中醫(yī)學專業(yè)方劑學實踐教學體系的建構※

林海燕　于佳寧

（1　濱州醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院，山東　煙臺　264003；2　濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院兩腺外科，山東　煙臺　264100）

方劑學是研究和闡明中醫(yī)制方原理、方劑配伍規(guī)律及其臨床運用的一門學科[1]，是中醫(yī)學專業(yè)非常重要的一門必修課，是中醫(yī)學四大專業(yè)基礎課中與臨床最接近的一門課程，也是一門實踐性非常強的課程，其教學質(zhì)量直接影響到高素質(zhì)應用型中醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

通過方劑學的學習，學生除掌握方劑的基本理論和200首左右方劑外，還要具備初步的使用處方治療疾病的能力，并正確指導患者合理用藥。這種運用方劑解決臨床問題的能力，得益于臨床辨證思維的建立，依靠實踐教學來完成。

1　研究現(xiàn)狀

目前，中醫(yī)學專業(yè)的方劑學教學普遍存在著重視理論教學，而忽視實踐教學的情況，學生整體動手能力不強，科研能力比較差[2]。方劑學的教學仍主要以任課教師按部就班地介紹各章節(jié)方劑的出處、組成、功效、主治病證、方義分析及配伍特點、加減變化等，實踐教學在方劑學總學時中所占比例很小。即使開展方劑學實踐教學較早的廣州中醫(yī)藥大學、湖北中醫(yī)藥大學等，實踐教學所占比例也比較少，而且大多數(shù)是驗證性實驗，缺乏綜合設計性實驗，沒有很好地發(fā)揮實踐教學的優(yōu)勢。臨床實踐方面，由于方劑學一般在第四學期開設，而到醫(yī)院見習、實習一般安排在第七~十學期，故理論教學與實踐教學脫節(jié)情況比較明顯，很多學生到臨床后方劑遺忘率很高，更談不上靈活運用方劑。

2　方劑學實踐教學體系的建構

基于方劑學實踐教學中存在的問題，借助于西醫(yī)院校實踐教學相對比較強的優(yōu)勢，在13年的方劑學教學實踐過程中，我們依托學?，F(xiàn)有的實踐教學平臺，不斷摸索、補充、完善方劑學實踐教學環(huán)節(jié)，已基本構建了集課堂、實驗室和臨床一線三位一體的綜合實踐教學體系。

2.1課堂上進行遣藥組方實踐 方劑學學習的重點是組成、功效、主治病證及加減變化等。受實驗室必須小班授課，教學成本較高等因素影響，我們先在課堂上積極開展方劑學的實訓活動，以鍛煉學生靈活選藥、組方、用方的能力。目前，主要從以下6個方面開展課堂上的實踐教學。一是給學生提供幾味中藥，讓學生從中選取一些中藥組成所學的方劑。比如講完解表劑之后，可為學生提供麻黃、桂枝、羌活、獨活、細辛、白芷、荊芥、防風、蘇葉、生姜、干姜、柴胡、半夏、白前、紫菀、杏仁、五味子、川芎、白術、蒼術、黃芩、生地黃、白芍、大棗、甘草等25味中藥，要求學生組成4首辛溫解表方劑。這種實訓是需要建立在學生對本章方劑熟悉掌握的基礎之上，通過實訓，能激發(fā)學生的競爭意識，在實訓中提高學習的自覺性。二是給學生提供幾味中藥，讓學生對已有方劑進行加減變化，使之成為所列舉的方劑。比如，講完瀉下劑之后，可為學生提供生地黃、芍藥、蜂蜜、杏仁、火麻仁、玄參、麥冬、甘草、人參、當歸、干姜、附子、桔梗、生姜、大棗、牡丹皮、冬瓜仁等17味中藥，要求學生對大承氣湯進行加減變化，使之成為小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸、大黃牡丹湯、溫脾湯、黃龍湯、增液承氣湯等7首方劑。這種實訓除考核學生方劑組成的掌握情況，還通過實訓，使學生明白中藥是有限的，方劑是無限的，并在實訓中加強對功效相似方劑的比較，學會辨證選藥。三是給學生列舉病證，讓學生說出治療相應病證的代表方劑。比如講完瀉下劑，給學生列舉陽明腑實證、熱結旁流證、脾約證、寒積便秘證、腎陽虛便秘證、陽明腑實兼氣血兩虛證，要求學生說出代表方劑。這種實訓目的是使學生明白辨證論治的重要性，在辨證準確的基礎上，如何確立治法，選擇合適的方劑。四是列舉相似方劑，要求學生分析相似方之間的組成、功效及主治病證的異同，比如銀翹散與桑菊飲、理中丸與四君子湯、四逆湯、四逆散與當歸四逆湯等等。這種實訓的目的是在比較之中明白相似方由于藥物的調(diào)整，產(chǎn)生的功效也會有所差異，使學生明白臨床遣藥組方的重要性。五是列舉藥對，要求學生說出中藥配伍后所產(chǎn)生的作用及代表方劑。比如，人參與干姜、石膏與知母、青蒿與鱉甲、干姜與附片、犀角與生地黃、吳茱萸與生姜等等。這種實訓是中藥和方劑實踐的對接，使學生明白，方劑本是由中藥組成，重要的藥對改變會改變方劑的整體功效，所治療的病證自然也會隨之而發(fā)生改變。六是列舉典型案例，讓學生分析辨證、確立治法、選擇合適的方劑。比如40歲男性患者，患病3年，反復發(fā)作。近日來，脘腹時時冷痛，喜溫喜按，心中動悸，面色無華，時有手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白，脈弦細。這種實訓是跟臨床最接近的，也是學生最感興趣的，大家在分析病例的過程中自然會查漏補缺，及時進行復習，提高學習效率。

