改良偏頭法預(yù)防PICC置管誤入頸內(nèi)靜脈的效果觀察

耿紅梅, 王凌玲, 包永華

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 張家港, 215600)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由外周靜脈置入，導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈的下1/3處[1]，最佳的位置在下腔靜脈與右心房的連接處[2]。PICC可用于中長(zhǎng)期靜脈給藥，包括抗腫瘤藥、已知的有刺激性的藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等。PICC置管須由專(zhuān)業(yè)護(hù)士操作，置管靜脈首選貴要靜脈，置管肢體首選右上肢[3]。但有研究[4-5]報(bào)道，術(shù)中異位發(fā)生率約12.5%～25.0%，異位可能發(fā)生的部位包括腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈等，最高部位為頸內(nèi)靜脈，可達(dá)3%～37%[6]。本研究在超聲引導(dǎo)下使用改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，置管至鎖骨下靜脈時(shí)將患者頭向置管側(cè)傾斜，盡可能做以耳觸肩的動(dòng)作，以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，有效減少了置管過(guò)程中導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年7月醫(yī)院收治的行PICC置管的患者379例為研究對(duì)象，按照入組先后順序，將2016年6月—12月置管的190例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男84例，女106例；年齡28～80歲，平均(59.63±9.10)歲；置管手臂：右側(cè)117例，左側(cè)73例；靜脈選擇：貴要靜脈155例，肱靜脈35例。將2017年1月—7月置管的189例患者設(shè)為觀察組，其中男93例，女96例；年齡32～78歲，平均(60.25±8.84)歲；置管手臂：右側(cè)128例，左側(cè)61例；靜脈選擇：貴要靜脈158例，肱靜脈31例，2組患者性別、年齡、置管手臂、靜脈選擇等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)前均經(jīng)評(píng)估，挑選置管部位和靜脈，排除置管禁忌癥，簽署PICC置管同意書(shū)。

1.2 方法

操作者共3人，均為持有PICC置管資格證書(shū)的副主任護(hù)師，置管經(jīng)驗(yàn)10年以上。使用的導(dǎo)管為單腔三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管(美國(guó)巴德公司)，導(dǎo)管型號(hào)4 Fr，21G穿刺針架，視銳 5血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(美國(guó)巴德公司)。2組患者均取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展，與身體呈直角，B超下選擇最合適的穿刺點(diǎn)，測(cè)量肘上10 cm的臂圍，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)下至第3肋間的距離。觀察組增加測(cè)量穿刺點(diǎn)到同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離并記錄。消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大化無(wú)菌屏障，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺，使用改良賽丁格技術(shù)放入血管鞘，從鞘內(nèi)放入PICC導(dǎo)管。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法：在導(dǎo)管放入約20 cm時(shí)，由助手協(xié)助患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以下頜貼近肩膀的方式阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。觀察組使用改良偏頭法：在導(dǎo)管置入到同側(cè)鎖骨中點(diǎn)時(shí)(置管前已測(cè)量記錄)，由助手協(xié)助患者放松頸部，將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式阻止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。2組患者送管至測(cè)量長(zhǎng)度后，擺正頭部位置，用B超探頭橫向、縱向檢查導(dǎo)管是否在頸靜脈內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)，即可在頸內(nèi)靜脈看見(jiàn)導(dǎo)管顯影的亮點(diǎn)[7]，縱向觀察頸內(nèi)靜脈有等號(hào)樣強(qiáng)回聲線(xiàn)[8]。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈時(shí)，應(yīng)撤出導(dǎo)管，重復(fù)以上操作，直至送到預(yù)定長(zhǎng)度，B超檢查頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)管影，撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管并連接延長(zhǎng)管，局部無(wú)菌透明敷料覆蓋。X攝片最后確定導(dǎo)管尖端位置，位于第三前肋間水平，即上腔靜脈的下 1/3 處為置管成功。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者置管過(guò)程中經(jīng) B 超檢查導(dǎo)管是否在頸內(nèi)靜脈，置管后行 X 線(xiàn)檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。第一次送管后導(dǎo)管經(jīng)B超初步檢查位于頸內(nèi)靜脈，為誤入頸內(nèi)靜脈。最后行X線(xiàn)檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于第三前肋間水平，即上腔靜脈的下1/3處為置管成功。在腋靜脈、鎖骨下靜脈、奇靜脈等部位為其他異位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

置管結(jié)果顯示，觀察組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生9(4.76%)例，低于對(duì)照組的20(10.53%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，2組患者最后經(jīng)X 線(xiàn)檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端仍有其他異位4例，其中對(duì)照組3例：同側(cè)鎖骨下靜脈1例，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例，同側(cè)頭臂靜脈1例。觀察組1例異位，在同側(cè)頭臂靜脈。

3 討論

鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行于腋動(dòng)脈的前下方(斜角肌間隙前方)，并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無(wú)名靜脈)，匯合處稱(chēng)為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°[9]，這樣的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管易誤入頸內(nèi)靜脈。為減少和避免這樣的情況發(fā)生，傳統(tǒng)方法為在送管過(guò)程中讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩膀的方式來(lái)減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角[10]，以阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)時(shí)，只是頭顱以頸椎為縱軸旋轉(zhuǎn)，下頜貼近肩膀改變的是下頜骨與頸椎的角度，不能有效的減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角。有報(bào)道用指壓法[11]、掌壓法[12]、B超探頭壓迫法[13]等借助外力壓閉頸內(nèi)靜脈，可以減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會(huì)，但需要操作者掌握局部的解剖位置、按壓的力度、患者是否有不適的感覺(jué)。本研究采用改良的體位放置法：讓患者放松頸部，由助手協(xié)助患者將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式，可以有效減小頸椎與同側(cè)鎖骨的夾角，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈與這兩者伴行，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈的夾角隨之減小。這一體位可以減少送管過(guò)程中導(dǎo)管誤入頸靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，提高一次置管成功率。且體位的擺放簡(jiǎn)單易行，患者沒(méi)有不舒適的感覺(jué)，不借助任何器械，不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者容易接受。

PICC導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈后需調(diào)整位置時(shí)，須將導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈撤出。若撤出過(guò)短，可因?qū)Ч芗舛巳栽陬i內(nèi)靜脈內(nèi)而導(dǎo)致復(fù)位失??；若撤出過(guò)長(zhǎng)，一方面可增加來(lái)回送管引起血管內(nèi)膜反應(yīng)，另一方面可增加導(dǎo)管進(jìn)入沿途側(cè)支靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。頸內(nèi)靜脈在近胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈一起匯入頭臂靜脈(部分頸內(nèi)靜脈在近胸鎖關(guān)節(jié)處直接匯入鎖骨下靜脈)，因此本研究中采用增加測(cè)量穿刺點(diǎn)到同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離，以便復(fù)位時(shí)撤出導(dǎo)管有一個(gè)明確的點(diǎn)，來(lái)減少不良反應(yīng)，增加復(fù)位成功的機(jī)會(huì)。

本研究中，2組患者最后經(jīng)X 線(xiàn)檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端仍有其他異位的共有4例，其中對(duì)照組3例：同側(cè)鎖骨下靜脈1例，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例，同側(cè)頭臂靜脈1例。觀察組1例異位在同側(cè)頭臂靜脈。導(dǎo)管異位除與患者的體位有關(guān)外，也可能與部分患者存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異、鎖骨下靜脈狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈等客觀因素有關(guān)[14]。

綜上所述，在PICC置管過(guò)程中，導(dǎo)管送到鎖骨下靜脈時(shí)，讓患者采取將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式改良的偏頭方法可以有效的減小頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角，降低PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高一次性置管成功率。