丁櫻教授中藥聯(lián)合激素治療小兒免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)采擷

代彥林　丁　櫻

（1　河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，河南　鄭州　450000；2　河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南　鄭州　450000）

免疫性血小板減少癥 (immune thrombocytopenia，ITP），是小兒最常見的出血性疾病，本病一年四季均可發(fā)生，尤以冬春季發(fā)病率最高，發(fā)病年齡多在1～5歲，其主要致死原因?yàn)轱B內(nèi)出血。其主要臨床特點(diǎn)是皮膚、黏膜出血和束臂試驗(yàn)陽性，血小板減少、出血時(shí)間延長和血塊收縮不良[1]。發(fā)病機(jī)制主要是體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞以及巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常而導(dǎo)致的血小板生成不足。西醫(yī)以腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈輸注免疫球蛋白、Anti－D免疫球蛋白為其一線用藥[2]，雖有療效，但費(fèi)用昂貴、副作用大、治療有效期短，易導(dǎo)致病程遷延，難以達(dá)到長期控制的目的。丁櫻教授作為全國首批名中醫(yī)，全國第四批、第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師、享受國務(wù)院政府特殊津貼者，其從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及科研42年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對小兒免疫性血小板癥及小兒腎臟病的認(rèn)識(shí)、治療上有較深的造詣。筆者有幸跟隨丁櫻教授學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療小兒免疫性血小板減少癥的經(jīng)驗(yàn)作如下介紹。

1　中醫(yī)論述

本病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”的范疇，涉及心、肝、脾、腎四臟，多為本虛標(biāo)實(shí)之癥，其主要病機(jī)為熱、虛、瘀三種，以虛為本，熱、瘀為標(biāo)。按其病因分為外因及內(nèi)因：外感風(fēng)熱時(shí)邪及其他異氣是發(fā)病之外因，小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因[3]。小兒為稚陰稚陽之體，腠理疏松，表衛(wèi)不固，不耐六淫邪侵，外感風(fēng)熱邪氣或疫毒之邪，熱毒內(nèi)侵灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜；或外邪入里，毒熱之勢已成，深伏于內(nèi)，形成“伏毒”而為患，或內(nèi)生之郁熱，內(nèi)舍血分，迫血妄行，外溢于皮膚孔竅，亦發(fā)為紫癜。此為實(shí)也，如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·吐衄》云：“夫血之妄行，未有不因熱之所發(fā)?！比粜合忍旆A賦不足，氣虛無力統(tǒng)攝發(fā)為紫癜，或疾病遷延日久，耗傷氣陰，或反復(fù)出血，陰血耗傷，腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)，發(fā)為紫癜。此為虛也。如朱丹溪在《平治薈萃·血屬陰難成易虧論》中指出：“陰氣一虧，所變之證，妄行于上則吐衄……妄返于下則便紅?！背鲅螅x經(jīng)之血瘀于皮下，或反復(fù)出血，則成為虛實(shí)夾雜之證。故本病的治療應(yīng)從整體出發(fā)，以八綱辨證為綱，臨證時(shí)抓住標(biāo)本虛實(shí)之綱要，依據(jù)病變的不同階段和證型，權(quán)衡輕重，辨證論治。

2　辨證論治

丁櫻教授將本病按其病程分為急性期和慢性期。急性期多責(zé)之于外感風(fēng)熱或疫毒之邪，熱毒入侵，擾動(dòng)營血，灼傷血絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，出現(xiàn)皮膚黏膜紫癜或伴其他出血，多屬實(shí)證，治療以祛邪為主。慢性期責(zé)之于病程遷延，或久服藥物，損傷正氣，耗傷氣血，以致臟腑氣血虛損，多表現(xiàn)為脾氣虛弱，陰虛火旺和脾腎陽虛，以虛證為主，治療以扶正為主，兼以祛邪。丁櫻教授將本病分為邪實(shí)和正虛兩個(gè)階段進(jìn)行辨證論治，邪實(shí)階段治療采用疏風(fēng)清熱涼血之法；正虛階段采用益氣養(yǎng)陰清熱之法[4]。丁櫻教授認(rèn)為無論是急性期還是慢性期，其疾病整個(gè)病程中瘀血作為病理產(chǎn)物及病理因素，可致瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，反復(fù)出血。唐容川云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”故本病治療過程中要特別強(qiáng)調(diào)止血而不留瘀，活血化瘀應(yīng)貫穿疾病治療的始終。

3組方經(jīng)驗(yàn)