通過以上實踐環(huán)節(jié)鍛煉了學生靈活遣藥組方的能力，為在臨床上靈活運用方劑奠定了一定的基礎。

2.2實驗室里驗證方劑的功效 借助學院中醫(yī)學實訓平臺，我們積極開展方劑的藥理實驗。比如，講完麻黃湯后，可通過麻黃配桂枝對小白鼠足跖汗液分泌的影響實驗，使學生通過觀察比較麻黃組、桂枝組、麻黃加桂枝組小鼠足跖汗液分泌的情況，得出麻黃配桂枝可產(chǎn)生協(xié)同作用，明顯增強麻黃的發(fā)汗之功。從實驗的準備，比如中藥的稱量、煎煮等，到實驗課上任課教師的講解、示范，到學生動手操作、記錄實驗結果、對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，整個過程鍛煉了學生的動手能力，使學生開始接觸科研，慢慢培養(yǎng)科研思維。很多學生考取研究生后特別感激本科階段的實驗課，為他們在研究生階段課題的順利開展打下了堅實的基礎。

對于科研能力較強的學生可鼓勵申報大學生科技創(chuàng)新項目或大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目。他們在指導教師的帶領下，查閱文獻資料，撰寫研究進展、研究目標、研究內(nèi)容、研究方案、技術路線、可行性分析等，在撰寫申報書的過程中，學生對科研有了更深刻的認識。若課題得以立項，在指導老師的指導下開展相關研究，從購買動物，到購買藥品、試劑及病理標本的制作、指標的檢測等等，完整進行科研記錄。最后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，得出結果，形成結論，完成結題報告。一部分同學撰寫科研論文，公開發(fā)表在專業(yè)期刊上。這些實踐活動都為研究生階段從事科學研究打下了良好的基礎。每年大約有10個項目獲批，每個項目5人左右組成課題組，參與人數(shù)高達50人以上，極大地提高了學生的科研能力。

2.3臨床一線見證方劑的療效 方劑學的實踐最終是為臨床服務的，這也契合中醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)目標。在方劑學教學過程中，可將學生中的典型案例或者接診患者中的典型案例，在征得患者同意的前提下，將患者引入課堂之中，使學生通過觀摩任課教師的診療過程，加深對中醫(yī)理法方藥的認識。這種實踐教學效果好，學生認可度高，但是病種單一，對時間要求比較高，無法大規(guī)模開展，故臨床實踐活動大多安排在課后。

臨床實踐受場所限制，不宜學生規(guī)模太大?？紤]到我們中醫(yī)學專業(yè)每年招收人數(shù)在200人左右，規(guī)模不是很大，為盡量給學生創(chuàng)造臨床見習的機會，我們實行導師制。學生可選擇喜歡的教師，利用業(yè)余時間跟隨教師在校內(nèi)國醫(yī)堂門診見習，去醫(yī)院中醫(yī)門診見習，去診所見習，切實提高學生的臨床辨證思維能力。有的學生堅持每周末跟指導教師坐診1天，在長期的臨床實踐過程中，深得指導教師真?zhèn)?，臨床實踐能力得到很大的提升，在學生中脫穎而出，經(jīng)常為本專業(yè)甚至其他專業(yè)的學生進行簡單的診療活動。甚至假期回到家鄉(xiāng)，仍堅持到當?shù)刂嗅t(yī)院跟隨名中醫(yī)坐診。這樣不但臨床能力得以提升，而且通過療效看到中醫(yī)的博大精深，更能激發(fā)學生的學習熱情。

利用暑期社會實踐或義診的機會，帶領學生下基層進行診療活動。在為期一周左右的社會實踐活動或義診過程中，學生的動手能力也得到明顯的增強。

組織學生利用周末或假期時間進行市場調(diào)研活動[3]。比如，六味地黃丸、逍遙丸、藿香正氣水、小柴胡顆粒等中成藥的功效及主治病證、生產(chǎn)廠家、價格、劑型等方面的現(xiàn)狀，比對湯劑與丸劑的優(yōu)缺點，在調(diào)研過程中體會名方的魅力，加深對名方的認識。

對于學有余力的學生，鼓勵閱讀《蒲輔周醫(yī)案集》《劉渡舟醫(yī)案集》 《鄧鐵濤醫(yī)集》等，促進方劑學理論與實踐的有機融合；鼓勵學生到圖書館看《中醫(yī)雜志》《遼寧中醫(yī)藥》 《新中醫(yī)》等雜志中的臨床報道，了解古方的現(xiàn)代應用情況，激發(fā)學生從事臨床的熱情；鼓勵學生閱讀《中國實驗方劑學雜志》 《中成藥》 《中國藥房》等雜志中的實驗研究，了解方劑新藥研發(fā)的前沿信息，激發(fā)學生從事科研的熱情。

總之，通過以上3個方面搭建的方劑學實踐教學體系，極大地提高了學生學習方劑的興趣，變被動學習為主動學習，臨床思維能力和科研意識大幅提高，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的應用型中醫(yī)學人才。