fèi)時間復(fù)習(xí)解剖學(xué)、學(xué)習(xí)超聲影像學(xué)及圖像掃描和識別、掌握超聲引導(dǎo)下知識和操作技能，入門檻相對較高，學(xué)習(xí)曲線相對較長[2]，這就需要一套切實、可行、安全、有效的教學(xué)方案，培訓(xùn)麻醉醫(yī)生能較迅速地掌握圍麻醉期超聲技術(shù)。近3年來，我科采用床旁超聲儀在術(shù)前心肺評估、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉、骨關(guān)節(jié)穿刺、有創(chuàng)動靜脈穿刺引導(dǎo)、創(chuàng)傷患者胸腹部臟器及血管監(jiān)測等多方面開展了臨床應(yīng)用與研究[3]，該技術(shù)已成為我科的一項麻醉特色技術(shù)。在臨床教學(xué)及培訓(xùn)本科醫(yī)生、短期進(jìn)修生和學(xué)員的過程中，積累了一些臨床教學(xué)方法和經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

一、基本裝備

配置高性能超聲儀并改良超聲儀支架。在臨床麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)的操作項目較多，涉及使用的物品種類繁多，為了提高這些物品的使用效果，方便運(yùn)輸及便于存取及管理維護(hù)，我科對原廠配置的超聲儀車架進(jìn)行改良，將一些常用的物品加以分類整合及存放，組配成一個既方便移動又便于存取和管理的便攜式超聲儀移動車，從而提高了臨床超聲引導(dǎo)操作的便捷性及工作效率[4]。配備電刺激儀、選擇合適類型規(guī)格的穿刺針，對于較深部神經(jīng)阻滯或因患者超聲異質(zhì)性而顯像不清時，可實施雙重引導(dǎo)，有利于提高安全性和有效性。另外，為了便于新手入門學(xué)習(xí)以及培訓(xùn)講習(xí)，科室應(yīng)購置攝像機(jī)和照相機(jī)采集臨床資料，購買相關(guān)學(xué)科書籍、光盤、示教模具等，包括超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜、心臟模型、骨關(guān)節(jié)模型等。

二、相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識

1.學(xué)習(xí)超聲基礎(chǔ)知識。 了解超聲影像知識和超聲探頭成像原理，熟悉超聲儀調(diào)控使用和掃查靶目標(biāo)的操作手法，這些都是超聲技術(shù)在圍麻醉期應(yīng)用的前提和基礎(chǔ)。采用自學(xué)、理論授課、實操超聲儀等方式，讓年輕醫(yī)生了解我科改良的超聲儀支架構(gòu)造、物品擺放及超聲探頭類型選擇，演示正確的握持探頭的方法及不同靶目標(biāo)的掃查方法及超聲圖像的表現(xiàn)，熟悉超聲儀上常用按鍵的作用，通過調(diào)整相關(guān)按鍵在保證正確的掃查切面基礎(chǔ)上如何獲得清晰的圖像及圖像的保存與導(dǎo)出。

2.以局部解剖學(xué)為基礎(chǔ)建立對于超聲圖像的認(rèn)識。 學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)解剖、局部解剖學(xué)可以幫助年輕醫(yī)生更好地了解超聲圖像的內(nèi)涵,幫助他們建立清晰的解剖學(xué)整體和空間概念，這對于超聲引導(dǎo)下的動靜脈穿刺和神經(jīng)阻滯等一些有創(chuàng)性操作均具有重要的意義[5]。在有創(chuàng)操作之前，首先應(yīng)以扎實的局部解剖知識作為基礎(chǔ)，通過復(fù)習(xí)相應(yīng)位置的局部解剖學(xué)特點，指導(dǎo)年輕醫(yī)生建立相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的空間位置觀念，然后指導(dǎo)他們進(jìn)行超聲檢查，通過觀察超聲圖像，確定相應(yīng)的解剖位置,根據(jù)需要選擇最佳的穿刺位點,選擇最佳穿刺路徑。為此，我們采用選取合適的人體模特對照參考書逐一掃查出典型的靶目標(biāo)超聲圖像，由帶教老師示范操作及指導(dǎo)，鼓勵學(xué)員相互之間反復(fù)練習(xí)操作的自身教學(xué)，不斷加強(qiáng)超聲儀的掃查手法及對靶目標(biāo)的超聲圖像認(rèn)識。經(jīng)科室的教學(xué)小組人員考核合格后方可進(jìn)行相關(guān)方面的臨床有創(chuàng)操作。

三、臨床實踐(以在超聲引導(dǎo)下穿刺操作教學(xué)為例)