丁教授認(rèn)為ITP發(fā)病多與慢病毒感染有關(guān)，故選用板藍(lán)根、重樓等清熱解毒之品。陳凱等[5]的研究認(rèn)為：板藍(lán)根中的低極性成分如生物堿類和中等極性成分如有機(jī)酸類是發(fā)揮抗病毒作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，其抗病毒作用療效比較明確，且能抵抗病毒的種類較為廣泛。叢悅等[6]的研究表明，重樓提取物中的重樓皂苷H，依賴ADP的釋放和TXA2的生成，能誘導(dǎo)血小板聚集，達(dá)到促凝止血的效果。糖皮質(zhì)激素作為ITP的一線用藥，臨床上廣泛應(yīng)用，丁教授認(rèn)為激素乃純陽之品，長期服用則會(huì)導(dǎo)致陰虛陽亢，從而出現(xiàn)一派陰虛火旺的證候，故喜用生地黃、玄參、麥冬、紫草、仙鶴草等滋陰清熱涼血之類，現(xiàn)代藥理認(rèn)為：生地黃有類皮質(zhì)激素樣作用，能夠抑制免疫抗體形成，從而延長血小板的壽命；紫草通過增加血小板數(shù)量，縮短出、凝血時(shí)間，抑制纖溶系統(tǒng)而達(dá)到良好的止血作用；仙鶴草有增加外周血小板數(shù)目，提高血小板黏附性、聚集性或促進(jìn)其伸展偽足，加速血小板內(nèi)促凝物質(zhì)釋放的作用[7]。然出血日久為瘀血，瘀血又可導(dǎo)致新的出血，因此各個(gè)階段都可酌情加用活血化瘀之品，善用當(dāng)歸、雞血藤、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血，以達(dá)止血而不留瘀之功。眾藥相輔，以滋陰清熱，活血化瘀為大法，共擬為升板方。丁櫻教授認(rèn)為對于反復(fù)遷延不愈的免疫性血小板減少性癥可激素聯(lián)合中藥治療，一方面中藥可以減輕激素所帶來的副作用，尤其是長期口服激素所致的陰虛火旺證侯，如掌心發(fā)熱，口干，痤瘡，效果確切，另一方面中效激素對于減少血小板破壞、預(yù)防低數(shù)量血小板（血小板數(shù)量＜20×109/L）出血方面有顯著療效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其作用機(jī)制包括：減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞；改善毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放[8]。

4　典型病例

李某，男，4歲，2017年6月14日初診?；純?0天前無明顯誘因四肢皮膚出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。遂至鄭州兒童醫(yī)院就診，入院查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)：11×109/L，予免疫球蛋白治療3天（具體用量不詳）后，查血小板示：0×109/L，予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療（30 mg/kg）后逐漸減量，查血小板3×109/L，后予重組人血小板生成素6天，查血小板示：5×109/L，后出院口服潑尼松（1片，每日3次，口服）治療1月余，1天前查血小板8×109/L，現(xiàn)癥見：患兒全身可見大量片狀出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)，納眠欠佳，小便可，大便帶血絲。中醫(yī)四診合參，辨病屬中醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇，證屬“陰虛火旺”，予經(jīng)驗(yàn)方“升板方”加減，

處方：生地黃10 g，玄參9 g，麥冬10 g，雞血藤9 g，當(dāng)歸10 g，紅花6 g，板藍(lán)根10 g，重樓6 g，桃仁6 g，藕節(jié)10 g，甘草3 g。7付，顆粒劑，日1付，沖服。給予醋酸潑尼松片（3片，每日1次，口服）。若有出血，立即住院。

2017年6月20日二診：患兒全身散在瘀斑，3天前外感，流黃涕，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服藥物治療，效欠佳，現(xiàn)患兒偶有黃涕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，納眠可，小便正常，大便帶血絲。復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)：21×109/L，

處方：上方加魚腥草15 g，菊花6 g，蒲公英6 g，薏苡仁10 g。14付，顆粒劑，日1付，沖服。給予醋酸潑尼松片（3片，每日1次，口服）。

2017年7月7日三診：全身無瘀斑，近期無外感，納眠可，二便正常。血小板計(jì)數(shù)：156×109/L。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈數(shù)。

處方：同“初診”方。28付，顆粒劑，日1付，沖服。醋酸潑尼松片規(guī)律減量。

后患兒規(guī)律門診復(fù)診，隨證加減，激素規(guī)律減量至停藥，現(xiàn)患兒已停藥3月余，全身未見瘀斑及出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)正常。

按：本患兒因反復(fù)出血、前來就診，此前予免疫球蛋白及甲潑尼龍沖擊效果欠佳，丁櫻教授認(rèn)為患兒長期服用激素，結(jié)合舌脈，辨證為陰虛火旺證，予自擬升板方加減，然患兒目前血小板較低，極易出現(xiàn)出血，故繼用激素以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，后待血小板升至正常范圍，以多年臨床經(jīng)驗(yàn)將激素緩慢減量，直至停用。激素聯(lián)合中藥，不但減少了激素的毒副作用，同時(shí)增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少病情反復(fù)，促進(jìn)患兒康復(fù)。