1.以超聲和經(jīng)皮神經(jīng)刺激聯(lián)合技術(shù)作為新學(xué)員識別外周神經(jīng)的訓(xùn)練方法。 床旁超聲可視引導(dǎo)技術(shù)能夠提高區(qū)域阻滯的效果和降低風(fēng)險。在我們科室，對于新操作者要先進(jìn)行超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯的理論演示授課，為了提高毫無臨床超聲經(jīng)驗的學(xué)員使用超聲在人體上識別周圍神經(jīng)的能力，我們要求學(xué)員使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀和超聲技術(shù)相結(jié)合的方法來辨別淺表神經(jīng)。在經(jīng)過一段時間的熟悉識別后，我們提倡對初學(xué)者采用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲的雙重引導(dǎo)方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯，尤其是在超聲圖像不容易辨認(rèn)的情況下，這樣不僅能夠提高穿刺的成功率而且能夠為操作者積累一定的穿刺經(jīng)驗，并能夠有效減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.通過臨床病例多媒體教學(xué)的方式強(qiáng)化認(rèn)識超聲圖像。 在平時帶教過程中,有意識地收集一些成功或者失敗的病例,通過錄像和圖片的形式儲存起來,結(jié)合局部解剖學(xué)的特點，以多媒體教學(xué)的方式，分析穿刺失敗、神經(jīng)阻滯失敗和出現(xiàn)并發(fā)癥的原因,進(jìn)一步深入討論,進(jìn)行總結(jié)，制定改進(jìn)措施。豐富的超聲圖像結(jié)合相應(yīng)的局部解剖學(xué)知識能夠使學(xué)員更快更好地建立對于超聲圖像的認(rèn)識,并樹立自信。 我們把初學(xué)者常遇到的問題總結(jié)為幾點:(1)對于穿刺區(qū)域的局部解剖學(xué)特點不夠了解；(2)在注射前沒有看到針尖的位置就盲目給藥；(3)不能將超聲圖像的位置與實際操作的位置相對應(yīng)；(4)穿刺點和穿刺角度的選擇不夠理想。

3.強(qiáng)化超聲引導(dǎo)下穿刺技巧。 要求學(xué)員正確擺放超聲儀器和探頭位置，牢固握住探頭在堅實的基底部，進(jìn)針前優(yōu)化圖像可減少穿刺操作對動靜脈、神經(jīng)等組織的損傷，極大地提高了動靜脈穿刺和神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性。進(jìn)針點離探頭1-3cm，針尖斜面向上，建議首選使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)。在穿刺的過程中，通過調(diào)整穿刺針的方向，可以清楚的觀察到針尖的位置，穿刺針清楚顯影后再進(jìn)一步進(jìn)針，并在達(dá)到目標(biāo)區(qū)域后進(jìn)行給藥或者置管，先注射神經(jīng)深面，最后注射淺面。

4.定期進(jìn)行病例討論以強(qiáng)化理論知識并拓展超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用思路。 對于一些神經(jīng)阻滯不全或者深靜脈、動脈穿刺失敗的病人，我們采用病例分析的方式進(jìn)行討論，尋找失敗的原因，其中沒看到針尖位置的盲目穿刺是造成穿刺失敗的主要原因，少數(shù)病人因為存在解剖學(xué)上的變異而導(dǎo)致穿刺失敗,而對于局部解剖學(xué)缺乏充分的認(rèn)識是產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因。對于超聲圖像成像較差的病人,比如說老年病人和一些過度肥胖的病人,我們結(jié)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)，不僅提高了穿刺的成功率，又提高了對于不易辨認(rèn)的超聲圖像的識別能力。并要求學(xué)員對經(jīng)管的病例加強(qiáng)術(shù)后訪視、及時防患處理，有利于學(xué)員對阻滯效果的再認(rèn)識，并加以改進(jìn)及積累經(jīng)驗。

5.小結(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺操作教學(xué)。 麻醉醫(yī)生使用超聲儀器進(jìn)行動靜脈穿刺和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)之前有必要進(jìn)行實踐操作培訓(xùn)，通過對于局部解剖學(xué)知識和超聲圖像的學(xué)習(xí)要求新學(xué)員掌握超聲下神經(jīng)的圖像特點，并能夠根據(jù)需要選擇合適的外周神經(jīng)穿刺入路，根據(jù)需要合理的選用平面內(nèi)穿刺技術(shù)或者平面外穿刺技術(shù)，對于深層組織或者解剖結(jié)構(gòu)不清晰的病人，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行訓(xùn)練，最終能夠熟練運(yùn)用超聲儀器進(jìn)行有創(chuàng)穿刺。

四、超聲技術(shù)小組

建立科室超聲技術(shù)的培訓(xùn)資料數(shù)據(jù)庫，開展科內(nèi)外經(jīng)驗分享和學(xué)術(shù)交流。科室主任擔(dān)任總的教學(xué)指揮，根據(jù)帶教老師對圍麻醉期超聲技術(shù)應(yīng)用水平的差別，把帶教老師分成術(shù)前評估組、區(qū)域阻滯麻醉組、有創(chuàng)動靜脈穿刺組、監(jiān)測學(xué)組四支技術(shù)小組，帶教時相關(guān)技術(shù)專人專項臨床帶教。同時成立以科主任為核心的教學(xué)質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)控會議及時反映教學(xué)問題及提出相應(yīng)的解決方案、制定相關(guān)的操作流程和編寫操作指引，由點及面以確保臨床安全及教學(xué)質(zhì)量。

五、教學(xué)效果及體會

在床旁超聲技術(shù)應(yīng)用于圍麻醉期實踐帶教中，所有學(xué)員都深刻地體會到超聲是我們麻醉醫(yī)生的“第三只眼”“得力助手”，掌握該技術(shù)將有力保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。我們采用上述的教學(xué)方法和制度，培訓(xùn)計近百名的學(xué)員，經(jīng)過集中培訓(xùn)1周，均能掌握基本的超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)及對其他圍麻醉期超聲技術(shù)有了一定的認(rèn)識和了解。教學(xué)方法得到了學(xué)員們的一致認(rèn)可。同時我們也在不斷地學(xué)習(xí)、提高，在今后教學(xué)工作還將有許多新的問題出現(xiàn)，我們將會繼續(xù)摸索和改進(jìn)，更深入地交流和探討。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]陳太新,李志鵬,柳垂亮.超聲法評價右頸內(nèi)靜脈走向的體表搏動目測法的準(zhǔn)確性[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(2):91.

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